福清市“11·11”一般机械伤害死亡事故调查报告
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福 建 祥 龙 塑 胶 有 限 公 司 “11·11” 一 般 机 械 伤 害 死 亡 事 故 调 查 报 告 2022 年11 月11 日，福建祥龙塑胶有限公司工人在厂内开 展设备维修作业期间发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡。 事故发生后，市委、市政府高度重视,要求认真开展善后工作, 抚慰死者家属,尽快查明事故原因,追究相关单位、人员的事故 责任。根据《中华人民共和国安全生产法》、国务院《生产安 全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，经福清市 政府授权，由市应急管理局牵头，市效能办、公安局、总工会、 工信局及融侨经济开发区管委会等单位成立福建祥龙塑胶有限 公司“11·11”一般机械伤害死亡事故调查组（以下简称事故 调查组），开展事故调查工作，并邀请市纪委监委参加。事故 调查组委托相关行业领域专家对该起事故相关因素进行技术鉴 定，并通过现场勘查、询问和调取档案材料等多方取证，查明 了事故原因、人员伤亡和经济损失情况，认定了事故性质，提 出了对有关责任人员和责任单位的处理意见和事故防范措施建 议。现将有关情况报告如下： 一、与事故有关的单位和个人 （一）福建祥龙塑胶有限公司 福建祥龙塑胶有限公司（以下称祥龙公司）。统一社会信 用代码：91350181705154296P，类型：有限责任公司，住所： 福清市融侨经济技术开发区福玉路， 注册资本：11017 万元人民 - 2 - 币，法定代表人：李国民，成立日期：1998 年05 月29 日，营 业期限：1998 年 05 月29 日至2038 年05 月28 日，经营范围： 一般项目:塑料制品制造;塑料制品销售;技术服务、技术开发、 技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广(除依法须经批准的 项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)许可项目:各类工 程建设活动;建设工程设计(依法须经批准的项目,经相关部门 批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件 或许可证件为准)。 （二）蔡某某 蔡某某，男，汉族，1998 年生，福建省福清市人，在本起 事故中死亡，2022 年5 月30 日入职祥龙公司，任职电工岗位， 据祥龙公司提供相关材料显示，蔡某某仅持有“福建省职业技 能鉴定指导中心”颁发的职业资格证书（职业资格：维修电工， 技能等级：四级/中级技能，证书编号：1613001048400412）， 该证书未通过应急管理部网站核验。 （三）林某某 林某某，男，汉族，1978 年生，住址：福建省福清市人， 祥龙公司副总经理、生产安全主要负责人。 二、事故现场勘察情况 （一）事发相关设备基本情况 事故发生于祥龙公司挤出给水车间 A10 机台扩口机，设备 名称：硬管 ϕ16~ϕ50 双管放口机，生产商：中山南荣塑胶机械 工业有限公司，生产管径：ϕ16~ϕ50，放口方式：加热硬管用放 - 3 - 口模扩口冷却， 气缺压力： ≥4kg/cm2， 动力电源：3ᶲ×AC380V ×50HZ， 控制电源：1ᶲ×AC220V×50HZ， 信号电源：DC24V。 三、事故发生经过、救援及善后处理 （一）事故发生经过及救援过程 2022 年11 月11 日，祥龙公司挤出给水车间 A10 机台扩口 机设备发生故障，车间主任周某政对该设备断电后上报林某某 申请维修， 随后祥龙公司安排设备科工务蔡某某来维修该设备。 当日11:40 许，蔡某某来到挤出给水车间开始对该扩口机开展 维修作业；13:40 许， 周某政到达车间时发现蔡某某头伸进扩口 机中，脖子被机器卡住，并处于昏迷状态，且设备处于通电状 态，周某政见状立即将设备电源关掉，然后呼叫附近工友参与 救援，此时有工友拨打了 120 急救电话，随后工人们通过拆解 等方式将蔡某某从设备中救出，但此时蔡某某已无生命体征， 后续救护车到达现场后，经现场诊断确认蔡某某已死亡。 （二）事故善后情况 事故发生后，祥龙公司积极推动善后工作。经协调，祥龙 公司与死者家属达成善后赔偿协议，双方达成谅解，死者遗体 已火化。 四、事故造成的人员伤亡与经济损失 本起事故造成 1 人死亡，经济损失约 150 万元。 五、事故原因和性质 （一）事故直接原因 经现场勘察和询问调查，蔡某某未遵守祥龙公司《厂区设 备检修作业安全操作规程》，在未对设备断电情况下开展维修 - 4 - 作业，属于违规作业，造成蔡某某将头伸进设备中时设备意外 启动，导致脖子被设备卡住受伤，最终因伤势过重当场死亡， 是事故发生的直接原因。 （二）事故间接原因 1.作业现场安全管理责任落实不到位。祥龙公司对于此次 设备维修作业，未按照该公司《厂区设备检修作业安全操作规 程》制定相应检修方案并安排专门人员对作业现场监督管理， 未及时发现并制止蔡某某违规作业的行为， 最终导致事故发生， 是事故发生的间接原因之一。 2.安全生产培训教育责任落实不到位。祥龙公司未按照规 定对蔡某某开展安全生产教育、培训并考核，未详细核实员工 特种作业操作证有效性，未如实记录员工安全生产培训教育及 考核情况，导致员工安全意识淡薄，违反操作规程，是事故发 生的间接原因之二。 （三）事故性质 经调查认定， 福建祥龙塑胶有限公司 “11·11” 一般机械伤 害死亡事故是一起一般生产安全责任事故。 六、事故有关责任人员和单位的处理意见与建议 （一）福建祥龙塑胶有限公司。该公司安全生产培训教育 责任落实不到位，未按照规定对蔡某某开展安全生产教育、培 训并考核，未详细核实员工特种作业操作证有效性，未如实记 录员工安全生产培训教育及考核情况， 导致员工安全意识淡薄， 违反操作规程；对于此次设备维修作业，该公司未按照《厂区 设备检修作业安全操作规程》制定相应检修方案并安排专门人 - 5 - 员对作业现场监督管理，未及时发现并制止蔡某某违规作业的 行为，最终导致事故发生，对该起事故负有重要责任，建议由 福清市应急管理局依法对其进行行政处罚。 （二）林某某。作为祥龙公司副总经理、生产安全主要负 责人，安全生产管理职责履行不到位，未按规定按计划组织开 展本单位员工安全生产教育和培训工作；作业安全现场管理责 任落实不到位，对于此次设备维修作业，未按照《厂区设备检 修作业安全操作规程》制定相应检修方案并安排专门人员对作 业现场监督管理，未及时发现并制止蔡某某违规作业的行为， 最终导致事故发生，对该起事故负有管理责任，建议由福清市 应急管理局依法对其进行行政处罚。 （三）蔡某某。作为设备维修作业人员，安全意识淡薄， 蔡某某未遵守祥龙公司《厂区设备检修作业安全操作规程》， 在未对设备断电情况下开展维修作业，属于违规作业，造成其 将头伸进设备中时设备意外启动，脖子被设备卡住受伤，最终 因伤势过重当场死亡，属于违规作业，对该起事故负有直接责 任，鉴于其在本起事故中死亡，建议免于追究其事故责任。 七、防范措施 （一）祥龙公司要深刻反思，举一反三，结合事故发生原 因， 立即开展自查自纠工作， 全面开展安全隐患排查治理工作， 认真做好总结反馈，切实提升安全事故管控水平。特别是要严 格把控员工培训教育，对发现的违反规章制度行为要采取严厉 措施，确保及时消除各类安全隐患，严格防范各类事故发生。 - 6 - （二）融侨经济技术开发区管委会要全面落实安全生产属 地管理责任，继续加大对企业宣传教育力度，深刻吸取该起事 故教训，严格督促企业做好员工安全生产教育培训工作，整改 各类安全隐患,确保我市安全生产形势持续稳定好转。 福建祥龙塑胶有限公司“11·11” 一般机械伤害死亡事故调查组 二〇二三年一月十八日