福清市丰含建筑劳务有限公司“10·2”一般机械伤害死亡事故调查报告
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福 清 市 丰 含 建 筑 劳 务 有 限 公 司“10·2” 一 般 机 械 伤 害 死 亡 事 故 调 查 报 告 2022 年10 月2 日， 福清市丰含建筑劳务有限公司工人在一 药厂开展设备维保作业期间发生一起机械伤害事故，造成 1 人 死亡。事故发生后，市委、市政府高度重视,要求认真开展善后 工作,抚慰死者家属,尽快查明事故原因,追究相关单位、 人员的 事故责任。根据《中华人民共和国安全生产法》、国务院《生 产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，经福 清市政府授权，由市应急管理局牵头，市效能办、公安局、总 工会、工信局及福州市江阴港城经济区管委会等单位成立福清 市丰含建筑劳务有限公司“10·2”一般机械伤害死亡事故（以 下简称事故调查组），开展事故调查工作，并邀请市纪委监委 参加。事故调查组委托相关行业领域专家对该起事故相关因素 进行技术鉴定，并通过现场勘查、询问和调取档案材料等多方 取证，查明了事故原因、人员伤亡和经济损失情况，认定了事 故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见和事故 防范措施建议。现将有关情况报告如下： 一、与事故有关的单位和个人 （一）福清市丰含建筑劳务有限公司 福清市丰含建筑劳务有限公司（以下称丰含公司），本起 事故死者实际用工单位。统一社会信用代码：91350181MA8UTCL J96，类型：有限责任公司，住所：福建省福州市福清市江阴镇 潘厝村坑底 133-1 号， 注册资本：200 万元人民币，法定代表人： - 2 - 李丰含，成立日期：2022 年04 月11 日，营业期限：2022 年0 4 月11 日至2052 年04 月10 日，经营范围： 许可项目： 建筑劳 务分包；建设工程施工（除核电站建设经营、民用机场建设）； 建筑物拆除作业（爆破作业除外）；输电、供电、受电电力设 施的安装、维修和试验；文物保护工程施工（依法须经批准的 项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以 相关部门批准文件或许可证件为准） 一般项目： 园林绿化工程 施工；土石方工程施工；城市绿化管理；体育场地设施工程施 工；生产性废旧金属回收；建筑材料销售；建筑工程机械与设 备租赁；建筑用石加工；房屋拆迁服务；工程管理服务。 2022 年6 月 15 日， 药厂与丰含公司签订 《设备检修、 维护 委托合同》，合同约定药厂委托丰含公司对其相关生产设备进 行零星检修、维护、保养，双方同时签订了《承包单位安全责 任书》及《安全施工承诺书》。 2022 年8 月 11 日， 丰含公司与福建省人力资源服务有限公 司签订《劳务派遣合作协议》，协议约定后者派遣员工10 名至 前者从事设备维修等工作，期限两年。 （二）叶某 叶某，男，汉族，1973 年生，陕西省平利县人，在本起事 故中死亡，系丰含公司维修工（2022 年9 月1 日，叶某与福建 省人力资源服务有限公司签订劳动合同，同时被派遣至丰含公 司从事设备维修工作）。 （四）周某光 - 3 - 周某光，男，汉族，1987 年生，福建省福清市人，丰含公 司总经理、主要负责人。 二、事故现场勘察情况 （一）事故现场勘察基本情况 事故发生于药厂 705 溶剂回收车间屋面西南 2#冷却塔上， 冷却塔型号：1500T/H，占地100 平方，高度 9 米，风机型号： 3800 型，叶轮直径 3.8 米。705 车间屋面共 4 台冷却塔，风机 编号分别为 1#（西北） ，2#（西南） ，3#（东北） ，4#（东南） 。 控制冷却塔风机的配电房位置处于屋面西南角，水平距离冷却 塔8 米；风机开关按钮位置：配电房门口北侧外墙，水平距离 冷却塔6.5 米。 三、事故发生经过、救援及善后处理 （一）事故发生经过及救援过程 2022 年10 月2 日上午， 药厂705 车间主任郑某光发现屋面 冷却塔风机存在异响，便向丰含公司报修，丰含公司负责人周 某光表示需要给冷却塔风机加注润滑油，便安排该公司维修人 员叶某让其前去操作，同时让郑某光与叶某对接。 13:30 许， 郑某光联系叶某说明风机维保事宜， 同时让车间 设备员申某宇跟进，叶某向郑某光提出让其车间工人唐某兴帮 忙打下手。 14 时许，申某宇带叶某向其交待完冷却塔维保的事宜，有 事走开。随后，叶某给冷却塔断电后就带着唐某兴到屋面开始 给风机加注润滑油，具体作业由叶某一人开展，唐某兴负责给 其传递工具、材料。 - 4 - 15：30 左右，申某宇也来到二人作业处，二人已完成 3#、 4#风机润滑油加注工作，开始对 2#风机进行加注。此时，705 车间工段长陈某斌发现车间内部分回收系统管道发烫，上楼查 看时发现冷却塔风机停机，因其不知有人在冷却塔上作业，便 点动了冷却塔风机开关，随即听到冷却塔有“嘭”地一声异响， 又立即关闭风机电源，爬上冷却塔查看，发现叶某被突然转动 的风机叶片击中受伤后坠落至冷却塔底部填料上。 陈某斌、唐某兴和申某宇见状相互配合把叶某从填料拉上 来移到了冷却塔平台上。随后申某宇电话通知郑某光，并拨打 了120 急救电话。郑某光立即到现场并通知车间其他人员带上 氧气瓶、安全绳等到现场救援，同时报告公司值班领导相关情 况。郑某光组织车间人员多人接力把叶某从冷却塔上转移至屋 面。16:00 时许，120 医护人员赶到后对叶某进行现场施救，最 终叶某经抢救无效死亡。 （二）事故善后情况 事故发生后，丰含公司积极推动善后工作。经协调，丰含 公司与死者家属达成协议，双方达成谅解，死者遗体已火化。 四、事故造成的人员伤亡与经济损失 本起事故造成 1 人死亡，经济损失约 196.8 万元。 五、事故原因和性质 （一）事故直接原因 经现场勘察和询问调查，叶某在对冷却塔风机断电后，未 按照《检维修作业危险源切断、上锁、挂牌管理制度》采取上 锁、挂牌等措施便开展维保作业，属于违规作业，造成陈某斌 - 5 - 在不知情的情况下打开风机电源，随后叶某被突然转动的风机 叶片击中受伤，最终因伤势过重，当场死亡，是事故发生的直 接原因。 （二）事故间接原因 1.作业安全现场管理责任落实不到位。丰含公司对于此次 设备维保作业，未制定相应施工方案、未安排管理人员对作业 现场监督管理，未及时发现并制止叶某违规作业的行为，最终 导致事故发生，是事故发生的间接原因之一。 2.安全生产培训教育责任落实不到位。丰含公司未按照规 定组织开展员工安全生产教育、培训，未如实记录员工安全生 产培训教育情况，导致员工安全意识淡薄，违反操作规程，是 事故发生的间接原因之二。 （三）事故性质 经调查认定，福清市丰含建筑劳务有限公司“10·2” 一般 机械伤害死亡事故是一起一般生产安全责任事故。 六、事故有关责任人员和单位的处理意见与建议 （一）福清市丰含建筑劳务有限公司。该公司安全生产培 训教育责任落实不到位， 未按照规定对员工开展安全生产教育、 培训，未如实记录员工安全生产培训教育情况，导致员工安全 意识淡薄，违反操作规程；对于此次设备维保作业，该公司未 制定相应施工方案、未安排管理人员对作业现场监督管理，未 及时发现并制止叶某违规作业的行为，最终导致事故发生，对 该起事故负有重要责任，建议由福清市应急管理局依法对其进 行行政处罚。 - 6 - （二）周某光。作为丰含公司总经理、主要负责人，安全 生产管理职责履行不到位，未按规定按计划组织开展本单位员 工安全生产教育和培训工；作业安全现场管理责任落实不到位， 对于此次设备维保作业，未制定相应施工方案、未安排管理人 员对作业现场监督管理，未及时发现并制止叶某违规作业的行 为，最终导致事故发生，对该起事故负有管理责任，建议由福 清市应急管理局依法对其进行行政处罚。 （三）叶某。作为设备维保作业人员，安全意识淡薄，在 对冷却塔风机断电后，未按照《检维修作业危险源切断、上锁、 挂牌管理制度》采取上锁、挂牌等措施便开展维保作业，属于 违规作业，最终导致事故发生，对该起事故负有直接责任，鉴 于其在本起事故中死亡，建议免于追究其事故责任。 七、防范措施 （一）丰含公司要深刻反思，举一反三，结合事故发生原 因， 立即开展自查自纠工作， 全面开展安全隐患排查治理工作， 认真做好总结反馈，切实提升安全事故管控水平。特别是要严 格把控员工培训教育，发现的违反规章制度行为要采取严厉措 施，确保及时消除各类安全隐患，严格防范各类事故发生。 （二）福州市江阴港城经济区管委会要全面落实安全生产 属地管理责任，加大对企业宣传教育力度，深刻吸取该起事故 教训，严格督促企业做好员工安全生产教育培训工作，整改各 类安全隐患,确保我市安全生产形势持续稳定好转。 - 7 - 福清市丰含建筑劳务有限公司“10·2” 一般机械伤害死亡事故调查组 二〇二二年十二月十六日