福清市湖库连通工程I标段“6·24”一般车辆伤害死亡事故调查报告
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福清市湖库连通工程 I 标段“6.24”一般车辆伤害死亡 事故调查报告 2022 年 6 月 24日，福清市湖库连通工程 I 标段输水隧洞作 业现场发生一起车辆伤害事故，造成2 人死亡。事故发生后， 市政府高度重视,要求认真开展善后工作,抚慰死者家属,尽快 查明事故原因。根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条 例》等有关法律法规规定及《福清市人民政府关于授权福清市 应急管理局牵头组织调查处理生产安全事故的通知》，市应急 管理局牵头组织市效能办、公安局、总工会、水利局、石竹街 道办事处等部门组成福清市湖库连通工程I 标段“6.24”一般 车辆伤害死亡事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请纪 委监委参加，开展事故调查工作。事故调查组委托相关行业领 域专家对该起事故相关因素进行技术鉴定，并通过现场勘查、 询问和调取档案材料等多方取证，查明了事故原因、人员伤亡 和经济损失情况，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和 责任单位的处理意见和事故防范措施建议。现将有关情况报告 如下： 一、与事故有关的工程、单位和个人 （一）事发工程项目情况 事故发生所属主体项目名称：福清市湖库连通工程 3 条输 水管线与福厦高铁交叉段项目。项目总长度为 6300 米，初设立 项总投资为 18462.18 万元，建安费为 8553.775 万元，包含东 张水库至阳下新局水库水源连通工程I 标段、东张水库至江阴 洋边调节库水源连通高程 I 标段、建新水库至闻调江阴支线水 - 2 - 源连通工程 I 标段等3 个标段。该项目工程初步设计和概算由 市发改局批准，并完成《福清市水利工程质量监督书》办理。 事故发生于该项目的分包工程-福清市东张水库至阳下 EPC 钢管制造安装工程分包，主要内容是引水压力钢管及附件的制 造和安装。事故发生地点位于湖库连通工程1 标段输水洞桩 D5+225 处，该交叉暗挖段长度为 718M,目前已完成量为 120M， 隧洞高4.5M,宽 3.5M，事故发生在1000M(洞内桩号 D5+255)左 右。 （二）事故相关单位情况 1、建设单位 福清市水投发展集团有限公司（以下称水投公司），统一 社会信用代码：91350181MA31GP3598，法定代表人：郑千芳， 类型：有限责任公司（法人独资），住所：福建省福州市福清 市宏路街道溪下村创业大道聚龙国际创业小镇 4 号（3A 号）楼， 注册资本：150000万元人民币，成立日期：2018 年 02月 09 日， 营业期限：2018 年 02 月09 日 至2038年 02 月08 日。 2、总承包单位 2018 年 9 月 27日，水投公司和福建省水利水电建设有限公 司签订《福清市湖库连通工程 3 条输水管线与福厦高铁交叉段 项目工程总承包（EPC）合同》，并在福清市水利局备案。 福建省水利水电建设有限公司（以下称省水利水电公司）， 统一社会信用代码：91350000158141858P，法定代表人：林世 森，类型：有限责任公司（法人独资），住所：福州市鼓楼区 东大路 229 号，法定代表人：林世森，成立日期：1991 年 03 - 3 - 月 22 日 ，营业期限：1991 年 03 月 22 日 至 2041 年 03 月 21 日，具有住建部颁发的《建筑业企业资质证书》，水利水电工 程施工总承包壹级资质；省住建厅颁发的《安全生产许可证》， 许可范围为建筑施工。上述证照均在有效期内。 3、分包单位 2022 年 4 月 9 日，省水利水电公司与福建省霞浦县江海水 电工程建设有限公司签订《钢管制造安装工程分包合同》。 福建省霞浦县江海水电工程建设有限公司（以下称江海公 司），统一社会信用代码：91350921157545674Y，法定代表人： 吴婷，营业期限：1995 年 06 月 15 日 至 2025 年 06 月 14 日， 注册地址：霞浦县松城街道三角洲花苑 9 号。具有宁德市住建 局颁发的《建筑业企业资质证书》，包含水工金属结构制作与 安装工程专业承包叁级资质；省住建厅颁发的《建筑业企业资 质证书》，水利水电工程施工总承包贰级资质；宁德市住建局 颁发的《安全生产许可证》，许可范围为建筑施工；市场监督 管理总局颁发的《全国工业产品生产许可证》，产品名称为水 工金属结构。上述证照均在有效期内。 4、监理单位 2018 年 12 月 11 日，水投公司与重庆江河工程建设监理有 限公司签订《建设工程委托监理合同书》，并在福清市水利局 备案。 重庆江河工程建设监理有限公司（以下称江河监理公司）， 统一社会信用代码：91500103736578454M，法定代表人：柳作 康，住所：重庆市渝中区大溪沟街 12 号，营业期限：2002 年 - 4 - 04年 23 日至永久。具有水利部颁发的《水利工程建设监理单位 资质等级证书》，水利工程施工监理甲级、水土保持工程施工 监理丙级资质。上述证照在有效期内。 （三）事故相关人员情况 1.高某胜，男，汉族，1975 年生，户籍住址：河南省延津 县，系江海公司铆工，在本起事故中死亡。 2.田某，男，汉族，1978 年生，户籍住址：湖北省宜昌市， 系江海公司铆工，在本起事故中死亡。 3.周某，男，汉族，2003 年生，户籍住址：四川省泸州市， 系事故相关装载车临时驾驶员，未取得装载车操作资格证书。 4.阮某龙，男，汉族，1992 年生，户籍住址：福建省霞浦 县，系江海公司在福州区域主要负责人。 5.欧某伟，男，汉族，1978 年生，户籍住址：福建省福州 市，系省水利水电公司在福清市湖库连通项目主要负责人。 6.黄某飞，男，汉族，1983 年生，户籍住址：福建省霞浦 县，系江海公司在事发工程现场班组长。 7.陈某辉，男，汉族，1979 年生，户籍住址：福建省平潭 县，系江河监理公司在福清市湖库连通项目主要负责人。 （四）事发钢管台车相关情况 事发钢管台车由江海公司自制，采用 20#工字钢焊接成钢 架，外形尺寸长宽为 6000*1080MM，前后轮轴距 5000MM，车辆 自重 1000kg；在台车上装运的钢管规格为 6000*Φ2832*16MM, 重量为6667kg，加劲环重 1284kg，合计7951kg。 - 5 - 台车通过装载车推动作为驱动力，方向控制杆设置与前轮 处。台车与装载车铲斗通过 2 米长 20#工字钢连杆连接，两头通 过钻孔的连接板配合插销固定，插销直径为 50MM 圆钢制作，另 外配置2 条保险钢丝绳，规格为Φ30MM。 通过调查发现，事发时连接杆的断裂面存在陈旧断裂痕迹 以及补焊痕迹，说明事发前连接杆已经存在断裂痕迹且未经修 补。 二、事故发生经过、应急处置及善后情况 （一）事故发生经过及应急处置情况 2022 年 6 月 24 日，湖库连通工程 1 标段输水洞桩 D5+225 处，高某胜、田某及周某正在隧洞内进行钢管运输作业。运输 钢管作业采用装载车推动钢管台车方式，钢管放置于台车上， 装载车与台车采用工字钢连接，同时钢管台车配置有保险钢绳 用来与装载车连接。事故当天，因原装载车驾驶员不在岗，高 某胜、田某临时叫周某驾驶装载车，高某胜、田某在平板台车 前负责通过操作平板车前轮处方向把手来控制平板车运行方 向，作业人员未事先将保险钢绳与装载车连接。15：45 许，钢 管运输到隧洞内一坡道时，连接杆突然断裂，导致钢管台车向 下坡处溜车，处于钢管台车前的田某、高某胜二人躲闪不及， 被拖车碰撞碾压。 事发后，周某见状立即下车查看情况，发现近处一人已经 倒地且没有呼吸，便立即跑到上游通知工人姜某坪，姜某坪通 知现场管理人员冉某军，冉某军通知江海公司现场负责人黄某 飞，黄某飞闻讯立即前往事故现场，16:10，黄某飞出隧洞拨打 - 6 - 120 急救电话，两辆救护车前后于 16:28、16:40 到达现场，经 医护人员现场确认高某胜、田某均无生命体征。 （二）事故善后情况 事故发生后，石竹派出所、石竹街道办事处等相关部门积 极安抚死者家属，同时开展协调善后处理工作。经协调，江海 公司与死者家属达成一致，并签订善后协议，死者遗体已被火 化，死者家属与江海公司达成谅解。 三、人员伤亡和直接经济损失 事故共造成 2 人死亡，直接经济损失约 275 万元。 四、事故原因和性质 （一）事故直接原因 田某、高某胜、周某三人未按照施工方案，在未连接台车 保险钢绳的情况下，在涵洞下坡段开展运输作业，连接杆承受 拉力大幅增加，加之隧洞内路面不平且连接杆本就具有断裂情 况，使工作荷载降低，导致连接杆突然断裂，钢管台车脱离装 载车控制，溜坡后撞击并碾压田某和高某胜，造成其二人当场 死亡，此为事故发生的直接原因。 （二）事故间接原因 1.违章作业。江海公司未按照施工方案施工，在未连接保 险钢绳的情况下，安排未经培训、未取得装载车驾驶资格的人 员驾驶装载车，开展隧洞内钢管运输作业。 2.施工现场管理不到位。施工单位未安排管理人员对钢管 运输作业进行现场监护；未严格审核施工场所进出人员，未按 规定与相关人员签订劳动合同；未按规定对相关人员开展安全 - 7 - 教育培训及安全技术交底；对无证驾驶装载车参与作业的行为、 相关作业人员违规作业行为未采取有效措施予以制止。 3.监理不到位。江河监理公司未按照《安全保证体系》督 促施工方对管道运输作业进行有效监督管理；对于相关人员未 签订劳动合同、未经过入场安全培训及安全技术交底、无证驾 驶装载车参与作业的行为未能及时发现并制止；未按照备案情 况安排监理人员，管道运输作业过程中监理人员缺位。 4.设备维保不善。江海公司使用自制的无产品检验报告、 无整车组装说明书的钢管台车进行运输作业，且未按规定定期 对台车开展设备检查维保并予以记录，省水利水电公司、江河 监理公司对此均未进行监督管理。 （三）事故性质 经调查认定，福清市湖库连通工程 I 标段“6.24”一般车 辆伤害死亡事故是一起一般生产安全责任事故。 五、事故有关责任单位和人员的处理意见与建议 （一）事故责任单位行政处罚建议 1.江海公司作为钢管制造安装分包单位，钢管运输作业现 场无人员监督管理；未按规定与相关人员签订劳动合同；未按 规定对相关人员开展安全教育培训及安全技术交底；对无证驾 驶装载车参与作业的行为、相关作业人员违规作业行为未采取 有效措施予以制止；使用自制的无产品检验报告、无整车组装 说明书的钢管台车进行运输作业，且未按规定定期对台车开展 设备检查维保并予以记录，对本起事故负有重要责任，建议由 福清市应急管理局依法对其进行行政处罚。 - 8 - 2.省水利水电公司作为福清市湖库连通工程施工总承包单 位，未安排管理人员对钢管运输作业进行现场监护；未严格审 核施工场所进出人员，对于相关人员未签订劳动合同、未经过 入场安全培训及安全技术交底、无证驾驶装载车参与作业的行 为及相关作业人员违规作业行为未采取有效措施予以制止；对 分包单位运输设备维保情况未进行监督，对本起事故负有责任， 建议由福清市应急管理局依法对其进行行政处罚。 3.江河监理公司作为福清市湖库连通工程项目受委托监理 单位，未按照《安全保证体系》督促施工方对管道运输作业进 行有效监督管理；对于相关人员未签订劳动合同、未经过入场 安全培训及安全技术交底、无证驾驶装载车参与作业的行为未 能及时发现并制止；未按照备案情况安排监理人员，管道运输 作业过程中监理人员缺位，对本起事故负有责任，建议由福清 市应急管理局依法对其进行行政处罚。 （二）事故责任人行政处罚建议 1.阮某龙，作为江海公司在福州区域主要负责人，安全生 产工作职责履行不到位，未有效督促并落实施工方案；未按规 定实施对作业人员的安全生产教育培训；未有效落实安全生产 检查工作，未及时发现并消除台车连接杆断裂及人员违章作业 隐患，对本起事故负有责任，建议由福清市应急管理局依法对 其进行行政处罚。 2.欧某伟，作为省水利水电公司在该项目的主要负责人， 安全生产工作职责履行不到位，未安排管理人员对钢管运输作 业进行现场监护；未有效督促并落实施工方案；未按规定实施 - 9 - 对作业人员的安全生产教育培训，对本起事故负有责任，建议 由福清市应急管理局依法对其进行行政处罚。 3.陈某辉，作为江河监理公司在福清市湖库连通项目主要 负责人，安全生产工作职责履行不到位，未按照《安全保证体 系》督促施工方对管道运输作业进行有效监督管理；对于相关 人员未签订劳动合同、未经过入场安全培训及安全技术交底、 无证驾驶装载车参与作业的行为未能及时发现并制止；未按照 备案情况安排监理人员，导致管道运输作业过程中监理人员缺 位，对本起事故负有责任，建议由福清市应急管理局依法对其 进行行政处罚。 （三）刑事责任追究建议 1.周某，事发台车相关装载机驾驶员，在未持有装载车驾 驶资格证书、未经项目部安全生产教育培训并开展安全技术交 底的情况下，驾驶装载车参与钢管运输作业，对本起事故负有 重要责任，涉嫌犯罪，建议公安部门依法对其进一步调查处理。 2.田某，在钢管运输作业过程中违章作业，指挥无证人员 驾驶装载车参与作业，对事故负有直接责任，鉴于其在事故中 死亡，建议免于追究责任。 3.高某胜，在钢管运输作业过程中违章作业，指挥无证人 员驾驶装载车参与作业，对事故负有直接责任，鉴于其在事故 中死亡，建议免于追究责任。 （四）其他相关单位及个人处理建议 1.福清市水利局，作为我市在建水利工程行业主管部门， 对在建水利工程日常监管工作中，对检查出的隐患问题，未进 - 10 - 行实地复查闭环，未严格落实本部门年度安全生产监管计划， 安全生产监管职责落实不严、不实，建议由福清市人民政府予 以通报批评。 2.水投公司，作为事发工程项目建设单位，虽委托监理单 位对事发工程开展安全、质量监管，但对监理人员在岗情况监 管不力；虽对事发工程每月开展安全检查，但对检查出的隐患 问题未及时进行复查闭环，未如实记录隐患治理情况，建议由 福清市人民政府予以通报批评。 3.黄某飞，作为江海公司在该项目的班组长，安全生产管 理职责履行不到位，在钢管安装运输作业期间脱岗，现场管理 缺位，未及时发现并制止作业人员违章作业、无证上岗行为； 未按规定开展安全生产检查，及时排查台车隐患，对本起事故 负有责任，建议由江海公司按照企业相关规定予以处理。 六、事故防范措施建议 （一）深刻汲取事故教训，强化企业安全生产管理。水投 公司、省水利水电公司、江海公司及江河监理公司要深刻吸取 本起事故教训，举一反三，认真落实企业安全生产管理主体责 任，强化企业安全生产管理，要切实提升安全事故管控水平， 确保及时消除各类安全隐患。 水投公司要加强对施工单位、监理单位以及相应分包单位 的安全生产统一协调、管理，明确各方安全生产相关责任；省 水利水电公司及江海公司要对在建项目进行全面自查自改，切 实加强施工现场安全管理，尤其要严格把关特种作业人员持证 情况，安全规定开展安全技术交底和安全教育培训，督促作业 - 11 - 人员严格执行施工方案，严禁违章指挥、盲目施工。江河监理 公司要强化监理人员到岗履职，督促监理人员严格履行监理安 全方面职责，督促施工单位规范作业，注重加强重点环节的安 全监管，及时发现并制止违法、违章作业行为。 （二）突出监管重点，认真履行监管职责。市水利局要按 照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须 管安全”的要求，始终将隧洞施工、起重吊装作业、有限空间 作业等危险性较大的工程作为安全监管的重点，加强在建水利 项目的安全管理和监督检查，根据工程规模、施工进度，合理 安排监管力量，制定合理可行的监督检查计划，并严格落实执 行，深入排查安全隐患，有效化解安全风险。 福清市湖库连通工程I 标段“6.24” 一般车辆伤害死亡事故调查组 二〇二二年十一月二日