福建金三洋控股有限公司“1·13”一般机械伤害死亡事故调查报告
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- 1 - 福建金三洋控股有限公司“1·13”一般机械伤害死亡 事故调查报告 2023 年 1 月 13日，福建金三洋控股有限公司工人在该公司 镜洋厂区内作业期间发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡。 事故发生后，福清市市委、市政府高度重视,要求认真开展善后 工作,抚慰死者家属,尽快查明事故原因,追究相关单位、人员的 事故责任。根据《中华人民共和国安全生产法》、国务院《生产 安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，经福清 市人民政府授权，由福清市应急管理局牵头，市效能办、公安 局、总工会、工信局、市场监管局及镜洋镇人民政府等单位成 立福建金三洋控股有限公司“1·13”一般机械伤害死亡事故调 查组（原事故名称：福建金三洋控股有限公司福清分公司“1·13” 一般机械伤害死亡事故）（以下简称事故调查组），事故发生单 位所在地福州市鼓楼区人民政府派员参与调查，并邀请福清市 纪委监委派员参加，开展事故调查工作。事故调查组委托相关 行业领域专家对该起事故相关因素进行技术鉴定，并通过现场 勘查、询问和调取档案材料等多方取证，查明了事故原因、人 员伤亡和经济损失情况，认定了事故性质，提出了对有关责任 人员和责任单位的处理意见和事故防范措施建议。现将有关情 况报告如下： 一、与事故有关的单位和个人 （一）福建金三洋控股有限公司 - 2 - 福建金三洋控股有限公司（以下称金三洋公司）。统一社会 信用代码：91350100726472015R，类型：有限责任公司，住所： 福建省福州市鼓楼区洪山镇西江滨大道66号融侨锦江B区二期 1#、2#、3#、4#楼连体部分 2 层62、65、66、67、68、69、70、 71、72、73、121、122、123、124 铺位，注册资本：陆仟万圆 整，法定代表人：苏某桃，成立日期：2001 年 02 月 10 日，经 营范围：一般项目:企业总部管理;以自有资金从事投资活动;特 种设备出租;特种设备销售;租赁服务（不含许可类租赁服务）; 机械设备租赁;机械设备研发;机械设备销售;停车场服务;智能 仓储装备销售;销售代理;专用设备制造（不含许可类专业设备 制造）;通用设备制造（不含特种设备制造）;专用设备修理;电 工机械专用设备制造;机械零件、零部件加工;电子、机械设备 维护（不含特种设备）;通用设备修理;软件开发。（除依法须经 批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目: 特种设备安装改造修理;特种设备检验检测;特种设备设计;特 种设备制造。 该公司具有福建省市场监督管理局颁发的《特种设备生产 许可证》，许可项目：起重机械制造（含安装、修理、改造）， 许可子项目：机械式停车设备，有效期至 2024 年 2 月 13 日， 办公地址：福州市鼓楼区洪山镇西江滨大道 66 号融侨锦江 B 区 二期 1#、2#、3#、4#楼连体部分 2 层，制造地址：福清市镜洋 下施村92 号。 该公司在其制造基地成立福建金三洋控股有限公司福清分 公 司 ， 系 非 独 立 法 人 单 位 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 ： - 3 - 91350181MA8U4NFH8K，登记负责人系陈某，实际负责人系厂长 邓某清，经营范围：一般项目：凭总公司授权开展经营活动（除 依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动）, 该生产车间员工劳动关系、安全生产管理均由金三洋公司负责 开展，该分公司未实际开展生产经营活动。 （二）陈某 陈某，男，汉族，1977年生，住址：福建省福清市，在本 起事故中死亡，2018 年 7 月 4 日入职金三洋公司，与该公司签 订劳动合同，任职生产主管岗位。 （三）林某锵 林某锵，男，汉族，1964 年生，住址：福建省福州市，系 金三洋公司总经理，企业安委会主任，安全生产第一责任人。 二、事故现场勘察情况 （一）事发相关设备基本情况 事故发生于金三洋公司生产车间锯切联合生产线，型号： CSU400B 车库钢构数控联合生产线，生产商：济南天辰铝机股份 有限公司，进料长度范围：5000-12000mm，高度范围：100-400mm， 宽度范围：100-400，数控送料装置最大速度：40m/min；生产 线由横向料道、送料机构、锯床主机、出料料道、气动系统、 电气系统等部分组成。该设备用于加工制造机械型停车设备钢 构件。 三、事故发生经过、救援及善后处理 （一）事故发生经过及救援过程 - 4 - 2023 年 1 月 13日，在金三洋公司位于福清市镜洋镇的生产 基地车间内，因原锯切联合生产线操作员熊某辉请假，由陈某 代替其操作生产线。上午 8 时许，生产线正在运转作业，生产 线的送料传送带上有一根 H 型钢材正在被输送至锯床主机处， 此时陈某走向传送带与锯床中间间隙，面向锯床侧身进入间隙 内，欲间隙中穿越过去，穿越过程中陈某后腰被正好传送过来 的 H 型钢顶住，钢材持续向前输送，导致陈某腹部接触到正在 运转的锯条，最终其腹部被锯条切割受伤。厂房内蒋某平等其 他工人听到陈某叫声后立即赶到锯床处，看到陈某被夹在锯床 中间，上半身躺在 H 型钢上，且已经无意识。蒋某平见状立即 将情况报告厂长邓某清，二人分别拨打了 120、119、以及 110， 约20 分钟后，镜洋派出所以及120 救护车到达现场，经医护人 员现场确认，陈某伤势过重已无生命体征，最后消防人员到达 现场后，通过拆解将陈某从锯床中移出。 （二）事故善后情况 事故发生后，金三洋公司与死者家属就善后赔偿事宜展开 协商。经协调，金三洋公司与死者家属最终达成协议，除工伤 保险基金所赔付的一次性工亡补助金、丧葬补助金等赔偿外， 金三洋公司向死者家属支付赔偿金80 万元，双方达成谅解，死 者遗体已火化。 四、事故造成的人员伤亡与经济损失 本起事故造成 1 人死亡，直接经济损失约 80万元。 五、事故原因和性质 （一）事故直接原因 - 5 - 经现场勘察和询问调查，陈某在锯切联合生产线运行过程 中，违规从传送带与锯床中间间隙穿越，导致其后腰被传送中 的 H 型钢顶住，随后腹部被顶至锯床处，遭锯条切割受伤，最 终因创伤性、失血性休克当场死亡，是事故发生的直接原因。 （二）事故间接原因 1.企业安全生产主体责任落实不到位。金三洋公司未在锯 床处设置明显的机械伤害安全警示标志；未在相关操作规程中 明确规定不得随意穿越锯床切割区等高危区域；未有效落实本 单位全员安全生产责任制，安全生产责任书仅签至厂长，未与 包括死者在内的其他生产部门员工签订安全生产责任书；未如 实记录员工安全生产教育、培训及考核情况，培训档案不健全； 未落实事故隐患排查治理责任，未开展针对设备维保以外的隐 患排查工作并如实记录。上述问题是本起事故发生的间接原因。 2.企业主要负责人安全生产责任落实不到位。金三洋公司 总经理林某锵，作为企业安全生产第一责任人，对安全生产工 作不重视，安全生产管理职责履行不到位，未落实本单位生产 部门的安全生产教育和培训工作、隐患排查治理工作、安全生 产责任制工作。上述问题是本起事故发生的间接原因。 3.车间主任安全生产责任落实不到位。陈某作为车间主任 及安全监督员，安全生产管理人员职责履行不到位，安全意识 淡薄，在设备运行过程中随意穿越生产线锯床切割区域；未经 专门的锯床生产线操作培训并考核合格，随意替岗，最终导致 事故发生。上述问题是本起事故发生的间接原因。 （三）事故性质 - 6 - 经调查认定，福建金三洋控股有限公司“1·13”一般机械 伤害死亡事故是一起一般生产安全责任事故。 六、事故有关责任人员和单位的处理意见与建议 （一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员 1.陈某。陈某作为车间主任及安全监督员，安全生产管理 人员职责履行不到位，安全意识淡薄，在设备运行过程中随意 穿越生产线锯床切割区域；未经专门的锯床生产线操作培训并 考核合格，随意替岗，对该起事故负有直接责任，鉴于其在本 起事故中死亡，建议免于追究其事故责任。 （二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.福建金三洋控股有限公司。该公司企业安全生产主体责 任落实不到位。金三洋公司未在锯床处设置明显的机械伤害安 全警示标志；未在相关操作规程中明确规定不得随意穿越锯床 切割区等高危区域；未有效落实本单位全员安全生产责任制， 安全生产责任书仅签至厂长，未与包括死者在内的其他生产部 门员工签订安全生产责任书；未如实记录员工安全生产教育、 培训及考核情况，培训档案不健全；未落实事故隐患排查治理 责任，未开展针对设备维保以外的隐患排查工作并如实记录， 对该起事故负有重要责任，建议由福清市应急管理局依照《安 全生产法》相关规定对其进行行政处罚。 2.林某锵。作为企业安全生产第一责任人，对安全生产工 作不重视，安全生产管理职责履行不到位，未落实本单位生产 部门的安全生产教育和培训工作、隐患排查治理工作、安全生 - 7 - 产责任制工作，对该起事故负有领导责任，建议由福清市应急 管理局依照《安全生产法》相关规定对其进行行政处罚。 七、防范措施 （一）金三洋公司要深刻反思，举一反三，结合事故发生 原因，立即开展自查自纠工作，全面开展安全隐患排查治理工 作，认真做好总结反馈，切实提升安全事故管控水平。特别是 要严格把控员工培训教育，发现的违反规章制度行为要采取严 厉措施，做好事故警示教育工作，有效提高员工安全意识，严 格防范各类事故发生。 （二）镜洋镇人民政府要全面落实安全生产属地管理责任， 继续加大对企业宣传教育力度，深刻吸取该起事故教训，严格 督促企业做好员工安全生产教育培训工作，整改各类安全隐患, 确保我市安全生产形势持续稳定好转。 福建金三洋控股有限公司“1·13” 一般机械伤害死亡事故调查组 二〇二三年五月四日