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2017年3月2日上午9时50分许，福清核电建设工地5#核岛反应堆5RB筒体9号模板在进行拆除及提升作业时，发生一起员工高空坠落事故，造成1名工人死亡。事故发生后，市政府领导高度重视,要求认真开展善后工作,安抚死者家属,尽快查明事故原因，并依法追究事故责任。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）和市府办《关于同意授权市安监局牵头调查福清市安全生产事故工作的函》（融政办函〔2009〕5号）的有关规定，市安监局牵头成立福清核电建设工地“3·2”一般高空坠落死亡事故调查组（以下简称调查组），由市安监局、市监察局、市公安局、市住建局、市总工会、三山镇人民政府组成，并邀请市检察院派员参加。 事故调查组通过现场勘察、调查取证、综合分析，查清了事故的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 （一）事故相关企业基本情况 1、中国核工业二四建设有限公司，类型：有限责任公司，住所：四川省绵阳市游仙路11号，法定代表人：张仕兵，注册资本：五亿元人民币，成立日期：1981年01月09日，营业期限：2009年12月30日至长期。该公司是国内最早从事核工程、国防军工和军事工程建设的大型企业。安全生产许可证编号：（川）JZ安许证字[2004]000648，有效期：2016年09月13日至2019年09月13日。中国核工业二四建设有限公司福清项目部成立于2006年8月，承担福清核电5、6号机组核岛、常规岛及BOP工程土建施工。 2、仪征市鑫铭核电建设劳务有限公司，类型：有限责任公司，住所：仪征市真州镇前进路209-19号，法定代表人：刘永贵，注册资本：200万元人民币，成立日期：2006年12月04日，营业期限：2006年12月04日至2056年12月03日。作为劳务分包单位该公司承担了该工程部分劳务分包作业。安全生产许可证编号：（苏）JZ安许证字[2007]100680，有效期：2016年06月18日至2019年06月17日。 （二）相关人员基本情况 1、殷军，男，汉族，1968年3月28日生，江苏省赣榆县墩尚镇墩一村六队219号，系仪征市鑫铭核电建设劳务有限公司员工，在该起事故中死亡。 2、范桂斌，男，汉族，1973年7月14日生，江苏省仪征市真州西路华兴新村18幢204室。系中国核工业二四建设有限公司福清核电项目部总经理，负责福清核电项目现场土建结构施工日常管理工作。 3、王德发，男，汉族，1965年8月5日生，江苏省仪征市马集镇秦桥村余营组21号。系仪征市鑫铭核电建设劳务有限公司福清核电项目负责人，负责与中国核工业二四建设有限公司福清项目部劳务分包人员组织和安排及日常管理工作。 二、事故发生经过及应急救援情况 （一）事故发生经过 2017年3月2日上午9时50分许，木工张平稳与殷军在福清核电有限公司建设工地5#核岛反应堆5RB筒体9号模板进行拆除及提升作业时，两人将模板上口撬开后（此时二人均系挂安全带），班长王长才安排张平稳前往2#扶壁柱取脱模剂，剩殷军一人在中间平台。张平稳离开时扶壁柱处防护栏及挂架连接板完好。9时50分许，班长王长才等人听到响声，即前往1号扶壁柱查看，发现殷军从模板中间平台1号扶壁柱+19.5m位置坠落，并呼喊殷军名字，隐约听到殷军在下方回应，殷军跌落至环廊-8m标高处。 （二）事故应急救援及善后情况 事故发生后，班长王长才立即召集现场工人进行救援，同时将情况上报。后福清核电项目部启动应急预案，伤者被送往福清市第二医院救治，福清核电项目总经理范桂斌随即组织人员进行现场勘查、警戒保护、伤者救援情况跟踪、安抚和疏导工作。2017年3月2日上午11时30分许，伤者殷军经抢救无效死亡。经协商，最终死者家属与仪征市鑫铭核电建设劳务有限公司达成赔偿协议，由仪征市鑫铭核电建设劳务有限公司向死者家属支付117万元，双方达成谅解，家属返回老家。 三、事故原因及性质 （一）直接原因 作业人员殷军在作业过程中违反操作流程，提前拆除临时连接板和加固防护杆件，且在高空作业中违章将佩戴的安全带挂钩擅自解除，最终不慎失足坠亡，是事故发生的直接原因。 （二）间接原因 1、外壳筒体模板提升作业属于高风险作业，作业过程中应由核岛队管理人员唐再杰、安全监督部区域安全员王建山根据《高风险作业安全控制单》进行高风险作业控制点的检查、验证，但是该2名人员在作业过程中未能在现场对作业全过程进行现场监督。班长王长才对其班组监督不足，未能及时发现并制止人员违章，施工员黄柯对违章作业行为未能及时纠正，仪征鑫铭区域安全员杨光未能对作业过程进行有效监管，是事故发生的间接原因之一。 2、《5RB外层安全壳筒体10段施工作业安全技术交底》（编号：5RB-TTJD-038）文件对扶壁柱部位的安全风险辨识不全是事故发生的间接原因之一。 3、仪征鑫铭现场负责人王德发日常管理中未严格执行项目部有关安全管理程序规定，定期对负责施工区域进行巡查，对高风险作业过程中人员行为控制未作出妥善安排，是事故发生的间接原因之一。 （三）事故性质 经调查认定，福清核电建设工地“3·2”一般高空坠落死亡事故是一起生产安全责任事故。 四、对事故有关责任人和责任单位的处理建议 （一）仪征市鑫铭核电建设劳务有限公司，未落实企业安全生产主体责任，对员工的培训教育不到位，工人安全意识欠缺，违章作业。现场安全管理人员监督管理不到位，未能及时发现并制止人员违章，对该起事故负有主要责任，建议由福清市安全生产监督管理局依法对其进行行政处罚。 （二）殷军，仪征市鑫铭核电建设劳务有限公司员工，安全意识淡薄，违反操作流程，且在高空作业中违章将佩戴的安全带挂钩擅自解除，对该起事故负有直接责任，鉴于在本起事故中死亡，建议免于追究其责任。 （三）王德发，仪征市鑫铭核电建设劳务有限公司现场安全管理负责人，在日常管理中未严格执行项目部有关安全管理程序规定，定期对负责施工区域进行巡查，对高风险作业过程中人员行为控制未作出妥善安排，对该起事故负有直接领导责任，建议由福清核电项目部对其进行处理。 五、事故防范和整改措施建议 福清核电工程建设项目事故有关单位要举一反三，深刻吸取“3·2”事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，加强安全教育，提高员工安全生产意识，及时纠正各类违规违章行为，杜绝各类事故发生。 （一）要加强监督管理力度，严格监督落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，强化组织机构人员配置，明晰安全生产管理责任，确保各项责任落实到位。 （二）要结合事故发生原因，立即开展自查自纠工作，全面开展安全隐患排查治理工作，制定落实安全培训计划。通过全员参与、全面覆盖、全过程控制，认真做好总结反馈，切实提升安全事故管控水平。 （三）全面梳理排查，完善安全技术交底，补充危险源预防措施。完善高风险作业控制流程、方法和手段，同时开展应急预案演练，增强员工应急处置能力。 福清市人民政府福清核电建设工地 “3·2” 一般高空坠落死亡事故调查组 2017年5月22日