福清融侨奋安铝业股份有限公司 “7·9”一般铝液遇水爆炸事故调查报告
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福清融侨奋安铝业股份有限公司 “7·9”一般铝液遇水爆炸事故调查报告 福清市人民政府事故调查组 2024 年 10 月 28 日 目 录 一、事故有关情况 ................................................................................................................. 2 （一）事故发生单位概况 ............................................. 2 （二）事故发生单位安全管理情况 ..................................... 3 （四）事故发生经过 ................................................. 6 （五）事故发生现场情况 ............................................. 7 （六）人员伤亡和直接经济损失情况 ................................... 8 二、事故应急处置情况 ......................................................................................................... 9 （一）事故信息接报及响应情况 ....................................... 9 （二）事故现场应急处置情况 ......................................... 9 （三）医疗救治和善后处置情况 ...................................... 10 （四）事故应急处置评估 ............................................ 11 三、事故原因分析 ............................................................................................................... 11 （一）直接原因分析 ................................................ 11 （二）其他可能因素排除 ............................................ 12 四、有关责任单位存在的主要问题 ................................................................................... 13 （一）事故发生单位存在的主要问题 .................................. 13 （二）属地开发区管委会存在的主要问题 .............................. 14 （三）行业部门存在的主要问题 ...................................... 14 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 ................................................................... 15 （一）不予追究人员 ................................................ 15 （二）事故相关责任人员的行政处罚建议 .............................. 15 （三）对事故责任单位的行政处罚建议 ................................ 16 （四）建议移交司法机关处理的人员 .................................. 17 （五）建议由公司按规定处理的人员 .................................. 18 （六）给予其他处理的相关单位和人员 ................................ 18 六、事故整改和防范措施 ................................................................................................... 19 — 1 — 福清融侨奋安铝业股份有限公司 “7·9”一般铝液遇水爆炸事故调查报告 2024 年 7 月 9 日 17 时许，位于福清融侨经济技术开发区的 奋安铝业股份有限公司熔铸车间 2#铸造深井在进行铝棒铸造作 业过程中，发生一起铝液遇水爆炸事故，造成 2 人死亡，1 人重 伤，直接经济损失 799.53 万元。 事故发生后，福州市、福清市市委市政府对此均予以高度重 视，省委常委、福州市委书记郭宁宁作出重要批示，要求全力救 治伤者，认真调查事故原因，做好善后工作，举一反三，切实加 强安全隐患排查整治，特别要做好高温天气生产安全、防火防爆 防暑工作，坚决防范安全事故。福州市委常委、福清市委书记叶 仁佑随后作出批示， 要求认真落实福州市委主要领导的批示要求， 迅速查清原因，妥善处理善后，并举一反三，开展全市安全隐患 拉网式检查，坚决防范重大安全事故发生。接报后，福清市市长 吴永忠带领市应急局、消防救援大队、工信局等主要负责同志第 一时间赶赴事故现场，组织开展救援。7 月 10 日，应急管理部工 贸执法局、省应急管理厅相关领导携专家到现场指导事故调查和 处置工作。福州市政府安办对该起事故查处实行挂牌督办。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》（国务院第 493 号令）等有关法律法规规定，福 — 2 — 清市人民政府授权市应急局牵头，组织市政府效能办、公安局、 总工会、工信局、市监局、消防救援大队、福清融侨经济技术开 发区管委会（以下简称“融侨管委会”）及阳下街道办事处等有 关部门、单位，并邀请市纪委监委，成立福清融侨奋安铝业股份 有限公司“7·9”一般铝液遇水爆炸事故调查组（以下简称事故 调查组），聘请 2 名技术专家组成专家组参与事故调查。 事故调查组按照“四不放过”“科学严谨、依法依规、实事 求是、 注重实效” 的原则， 通过现场勘查、 调查取证、人员询问、 调阅资料、综合分析和专家技术鉴定等，查明了事故发生的经过 和原因，以及事故应急救援、人员伤亡和直接经济损失情况，认 定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和责任人员的处理 建议、事故整改和防范措施建议。 经调查认定，福清融侨奋安铝业股份有限公司“7·9”一般 铝液遇水爆炸事故是一起因作业人员安全意识淡薄、违章操作、 企业安全生产主体责任落实不到位等造成的一般生产安全责任事 故。 一、事故有关情况 （一）事故发生单位概况 奋安铝业股份有限公司（以下简称“奋安铝业”），成立时 间：1997 年 1 月，法定代表人及实际控制人：黄某，统一社会信 用代码：91350181260170698U，地址：福清市阳下街道洪宽工业 村，是一家专业研发、生产、直销铝合金型材、系统门窗、太阳 — 3 — 能光伏支架、汽车铝精工制品的大型综合性民营企业，共拥有 3 个生产基地：南方（福建福清）生产基地、北方（河南焦作）生 产基地、西部（四川资阳）生产基地（筹建中）。该公司设计年 产能 6 万吨，2024 年 1 月至 7 月实际产能 2.51 万吨。现有职工约 1500 人，其中福清厂区生产相关从业人员约 1240 人。该公司设 有营销中心、财务中心、人资行政中心、生产中心、信息中心、 技术研发中心、供应链中心等部门，生产中心有熔铸车间、挤压 车间、 中转仓车间、 氧化车间、 喷涂车间、 精加工车间、 成品仓、 安全办等，其中安全管理机构为安全办。 （二）事故发生单位安全管理情况 1.事故车间基本情况 熔铸车间共计 4 台熔炼炉（熔保一体炉）、3 口铸造深井， 其中 1#、2#炉对应 1#井，2#、3#炉对应 2#井，3#、4#炉对应 3# 井。 车间于2012 年 3 月完成全部建设工作， 建筑面积 5029.8 平 方米，建设了 4 台 25 吨固定式熔炼炉(1#、2#、3#、4#），配有 3 套 30 吨钢丝绳吊篮式铸造机(1#、2#和 3#深井）；1 台 50 吨均 质炉(均匀化热处理炉），1 套除尘设备，1 套铝棒锯切机，2 套 冷灰机。 车间建有3000 立方容量的低位冷却水池， 应急水池1000 立方容量，地面高度 4 米。 事发的熔铸车间有工人 23 人，其中包含一名车间主任，22 名工人，实行 24 小时 2 班倒作业，每日于早上 6 时 20 分、晚上 6 时 20 分交接班。 — 4 — 熔铸车间主要生产铝合金圆铸锭，主要生产流程为：熔炼-- 铸造--均质--锯切。 本次事故发生在铸造工序， 铸造工序主要任务 是完成圆铸锭的凝固成型。 其主要工艺流程为： 引流--过滤--充液 --铸造--收尾--吊棒。即铝液从熔炼炉炉眼经流槽通过过滤箱进入 分流盘，充液后开始铸造，铝熔体通过分流盘上的导流管进入结 晶器，结晶器内部为空心，冷却水自结晶器下沿流出，铝熔体受 激冷后凝固，通过钢丝绳卷扬机控制底座以一定速度下行，实现 铝合金圆铸锭的生产。(图 1) （图 1 熔铸生产工艺流程图） 2.安全管理机构设置情况 奋安铝业成立有安全生产领导小组，组长由董事长 黄某担 任，副组长由副总裁梁某荣及康某军担任，小组成员由安全办、 各车间及部门负责人担任。奋安铝业董事长黄某全面负责公司生 产经营，公司设有生产部，负责人为生产总监尹某，生产部下设 安全办， 具体承担公司日常安全管理工作， 任命林某贤、刘某宽、 — 5 — 陈某、易某平、王某兴等 5 人为专职安全员，其中安全办主管为 林某贤，另外任命李某福等各车间、部门负责人为兼职安全员。 3. 安全管理制度建立情况 该公司制订有《安全生产目标管理制度》、《安全生产责任 制》、《安全生产教育培训管理制度》、《安全生产费用投入及 使用制度》等制度及《熔铸工艺操作规程》等各岗位安全操作规 程。 4.应急救援预案及演练情况 该公司编制了《奋安铝业铝业股份有限公司生产安全事故应 急预案》 ，于 2024 年 2 月份组织熔铸车间开展了一次熔铸车间熔 铸炉漏铝事故现场处置应急演练，于2024 年6 月组织公司各部门、 车间负责人、主管和职工代表，开展生产安全事故应急演练、疏 散逃生演练和应急救护专项培训。 5.员工安全教育培训情况 该公司对入职员工均开展岗前（三级）教育培训并记录，制 定了年度教育培训计划，并基本按照计划实施。事故死亡人员张 某贵、潘某贵及伤者郭某忠均在入职时参加公司岗前（三级）教 育培训并进行书面考试，成绩为合格，但试卷内容未提及铸造岗 位安全操作技能， 对岗位安全操作规程的培训及考核落实不到位。 6.隐患排查及熔铸车间作业现场管理情况 隐患排查方面，该公司制定了《事故隐患排查治理制度》及 《隐患排查工作方案》，按照方案规定， 该公司需采用综合检查、 — 6 — 专业检查、季节性检查、节假日检查、日常检查等方式开展隐患 排查。 经查2024 年 1 月份至事故发生时， 奋安铝业由安全办组织 开展各类隐患检查 23 次，6 月份邀请了行业专家开展重大事故隐 患专项检查， 涉及检查项目共计27 项， 未发现重大事故隐患。熔 铸车间现场管理方面，车间现场安全管理工作由车间主任及各班 带班长负责，车间生产班组需在每炉铸造前，开展生产作业前检 查，并形成记录表。 （四）事故发生经过 7 月 9 日下午 16 时许，奋安铝业熔铸车间 2#深井开始进行 铝棒铸造（棒径：Φ227mm， 铸造长度：约 6500mm，型号：6063G 合金圆铸棒）。事发时，铸造作业原计划由铸造工张某贵、潘某 贵、郭某忠 3 人负责，其中张某贵是主机手，主要负责控制铸造 速度，潘某贵负责引水，郭某忠是副机手，负责打渣、换模盘。 期间郭某忠被班长钟某学指派去车间其他区域进行卸棒作业，未 参与铸造作业，钟某学在铸造区域监督作业至 16 时 10 分，取样 后离开铸造区域，前往化验；16 时至 17 时，张某贵多次离开 2# 铸造作业区域；17 时 02 分，郭某忠返回铸造作业区域，并走到 离 2#深井约 10 米处面向 2#井坐着；17 时 08 分，张某贵走到郭 某忠处喝水休息；17 时 09 分 至 17 时 11 分 期间，潘某贵三次 调节铝液流量；17 时 11 分，张某贵返回 2#铸造井；17 时 12 分， 熔铸车间 2#铸造井结晶器多根铸棒出现漏铝， 三名铸造工均未发 现；17 时 13 分，大量铝液泄露在冷却池，与深井内冷却水发生 — 7 — 物理和化学混合反应，最终发生剧烈爆炸。 （五）事故发生现场情况 1.厂区总体受损情况：事故现场位于福清融侨经济技术开发 区奋安铝业股份有限公司熔铸车间，爆炸造成了熔铸车间厂房建 筑结构（包括房顶、墙体等）以及车间的深井铸造设备、电缆线 路、行车、工业管道等大面积设备设施严重损坏，周边制模三车 间、挤压一车间建筑物不同程度受损（图 2）。熔铸车间内遍地 是爆炸后遗留的厂房瓦片和设备部件，4 台熔铸炉受冲击后，造 成炉内耐火砖和高温水泥的松动严重。炉组周边除尘系统管道、 吸烟罩损坏严重。三套铸井全部震裂开，设备完全损坏。其中爆 炸点 2#铸井形成一个大水坑，抽水后可见坑内有多根直立的铝 棒。 图 2 — 8 — 2. 2#深井对应钢丝绳卷扬系统情况：减速箱外壳局部破损， 经拆解内部齿轮、传动轴完好，啮合完好。电机及各转动机构、 刹车系统未见有损坏等异常情况。经排查，2#深井托盘牵引 4 根 钢丝绳均已断裂，材质为镀锌钢丝绳（6*37M），规格 19.5mm， 捻法为右交互，经查，2#深井钢丝绳最后一次更换时间为 2024 年 3 月 9 日，原计划于 8 月 9 日定期更换，事发时处于正常使用 寿命期限内。事故调查组委托福建省产品质量检验研究院对 2#深 井钢丝绳破断拉力进行鉴定，经鉴定，该钢丝绳钢丝破断拉力总 和为 387kN，符合质量证明书明示的大于等于369kN 的要求。 3. 事故发生前未发现异常断电、 断水情况。对冷却水管路和 过滤芯网进行排查后，未发现堵塞情况。周边冷灰机、均质炉等 其他设备，均存在不同程度损坏。 4.爆炸后遗留铝棒情况：共找到事故所属铸次全部32 根铸棒。 经对铸棒长度进行测量，发现有多根铸棒上端部形状存在明显差 异，外径偏大，经测量对比发现：有7 根明显直径偏大（比计划 尺寸 227 超过 13mm， 超过5%），且集中在长度较短的铸棒。 其 余 25 根铸棒上端部直径及外观较为均匀。 （六）人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成 2 人死亡，1 人重伤，熔铸车间因爆炸损毁，根据 《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》 （GB/T6721）核定，事 故造成的直接经济损失约为人民币799.53 万元。 以下为事故伤亡 人员情况： — 9 — 1.张某贵，铸造工，男，汉族，1972 年生，户籍住址：云南 省红河哈尼族彝族自治州，当场死亡。 2.潘某贵，铸造工，男，汉族，1977 年生，户籍住址：云南 省昆明市，当场死亡。 3.郭某忠，铸造工，男，汉族，1987 年生，户籍住址：云南 省文山壮族苗族自治州，在事故中受伤。 二、事故应急处置情况 （一）事故信息接报及响应情况 事故发生后，奋安铝业生产总监尹某、设备部经理刘某宽、 安全办主任林某贤等人立即赶到事故现场，人资经理施某秋立即 拨打 119 和 120 请求救援，林某贤向公司主要负责人黄某电话报 告事故情况；奋安铝业分别于 17 时 19 分、17 时 28 分，向融侨 管委会和市应急局报告事故基本情况；17 时 30 分许，市应急局、 消防救援大队、公安局、融侨管委会等部门接报后陆续到达现场 开展人员搜救、伤员救治和指导善后处理。福清市应急局对事故 情况进行初步核实后于当日 19 时许向福州市应急局书面报告事 故基本情况。 （二）事故现场应急处置情况 事故发生后，奋安铝业尹某、刘某宽立即启动应急措施，第 一时间切断厂区水、电、气总闸，随后分为救援组和疏散组，一 边疏散相关人员，一边开展自救搜索被困人员。福清市政府第一 时间启动应急救援预案，成立救援指挥部，市长吴永忠率领市应 — 10 — 急局、消防救援大队、公安局派出所等部门主要负责同志第一时 间赶赴现场，组织开展人员搜救、伤员救治和指导善后处理。 市消防救援大队出动 7 辆消防车、37 名消防救援人员， 阳下 派出所出动警力 18 人，120 指挥中心派出 3 辆救护车， 第一时间 赶往现场。现场救援人员按照“救人第一、科学施救”的原则， 迅速开展施救。在与事发单位确认爆炸装置的类型、生产工艺、 危化品种类以及有无再次爆炸可能性等情况后，配合使用可燃气 体探测仪、红外热成像仪等器材，救援人员于17 时 44 分，营救 出第一名被困人员 （郭某忠）， 随后分别于18 时 08 分、18 时 13 分发现张某贵和潘某贵， 发现时已无生命体征。17 时 39 分，120 救护车到达现场，郭某忠因多发性外伤，经初步包扎止血，密切 监护送往福清市医院抢救，因张某贵和潘某贵当场死亡，由救护 车将二人遗体送往殡仪馆。搜救工作持续至当晚 19 时 30 分，经 现场清理，确定无其他人员被困后，中止搜救，转入善后工作。 （三）医疗救治和善后处置情况 受伤人员郭某忠第一时间被送至福清市医院进行救治，医院 启动了突发事件应急预案，开通抢救绿色通道，组织相关科室医 护人员全力开展抢救，目前已无生命危险，因其腿部骨折伤及皮 肤灼伤，现已转入普通病房继续治疗。 7 月 10 日，融侨管委会及阳下街道、 阳下司法所迅速联合组 成了 3 个善后工作组，一对一开展对死者家属的安抚和善后处理 工作。至 7 月 12 日、7 月 13 日，在善后工作组的指导下，奋安 — 11 — 铝业先后与 2 名死者家属分别签订赔偿协议，2 名死者遗体已火 化，善后工作进展顺利，当地社会秩序稳定。 （四）事故应急处置评估 福清市委市政府坚持“人民至上、生命至上”，第一时间启动 应急预案，迅速组织应急、消防、公安、卫健等部门力量开展科 学救援、安全施救，现场救援处置措施得当，信息发布及时，善 后工作有序，在事故应急处置中无次生灾害、无衍生事故，无出 现上访等群体性事件，符合相关法律法规及事故处理工作规范的 要求。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 事故现场因剧烈爆炸严重受损，事故调查组经多方调查、研 究、取证，针对事故发生直接原因作出以下分析： 1.经现场勘察和测量所有铸锭 （共32 根） 长度计算出本次铸 造平均速度为 93mm/min。根据奋安铝业《熔铸工艺操作规程补 充文件(文件编号：FOEN-GYJS-1-009-1）》规定：“当铸锭直径 为 227mm 时，铸造速度应为 70-90mm/min，气温高时铸造速度 取下限为宜”， （当天当天气温为35~26 ℃）因此判断，铸造工 张某贵违反熔铸工艺操作规程，擅自加快铸造速度，超速生产， 造成铝液冷却不及时，进而导致漏铝。 2.铸造工潘某贵分别于事故发生前 17：09：56、17：10：15、 17：10：36 先后三次通过流槽闸板调整铝液流速。观察铸棒发现， — 12 — 有多根铸棒上端形状存在明显差异， 外径偏大， 经测量对比发现： 有 7 根明显直径偏大（比计划尺寸227 超过 13mm，超过 5%）。 因此判断，该铸造工操作不当，造成液面波动，铝液冷却强度不 均匀从而导致结晶器中铝液尚未完成结晶就被拉出，形成漏铝。 3. 从监控视频观察， 在事故发生前 2 分钟张某贵在冷端进行 观察，未对热端进行观察；同时依据铝棒长短差距计算，32 根铸 锭长度中，最长 6570MM， 最短6480MM,长度相差 90MM， 因此 推算漏铝时间约有 1min，且漏铝阶段铸造工张某贵、潘某贵监控 不到位，未及时发现漏铝并采取相应措施。 综上所述，事故调查组经过深入调查、专家分析研判，认定 事故的直接原因是：铸造工张某贵违反熔铸工艺操作规程，擅自 加快铸造速度，造成铝液冷却不及时；另一方面，铸造工潘某贵 分别于事故发生前先后三次通过流槽闸板调整铝液流速，造成液 面波动，铝液冷却强度不均匀从而导致结晶器中铝液尚未完成结 晶就被拉出，上述原因叠加造成铝液泄漏；同时张某贵、潘某贵 对铸造作业监控不到位，未及时发现漏铝情况并采取相应措施， 最终导致大量铝液泄漏至 2#深井内，高温铝液瞬间与 2#深井内冷 却水发生物理与化学的混合反应造成爆炸，造成熔铸车间 2 名作 业人员死亡，1 名人员重伤。 （二）其他可能因素排除 通过事故现场勘查、人员询问、专家研究推断，排除突发灾 害、身体疾病、天然气爆炸、异常断电、冷却水堵塞以及钢丝绳 — 13 — 断裂导致的事故发生。 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）事故发生单位存在的主要问题 1.未健全企业安全生产管理体系。奋安铝业设置了安全办作 为安全生产管理机构，但主要负责人及安全管理人员均未按规定 取得冶金行业安全生产管理能力考核合格证明；在管理层发生较 大人员变动的情况下，未及时补充落实全员安全生产责任制，明 确新员工安全生产职责。 2.企业员工安全教育培训不到位。奋安铝业虽然制定并实施 了对从业人员的安全生产培训计划，但培训针对性不强，流于形 式，安全生产法律法规及岗位安全操作规程教育培训不够深入， 对于铸造工岗位安全操作规程、操作技能等安全培训，仅安排班 组长凭个人经验进行口头培训和考核，未按照企业制定的操作规 程进行培训，导致作业人员对安全生产规章制度和安全操作规程 不熟悉，未能掌握本岗位安全操作技能，导致涉事员工安全意识 淡薄 ，未能熟悉掌握基本的熔铸工艺操作规范， 在作业过程中擅 自加快铸造速度，最终导致事故发生。 3.车间现场安全管理不到位。企业及车间管理人员对熔铸车 间安全管理不到位，铸造区域过道两端分别设置了一道移动护栏 和一道闸门，用于在铸造作业期间管控无关人员，但在事发前的 作业期间，两道围挡设施均未关闭，出现多名作业无关人员进出 铸造作业管控区域；事发当天熔铸车间生产作业过程中，铸造工 — 14 — 随意脱岗，车间管理人员均未予以制止，并且安排其中一名铸造 工脱岗进行其他作业，导致漏铝险情未被及时发现并排除，最终 造成事故发生。 （二）属地开发区管委会存在的主要问题 融侨管委会作为属地开发区管委会，依法承担对管理区域内 生产经营单位安全生产状况进行监督检查的职能。在 2023 年至 今，对辖区企业开展了排查、检查工作，但对辖区存在较大危险 性的企业摸底工作落实不到位，未及时排查发现奋安铝业存在铝 加工（深井铸造）工艺，未及时将其列入重大事故隐患排查工作 重点企业。对奋安铝业的检查未建立安全检查、排查台账。 （三）行业部门存在的主要问题 1. 福清市应急局，按照部门“三定”要求，负责工贸行业 安全生产监督管理工作。在 2023-2024 年上半年，共计对奋安铝 业开展两次安全检查，并及时开展复查，发现的隐患问题均已完 成整改。 但在2022 年工贸行业安全生产专项整治 “百日清零行动” 工作中，对铝加工（深井铸造）企业摸底不细致、不彻底，未及 时排查发现奋安铝业存在铝加工 （深井铸造）工艺，直至 2023 年才列入我市铝加工（深井铸造）企业监管名录中。 2. 福清市工业和信息化局 ，按照“管行业必须管安全”的 要求，对工业行业负有安全生产管理职责。对《福清市重大事故 隐患专项排查整治 2023 年行动总体方案》相关工作要求落实不到 位，未针对工业企业重大事故隐患开展检查排查工作。 — 15 — 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）不予追究人员 1.张某贵，奋安铝业熔铸车间铸造工。违反奋安铝业熔铸工 艺操作规程，擅自加快铸造速度，导致熔铸作业超速生产，同时 在作业过程中频繁离岗，对铸造作业监控不到位，对事故的发生 负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，故不予追究其责任。 2.潘某贵，奋安铝业熔铸车间铸造工。在事发前先后三次通 过流槽闸板调整铝液流速，造成液面波动，冷却强度不均匀从而 导致结晶器中铝液尚未完成结晶就被拉出，形成漏铝，同时在作 业过程中，对铸造作业监控不到位，未能及时发现漏铝情况，对 事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，故不予追究其 责任。 （二）事故相关责任人员的行政处罚建议 1.黄某，男，群众，奋安铝业董事长、法定代表人，主持公 司全面工作， 未按规定持有冶金行业安全管理能力考核合格证明， 履行安全生产职责不到位，对安全生产工作不够重视，公司全员 安全生产责任制落实不到位；未有效实施本公司安全生产教育和 培训；对车间安全管理不到位，未按规定带队开展重大事故隐患 排查整治工作。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 第（一） （三） （五）项①等规定，对本起事故的发生负有主要领 ① 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）（三）（五）项：（一）建立健全并落实 本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（三）组织制定并实施本单位安全生产教 育和培训计划； （五） 组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制， 督促、 — 16 — 导责任。建议由福清市应急局按《中华人民共和国安全生产法》 第九十五条第一项 ②规定予以上一年年收入百分之四十的行政处 罚。 2.尹某， 男， 中共党员，奋安铝业生产总监，分管公司生产、 安全工作。未落实员工安全生产教育培训工作，未能确保工人熟 悉安全生产规章制度和安全操作规程， 掌握本岗位安全操作技能， 导致涉事员工安全意识淡薄，对岗位安全风险认识不足，违章操 作；组织公司安全检查工作不到位，未能及时发现和制止作业人 员违反操作规程作业。违反《中华人民共和国安全生产法》第二 十五条第 （二） （六） 项③等规定， 对本起事故的发生负有重要领 导责任。建议由福清市应急局按《中华人民共和国安全生产法》 第九十六条④规定予以上一年年收入百分之二十至百分之五十的 行政处罚。 （三）对事故责任单位的行政处罚建议 奋安铝业股份有限公司，安全生产主体责任落实不到位。安 全生产教育和培训不到位，未按规定对员工开展岗位安全操作规 检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。 ② 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项：生产经营单位的主要负责人未履行本法 规定的安全生产管理职责， 导致发生生产安全事故的， 由应急管理部门依照下列规定处以罚款： （一） 发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。 ③ 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）（六）项：（二）组织或者参与本单位安 全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作 业、违反操作规程的行为。 ④ 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员 未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发 生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百 分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。 — 17 — 程的培训考核并记录；全员安全生产责任制落实不到位，隐患排 查治理制度落实不到位，主要负责人未带队开展重大事故隐患排 查整治工作；主要负责人及安全生产管理人员未取得冶金行业安 全生产管理能力考核证明；生产现场管理不到位，对铸造工违反 操作规程作业未及时制止并纠正，导致事故发生，违反《中华人 民共和国安全生产法》第四条⑤、第二十七条第一款⑥、第二十八 条第一款⑦等有关规定， 对本起事故的发生负有责任。 建议由福清 市应急局按《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一 款第（一）项⑧规定予以行政处罚。 （四）建议移交司法机关处理的人员 1.李某福，男，群众，奋安铝业熔铸车间主任，负责熔铸车 间生产管理工作。对车间安全管理不到位，对员工随意离岗、无 关人员随意进入熔铸区域等违规行为均未予以制止，且在事故发 生前未能及时发现和制止作业人员违反操作规程作业；对工人安 ⑤ 《中华人民共和国安全生产法》 第四条： 生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、 法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资 金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设， 构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制， 健全风险防范化解机制， 提高安全生产水平， 确保安全生产。 ⑥ 《中华人民共和国安全生产法》第二十七条 生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员 必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。 ⑨《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产 教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规 程， 掌握本岗位的安全操作技能， 了解事故应急处理措施， 知悉自身在安全生产方面的权利和义务。 未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。 ⑧ 《中华人民共和国安全生产法》 第一百一十四条第一款第一项： 发生生产安全事故， 对负有责任 的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款： （一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。 — 18 — 全培训工作落实不到位，仅安排班组长凭经验进行口头的岗位安 全操作规程培训和考核，未能确保工人熟悉安全生产规章制度和 安全操作规程，掌握本岗位安全操作技能，导致涉事员工安全意 识淡薄，违章操作，对事故负有主要管理责任，涉嫌重大事故责 任罪，建议移交司法机关追究刑事责任。 2.钟某学，男，群众，奋安铝业熔铸车间甲班带班长，负责 熔铸车间甲班生产管理工作。对班组安全管理不到位，在事故发 生前的铸造作业期间，安排一名铸造工脱岗从事其他作业，且在 事故发生前未能及时发现和制止作业人员违反操作规程作业，对 事故负有直接管理责任，涉嫌重大事故责任罪，建议移交司法机 关追究刑事责任。 （五）建议由公司按规定处理的人员 1.林某贤，男，中共党员，奋安铝业安全办主管，专职安全 管理人员，具体负责公司日常安全生产工作。安全生产培训流于 形式，对于铸造工岗位安全操作规程、操作技能等安全培训，仅 安排班组长凭经验进行口头培训和考核，未能确保工人熟悉安全 生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位安全操作技能，导致 涉事员工安全意识淡薄，对岗位安全风险认识不足，未能熟悉掌 握基本的熔铸工艺操作规范，对生产现场安全检查管理不到位。 对本起事故的发生负有重要管理责任。建议由奋安铝业按照公司 有关规定进行处理。 （六）给予其他处理的相关单位和人员 — 19 — 1.融侨管委会、福清市应急局、福清市工信局对辖区工业企 业安全生产管理职责落实不到位，建议由福清市人民政府分别予 以通报批评。 2. 对于在事故调查过程中发现的有关部门的公职人员履职 方面的问题线索及相关材料，已移交福清市政府机关效能部门。 由福清市政府机关效能部门对其进行处理。 六、事故整改和防范措施 针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进 一步加强全市工贸企业安全生产工作，有效防范类似事故发生， 提出如下措施建议： 1.奋安铝业 要进一步落实企业主体责任，提升安全生产条 件：一要召开一次事故剖析会，深刻汲取事故教训，举一反三， 查找安全生产工作中存在问题和薄弱环节，加强安全管理，及时 消除事故隐患，避免同类事故发生；二要加强从业人员安全生产 教育和培训工作，认真落实《生产经营单位安全培训规定》的要 求，加强对从业人员日常安全教育和培训，特别要加强熔铸作业 等较大危险岗位的操作技能及安全防护知识的培训，不断增强从 业人员的安全生产意识和操作技能，防止各类违章行为的发生； 三要进一步优化和完善安全生产规章制度和安全操作规程，严格 执行安全生产规章制度和安全操作规程，及时制止纠正违章作业 行为，消除各类不安全行为；四要进一步全面深入开展安全风险 分级管控工作，制定相应的安全防范措施；五要加强公司安全生 — 20 — 产隐患排查治理力度，严格按照安全规范要求做到细致、全面和 彻底，及时发现并消除各类事故隐患，不断提高设备设施本质安 全化水平。六要加大安全投入力度，在熔铸车间重建过程中，严 格执行应急管理部新的《工贸企业安全生产落后技术装备淘汰目 录》要求，禁止采用固定式保温炉组、钢丝绳铸造机。 2. 融侨管委会要认真落实属地安全监管职责，加强对本辖 区生产经营单位安全生产状况的监督检查；要督促各类企业全面 开展安全风险辨识管控工作，制定相应的安全防范措施，并及时 督促生产经营单位事故整改隐患， 坚决制止此类事故的再次发生。 3.市应急局要进一步落实工业行业安全生产监督管理工作， 特别是对于铝加工（深井铸造）、钢铁等重点行业领域，要认真 开展工业重点企业排查，及时更新台账，精准聚焦，组织开展一 次专项执法检查，进一步推动企业安全生产主体责任落实，及时 排查整改安全隐患。针对铝加工（深井铸造）企业，要全面推广 企业安全生产风险监测预警系统应用，大力推进“机械化换人、 自动化减人”，引导铝加工（深井铸造）企业对设备进行改造升 级，提升企业本质安全水平，从源头上管控重大安全风险。 4.市工信局要按照市委市政府下发的部门“三定方案”中的 职责分工，做好安全生产工作，根据《福清市安全生产治本攻坚 三年行动方案》，扎实开展本行业安全生产督促、指导、检查工 作； 要督促辖区同行业企业召开一次现场警示会， 分析事故原因， 吸取事故教训，督促企业落实安全生产主体责任，加大安全检查 — 21 — 监管力度，确保安全生产。 福清市人民政府事故调查组 2024 年 10 月 28 日