福建鑫陆建设集团有限公司“4·4”一般高处坠落死亡事故调查报告
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福 建 鑫 陆 建 设 集 团 有 限 公 司 “4·4” 一 般 高 处 坠 落 死 亡 事 故 调 查 报 告 2023 年4 月 4 日 10 时许，福建鑫陆建设集团有限公司员工 在 “福融新材料年产高强度聚烯烃膜材料70 万吨项目” 施工现 场车间三屋面作业时发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡。 事故发生后，市委、市政府高度重视,要求认真开展善后工作, 抚慰死者家属,尽快查明事故原因,追究相关单位、人员的事故 责任。根据《中华人民共和国安全生产法》、国务院《生产安 全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，经福清市 政府授权，由市应急管理局牵头，市效能办、公安局、住建局、 总工会及融侨经济开发区管委会等单位成立福建鑫陆建设集团 有限公司“4·4”事故调查组（以下简称事故调查组），开展 事故调查工作，并邀请市纪委监委参加。事故调查组委托相关 行业领域专家对该起事故相关因素进行技术鉴定，并通过现场 勘查、询问和调取档案材料等多方取证，查明了事故原因、人 员伤亡和经济损失情况，认定了事故性质，提出了对有关责任 人员和责任单位的处理意见和事故防范措施建议。现将有关情 况报告如下： 一、与事故有关的工程、单位和个人 （一）事发工程项目情况 事故发生所属主体项目名称：福建福融新材料有限公司年 产高强度聚烯烃膜材料 70 万吨项目—车间二、 车间三、 成品仓 库三、成品仓库四、原料仓库二（以下简称为“福融新材料年 - 2 - 产高强度聚烯烃膜材料 70 万吨项目”），建设地址：音西街道 虎溪西侧，工程规模：项目合计建筑面积约53457.92 ㎡（其中 车间二 18816.4 ㎡、车间三 18289.92 ㎡、成品仓库三 5114.76 ㎡、成品仓库四 4975.8 ㎡及原料仓库二 6261.04 ㎡），层数： 单层厂房。 （二）事故相关单位情况 1、施工单位 2022 年5 月 10 日， 福建鑫陆建设集团有限公司与福建福融 新材料有限公司签订了《福建福融新材料有限公司年产高强度 聚烯烃膜材料 70 万吨项目—车间二、车间三、成品仓库三、成 品仓库四、原料仓库二施工合同》，合同工期：2022 年5 月10 至 2023 年 7 月 30 日。该工程由福建鑫陆建设集团有限公司作 为施工承包人，施工单位基本情况如下： 福 建 鑫 陆 建 设 集 团 有 限 公 司 ，统 一 社 会 信 用 代 码： 91350181777545851T，类型：有限责任公司（自然人投资或控 股），注册地址：福清市龙田镇龙一路 5 段 51-1，注册资本： 7050 万元人民币，法定代表人：邱某明，成立日期：2005 年 8 月 22 日，营业期限：2005 年 8 月22 日至无固定期限。持有以 下证书：（1）《建筑业企业资质证书》，编号：D135121816， 资质类别及登记：建筑工程施工总承包壹级，有效期：2023 年 8 月1 日， 发证机关： 中华人民共和国住房和城乡建设部； （2） 《安全生产许可证》 ， 编号： （闽）JZ 安许证字[2006]000414）， 有效期：2025 年 10 月13 日，发证机关：福州市城乡建设局。 - 3 - 2、建设单位 福 建 福 融 新 材 料 有 限 公 司 。 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 913501815917321223，类型：股份有限公司（港澳台投资，未 上市），注册地址：福建省福州市福清市音西街道埔尾村福俱 路东侧，注册资本：51850 万元人民币，法定代表人：施某峰， 成立日期：2012 年3 月27 日，营业期限：2012 年3 月27 日至 无固定期限。2022 年9 月28 日， 福建福融新材料有限公司工商 名称变更为福融新材料股份有限公司。 2022 年 8 月 4 日，福建福融新材料有限公司取得“福融新 材料年产高强度聚烯烃膜材料 70 万吨项目” 的建筑工程施工许 可证，编号：350181202208040201，建设单位项目负责人：胡 东风，发证机关：福清市住房和城乡建设局。 3、监理单位 福 建 闽 华 洋 建 设 监 理 有 限 公 司 ，统 一 社 会 信 用 代 码： 91350000158165550A，类型：股份有限公司（自然人投资或控 股），注册地址：福建省福州市晋安区宦溪镇创新村民委员会 办公楼138 室， 注册资本：300 万元人民币， 法定代表人： 卢某 斌，成立日期：1997 年7 月 30 日，营业期限：1997 年 7 月 30 日至 2027 年 7 月 30 日。经营范围：建设工程监理、工程造价 咨询服务、工程招标代理、政府采购代理、建设工程质量检测 服务及工程项目管理服务。（依法须经批准的项目，经相关部 门批准后方可开展经营活动） （三）事故相关人员 1.耍惹某舍，男，彝族，1978 年生，户籍住址：四川省峨 - 4 - 边彝族自治县，是福建鑫陆建设集团有限公司“福融新材料年 产高强度聚烯烃膜材料 70 万吨项目” 钢结构班组的工人， 主要 负责屋面板、保温层、墙板的铺设工作，在本起事故中死亡。 根据福建鑫陆建设集团有限公司提供的材料和相关笔录证实， 耍惹某舍未取得特种（高处）作业证。 2.吉胡某布，男，彝族，1994 年生，户籍住址：四川省峨 边彝族自治县，是福建鑫陆建设集团有限公司“福融新材料年 产高强度聚烯烃膜材料 70 万吨项目” 钢结构班组的工人， 主要 负责屋面板、保温层、墙板的铺设工作，事故发生前与耍惹某 舍一起在车间三厂房顶部整理屋面板。根据福建鑫陆建设集团 有限公司提供的材料和相关笔录证实， 吉胡某布未取得特种 （高 处）作业证。 3.谢某锦，男，汉族，1988 年生，户籍住址：福建省永泰 县，是福建鑫陆建设集团有限公司“福融新材料年产高强度聚 烯烃膜材料 70 万吨项目”项目负责人。 二、事故发生单位安全管理情况 福建鑫陆建设集团有限公司未与班组员工签订安全生产管 理责任书；未按要求落实员工安全教育培训工作，员工岗前培 训时间不足，未如实记录《职工三级安全教育登记卡》；钢结 构安装前向施工现场管理人员进行方案交底的内容针对性不 强，未见对《质量安全手册》的内容进行宣贯；在停止高空作 业期间未安排人员或采取相关措施对高处作业区域进行管理。 三、事故发生经过、救援及善后处理 （一）事故发生经过及救援过程 - 5 - 2023 年4 月 4 日上午 7 时，福建鑫陆建设集团有限公司钢 结构班组长王某安排本班组的两名工人耍惹某舍和吉胡某布整 理车间三的地面材料。9 时许， 耍惹某舍和吉胡某布顺着钢管架 爬到车间三屋面进行作业。10 时 18 分左右， 二人一起放下一块 屋面板后，吉胡某布起身没看到耍惹某舍便朝地面看去，看见 耍惹某舍刚好摔落到地上，吉胡某布就大声喊叫并下去查看情 况，发现耍惹某舍后脑勺出血、没有呼吸。 事故发生后，福建 鑫陆建设集团有限公司立即采取应急措施，安排现场人员拨打 120 急救电话， 安排人员管理事故现场， 安排车辆将耍惹某舍送 往福清医院，在途中遇到 120 急救车，而后将耍惹某舍转移到 急救车上前往福清医院抢救，耍惹某舍经福清医院初步诊断为 心跳骤停、 颅脑损伤特重型、 胸部损伤，11 时35 分福清医院宣 布抢救无效死亡。 （二）善后情况 事故发生后，福建鑫陆建设集团有限公司积极推动善后工 作， 于2023 年4 月6 日与死者家属签订和解协议书， 死者耍惹 某舍家属最终获得死亡赔偿款共计 162 万元， 死者遗体已火化。 四、事发现场勘察情况 1.事故发生地点位于车间三屋面中间位置，车间三为单层 门式钢架轻型钢结构厂房， 建筑高度约12.8m， 钢结构屋面及墙 面为彩钢板围护。车间屋面施工区域设有生命线（生命线为钢 绞线，主要用于悬挂安全带）且没有破损，施工区域垂直方向 未设置安全网或采用其他安全防护措施。车间屋面距离地面约 - 6 - 为12.8M,屋面檩条和钢丝网 （钢丝网网络间距大约250MM*250MM, 两头固定中间可活动）已经安装完成，准备安装保温棉和屋面 板，局部屋面板（长 11.88M，宽0.47M）堆在屋面檩条上。 2.根据现场查看和对在场的相关人员询问，了解到该工程 项目部 4 月 1-2 日开始安排车间三的屋面板施工准备工作，使 用高处压板机将屋面板运输至屋面；4 月2 日监理部因近期天气 原因下发书面通知单，告知从 4 月 3 日起暂停一切高处作业， 项目部接到通知后马上传达到各班组并做好签收登记；4 月３日 现场高处作业无人施工；４月４日早上班组长安排两名工人耍 惹某舍和吉胡某布在地面整理材料，９时许耍惹某舍和吉胡某 布认为地面工作已完成且时间尚早，就擅自去车间三屋面整理 屋面板；10 时18 分左右， 耍惹某舍在整理屋面板过程中踩滑不 慎坠落导致事故发生，事故发生时耍惹某舍身上有系安全带、 佩戴安全帽，但安全带未系挂在生命绳上。 五、事故造成的人员伤亡与经济损失 本起事故造成 1 人死亡，经济损失 162 万元。 六、事故原因和性质 （一）直接原因分析 死者耍惹某舍不具备高处作业资质，安全意识淡薄，不服 从施工现场管理，在施工项目管理部门要求停止高空作业期间 擅自进入高空作业区域开展施工作业，作业时未按规定将安全 带系挂在生命线上，违反高空作业安全操作规程，是其不慎失 足坠落死亡的直接原因。 （二）间接原因分析 - 7 - 1.施工现场安全管理存在漏洞，高空作业区域安全防护措 施不足。福建鑫陆建设集团有限公司在停止高空作业期间对地 面作业人员和高空作业场所未进行有效的统一管理，钢结构安 装前未有效向施工现场管理人员进行方案交底，屋面施工区域 垂直方向未设置安全网或采用其他安全防护措施， 未及时排查 发现并制止耍惹某舍、吉胡某布违章作业这一安全隐患。 2.安全生产管理主体责任落实不到位。 福建鑫陆建设集团 有限公司未严格落实全员安全生产责任制，未按规定管理使用 特种作业人员，违规聘用安排未经安全培训并取得相应资质的 人员从事特种作业，未按规定按计划落实员工安全教育培训并 如实记录，造成员工安全意识淡薄，违章作业。 （三）事故性质 经调查认定，福建鑫陆建设集团有限公司“4·4”一般 高处坠落死亡事故是一起一般生产安全责任事故。 七、事故有关责任人员和单位的处理意见与建议 （一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员 耍惹某舍。不具备高处作业资质，安全意识淡薄，不服从 施工现场管理，在施工项目管理部门要求停止 高空作业期间擅 自进入高空作业区域开展施工作业，作业时未按规定将安全带 系挂在生命线上， 违反高空作业安全操作规程， 对该起事故负 有直接责任，鉴于其在本起事故中死亡，建议免于追究其事故 责任。 （二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 - 8 - 1.福建鑫陆建设集团有限公司。 该公司作为事故发生单位， 施工现场安全管理存在漏洞， 高空作业区域安全防护措施不足， 在停止高空作业期间对地面作业人员和高空作业场所未进行有 效的统一管理，钢结构安装前未有效向施工现场管理人员进行 方案交底，屋面施工区域垂直方向未设置安全网或采用其他安 全防护措施，未及时排查发现并制止 耍惹某舍、吉胡某布违章 作业这一安全隐患； 安全生产管理主体责任落实不到位， 未严 格落实全员安全生产责任制， 未按规定管理使用特种作业人员， 违规聘用安排未经安全培训并取得相应资质的人员从事特种作 业，未按规定按计划落实员工岗前安全教育培训并如实记录， 造成员工安全意识淡薄，违章作业，最终导致事故发生，对事 故的发生负有重要责任，建议由福清市应急管理局依法对其进 行行政处罚。 2.谢某锦。该同志作为福建鑫陆建设集团有限公司项目施 工现场管理负责人，安全生产管理职责履行不到位，未组织建 立健全全员安全生产责任制，未按规定按计划组织开展本单位 员工安全生产教育和培训工作，违规聘用安排未经安全培训并 取得相应资质的人员从事特种作业，在停止高空作业期间对地 面作业人员和高空作业场所未进行有效的统一管理，钢结构安 装前未有效向施工现场管理人员进行方案交底，未在屋面施工 区域垂直方向设置安全网或采用其他安全防护措施， 未及时排 查发现并制止耍惹某舍、吉胡某布违章作业这一安全隐患，对 该起事故负有管理责任，建议由福清市应急管理局依法对其进 行行政处罚。 - 9 - 八、防范措施 （一）福建鑫陆建设集团有限公司要深刻吸取事故教训， 切实履行好安全生产主体责任。要结合事故发生原因，举一反 三，认真做好总结反思，开展自查自纠。要进一步完善安全生 产管理制度，强化施工现场安全生产管理，建立健全全员安全 生产责任制，严格依法依规组织从业人员参加安全生产教育培 训，按规定使用特种作业人员，切实加大生产安全事故隐患排 查治理力度，及时消除各类安全隐患，杜绝此类安全生产事故 再次发生。 （二）融侨经济开发区管委会要吸取事故教训，严格落实 属地管理责任。要强化属地安全生产隐患排查整治工作，加大 执法监督检查力度，重点解决企业特种作业人员无证上岗、安 全生产教育培训落实不到位、安全管理制度不健全、安全管理 台账不规范等问题，全面压实企业安全生产主体责任。 福建鑫陆建设集团有限公司“4·4” 一般高处坠落死亡事故调查组 二〇二三年六月十六日