福建鑫天源建设工程有限公司“6·7”一般车辆伤害死亡事故调查报告
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福建鑫天源建设工程有限公司“6·7”一般车辆伤害死 亡事故调查报告 2024 年 6 月 7 日 14 时 10 分，在福清市江阴港区一号码头 后方福建鑫天源建设工程有限公司预制场内，一名工人在场内 铺设沙袋时，被另一名工人驾驶的装载机撞倒碾压，造成 1 人 死亡。事故发生后，市委、市政府高度重视,要求认真开展善后 工作,抚慰死者家属,尽快查明事故原因,追究相关单位、人员的事 故责任。根据《中华人民共和国安全生产法》、国务院《生产 安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，经福清 市政府授权，由市应急管理局牵头，市效能办、市公安局、市 总工会、市住建局、市工信局及江阴港城经济区管委会等单位 成立福建鑫天源建设工程有限公司“6·7”事故调查组（以下 简称事故调查组），开展事故调查工作，并邀请市纪委监委参 加。事故调查组委托相关行业领域专家对该起事故相关因素进 行技术鉴定，并通过现场勘查、询问和调取档案材料等多方取 证，查明了事故原因、人员伤亡和经济损失情况，认定了事故 性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见和事故防 范措施建议。现将有关情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）事故有关单位情况 福建鑫天源建设工程有限公司，法定代表人：严某棋，统 一社会信用代码：91350181789002934L，类型：有限责任公司 （自然人投资或控股），注册地址：福建省福州市江阴工业集 - 2 - 中区（自贸试验区内），注册资本：26880 万元人民币，成立日 期：2006 年 5 月 24 日，营业期限：2006 年 5 月 24 日至 2026 年 5 月 21 日。经营范围： 福建鑫天源建设工程有限公司持有《安全生产许可证》， 许可范围：建筑施工，有效期：2024 年 3 月 05 日至 2027 年 3 月 04 日。 （二）事故相关人员情况 1、薛某煌 薛某煌，男，汉族，1969 年生，江西贵溪人，系福建鑫天 源建设工程有限公司江阴预制场沉箱移送班组的班组长，驾驶 装载车在倒车过程将周某山碾压致死。 2、周某山 周某山，男，汉族，1968 年生，江西贵溪人，系福建鑫天 源建设工程有限公司江阴预制场沉箱移送班组的员工，在事故 中死亡。 - 3 - 3、严某官 严某官，男，汉族，1979 年生，福清人，是福建鑫天源建 设工程有限公司总经理。 （三）事故现场勘察情况 1、事故发生的位置为福建省福清市江阴镇一号码头福建鑫 天源建设有限公司预制场出运口。 2、发生事故的机械设备基本情况。车辆名称：装载机； 车辆品牌：龙工牌；车辆生产单位名称：龙工（福建）机械有 限公司。 3、经查验，薛某煌未取得装载机操作证，属于无证擅自驾 驶装载机作业，其在倒车过程将周某山碾压致死。 二、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生经过及救援过程 2024 年 6 月 7 日下午，福建省福清市江阴镇一号码头福建 鑫天源建设有限公司预制场内正在进行沉箱出运前的准备工 作，杂工周某山在给靠岸的半潜驳周围（出运口）铺设沙袋， 工人邓某华和施某保在沙袋上铺胶垫，薛某煌驾驶装载机把放 在场地西侧的气囊逐个吊运到场地东侧的指定位置。 14 时左右，工人邓某华和施某保听到有人大叫一声，转头 看到周某山面朝地趴在地上，头部被薛某煌驾驶的装载机压扁， 事发后，现场负责人立即拨打 120 急救电话,120 急救医生到现 场查看后，确认周某山当场死亡。 （二）事故善后情况 - 4 - 事故发生后，江阴镇人民调解委员会、江阴镇公安派出所 积极推动善后工作，福建鑫天源建设工程有限公司主动参与协 调，2024 年 6 月 11 日福建鑫天源建设工程有限公司与死者家属 签订和解协议书，死者周某山家属最终获得死亡赔偿款共计 16 5 万元，死者遗体已火化。 （三）事故应急处置情况 经评估，事故发生后，事故救援先期响应迅速、现场处置 得当、救援行动开展有序，事故应急处置到位，救援过程未发 生二次事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。 三、事故造成的人员伤亡与经济损失 本起事故造成 1 人死亡，经济损失 165 万元。 四、事故原因和性质 （一）直接原因分析 事发装载机司机薛某煌安全意识淡薄，未取得装载机操作 证擅自驾驶装载机作业，把放在场地西侧的气囊吊运到场地东 侧的指定位置后返回气囊存放处，在未确保车后方安全的情况 下直接进行倒车，未观察到后方正在进行铺设沙袋作业的周某 山，导致周某山头部被装载机碾压当场死亡，以上是事故发生 的直接原因。 （二）间接原因分析 1、福建鑫天源建设工程有限公司未认真落实企业安全生产 主体责任，全员安全生产责任制不健全、落实不到位，未与从 业人员签订安全生产责任书；作业现场安全管理存在漏洞，现 场安全管理人员履职不到位，安全技术交底流于形式，吊运气 - 5 - 囊作业无人指挥，未设置警戒区，对作业人员无证驾驶装载机 的行为未能及时制止，最终导致事故发生，是本次事故发生的 间接原因。 2、福建鑫天源建设工程有限公司主要负责人安全生产职责 履行不到位。严某官作为福建鑫天源建设工程有限公司总经理， 未组织建立健全并落实全员安全生产责任制，未有效督促、检 查本单位的安全生产工作，及时消除预制场现场安全管理人员 履职不到位、薛某煌无证驾驶装载机等生产安全事故隐患，最 终导致事故发生，是本次事故发生的间接原因。 （三）事故性质 经调查认定，福建鑫天源建设工程有限公司“6·7”一般 车辆伤害死亡事故是一起一般生产安全责任事故。 五、事故有关人员和单位的处理意见与建议 （一）建议公安机关进一步调查处理的人员 薛某煌。该同志作为沉箱出运班组的班组长，安全意识淡 薄，未严格按照岗位职责分工开展生产作业，在未取得装载机 操作证的情况下擅自驾驶装载机作业，把放在场地西侧的气囊 吊运到场地东侧的指定位置后返回气囊存放处，在未确保车后 方安全的情况下直接进行倒车，未观察到后方正在进行铺设沙 袋作业的周某山，导致周某山头部被装载机碾压当场死亡，对 事故的发生负有直接责任，涉嫌犯罪，建议公安机关进一步调 查处理。 （二）对事故有关企业和人员的处理建议 1、福建鑫天源建设工程有限公司。该公司作为事故发生单 - 6 - 位，未认真落实企业安全生产主体责任，全员安全生产责任制 不健全、落实不到位，未与从业人员签订安全生产责任书；作 业现场安全管理存在漏洞，现场安全管理人员履职不到位，安 全技术交底流于形式，吊运气囊作业无人指挥，未设置警戒区， 对作业人员无证驾驶装载机的行为未能及时制止，最终导致薛 某煌未按照岗位职责分工要求，违规驾驶装载机造成事故发生， 对事故的发生负有重要责任，建议由福清市应急管理局依法对 其进行行政处罚。 2、严某官。该同志作为福建鑫天源建设工程有限公司总经 理，安全生产管理职责履行不到位，未组织建立健全并落实全 员安全生产责任制，未有效督促、检查本单位的安全生产工作， 及时消除预制场现场安全管理人员履职不到位、薛某煌无证驾 驶装载机等生产安全事故隐患，最终导致事故发生，对该起事 故负有管理责任，建议由福清市应急管理局依法对其进行行政 处罚。 六、事故防范措施建议 （一）福建鑫天源建设工程有限公司要深刻吸取事故教训， 切实履行好安全生产主体责任。福建鑫天源建设工程有限公司 要举一反三，结合事故发生原因，全面开展自查自纠工作及安 全隐患排查治理工作，并进一步强化对现场作业人员安全生产 教育培训，督促从业人员严格执行安全相关标准、规章制度和 操作规程，根据不同施工阶段采取相应的安全防护措施，构建 安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，及时消除生 产安全事故隐患，严格防范各类事故发生。 - 7 - （二）江阴港城经济区管委会要吸取事故教训，严格落实 属地管理责任。要强化属地安全生产隐患排查整治工作，加大 监管力度，重点解决企业特种作业人员无证上岗、安全生产教 育培训落实不到位、安全管理制度落实不到位、安全管理台账 不规范等问题，全面压实企业安全生产主体责任。