连江琯头宿迁铂尧船舶工程技术有限公司“11·13”一般跌落事故调查报告
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连江琯头宿迁铂尧船舶工程技术有限公司 “11·13”一般跌落事故调查报告 连江县政府事故调查组 2026 年 4 月16 日 目 录 一、事故基本情况 ........................................................2 （一）事故相关单位情况 .............................................. 2 （二）死亡人员情况 .................................................. 2 （三）事故相关单位安全管理情况 ...................................... 3 （四）事故发生经过 .................................................. 4 （五）事故现场情况 .................................................. 5 （六）人员伤亡和直接经济损失情况 .................................... 7 二、事故应急处置及评估情况 ..............................................7 （一）事故信息接报及响应情况 ....................................... .7 （二）事故现场应急处置情况 .......................................... 7 （三）医疗救治和善后情况 ............................................ 8 （四）事故应急处置评估 .............................................. 8 三、事故原因分析 ........................................................8 （一）直接原因分析 .................................................. 8 （二）其他可能因素排除 .............................................. 9 四、有关责任单位存在的问题 .............................................11 五、对有关责任人员和单位的处理建议 .....................................11 （一）因在事故中死亡不予追究责任人员 ............................... 12 （二）对事故有关责任人员的行政处罚建议 ............................. 12 （二）对事故有关责任单位的行政处罚建议 ............................. 12 六、事故防范和整改措施建议 .............................................13 — 1 — 2025 年 11 月 13 日 20 时 11 分许，福建省马尾造船股份有 限公司（以下简称“马船公司”）外包单位宿迁铂尧船舶工程技 术有限公司（以下简称“铂尧公司”）员工黄某甲，在马船公司 船体联合车间 D 跨 E30 轴 X3-B105S 分段上跌落受伤，经抢救无 效造成 1 人死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安 全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493 号）的有关规定， 连江县人民政府成立了连江琯头宿迁铂尧船舶工程技术有限公 司“11·13”一般事故调查组（以下简称事故调查组），由县安 办牵头组织县应急管理局、县公安局、县工信局、县总工会开展 事故调查，同时依法依规商请江苏省宿迁市沭阳县人民政府派员 参加，并邀请县纪委监委、县检察院参加。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家技 术鉴定、现场模拟和综合分析等方式，查明了事故发生的原因、 经过、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性 质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针 对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施建议。 经调查认定，连江琯头宿迁铂尧船舶工程技术有限公司 “11·13”一般跌落事故是一起因员工个人安全意识淡薄，对夜 间周边环境风险研判不足，在行走时不慎踏空跌落，企业风险分 析不到位、未分析作业现场环境及员工个人身体缺陷风险造成的 一般生产安全责任事故。 — 2 — 一、事故基本情况 （一）事故相关单位情况 1.宿迁铂尧船舶工程技术有限公司，统一社会信用代码： 91321322MADHLQ1***，住所：江苏省宿迁市沭阳县**镇**村** 组**号办公楼**楼**室，类型：有限责任公司，法定代表人：姚 某，成立日期2024 年 4 月 10日。经营范围：船舶设计；船舶制 造；船舶租赁等。2025 年 11月 1 日，铂尧公司与马船公司签订 《分段大组制作》施工合同，双方签订了安全管理协议，对双方 安全生产职责与义务进行了约定。 2.福建省马尾造船股份有限公司，统一社会信用代码： 913500001581473***，住所：福建省福州市连江县**镇**大道** 号，类型：股份有限公司，法定代表人：黄某乙，成立日期 1980 年 6 月 27日，营业期限：1980 年6 月 27 日至长期。经营范围： 船舶及船用配套设备、金属结构、电动机、石油钻采专用设备的 制造等。马船公司与福州鸿源船舶工程有限公司（以下简称“鸿 源公司”）为长期合作关系，连续几年签订施工合同。2024 年 12 月 18日，鸿源公司在征得马船公司同意情况下，将原合同义 务及施工班组整体转给铂尧公司，由铂尧公司与马船公司继续合 作。2025 年 11月 1 日，马船公司与铂尧公司又续签了《分段大 组制作》施工合同，施工地点包含事故发生车间。 （二）死亡人员情况 黄某甲，男，41 岁，住址：湖北省崇阳县**乡**村**组** 号，身份证号码：422325********571X，于 2024 年 9 月入职鸿 — 3 — 源公司，经公司三级安全教育培训合格后上岗，在马船公司船体 联合车间从事杂工工作，后于 2024 年 12月随施工合同及班组整 体由鸿源公司转入铂尧公司。2024 年入职体检报告显示：黄某 甲左眼视力无光感、右眼视力 5.0。 （三）事故相关单位安全管理情况 1.宿迁铂尧船舶工程技术有限公司，一是建立了全员安全生 产责任制，制定了安全生产目标与绩效考核制度，保证了全员安 全生产责任制的落实；二是制定并实施了《安全生产费用提取和 使用管理规定》《安全教育制度》《特种设备作业人员及特种作 业人员安全管理制度》《安全生产例会制度》《生产设备管理、 工具及劳保用品使用规定》等 28 项安全生产规章制度和《遥控 行车安全操作规程》《气焊、气割工安全操作规程》《辅助工作 安全操作规程》《手焊工安全操作规程》等 23 项操作规程；三 是配备了专职安全生产管理人员，安全生产管理人员和主要负责 人均持有安全生产知识和管理能力考核合格证书；四是制定并实 施了安全生产教育和培训计划，定期召开安全会议，对黄某甲开 展了“安全用电”“有限空间”“应急救护”专项安全培训并如 实记录，每日召开班前会进行安全交底；五是保证了安全生产投 入的有效实施，按规定提取和使用安全生产费用；六是建立了安 全风险分级管控，但风险分析不到位，未分析作业现场环境风险 和员工个人身体缺陷风险，导致隐患排查治理不到位，未排查出 事发位置存在事故安全隐患；七是制定了生产安全事故应急救援 预案，2025 年 6 月 17日组织开展了起重伤害应急预案演练。 — 4 — 2.福建省马尾造船股份有限公司，一是建立健全并落实了全 员安全生产责任制，取得了安全生产标准化“二级企业”证书； 二是组织制定并实施了《安全生产目标管理制度》《安全生产教 育培训管理制度》《安全生产费用投入和使用制度》等安全生产 规章制度，制定了各类操作规程 93 种并形成安全生产操作规程 汇编；三是成立了安全生产委员会，下设办公室负责安全生产委 员会日常工作，办公室设在安全环保部；四是组织制定并实施了 年度教育培训计划并按照计划组织实施，对新入职员工（包括外 包单位及相关员工）均开展了岗前（三级）教育培训并记录；五 是保证了安全生产投入的有效实施，制定安全生产费用预算和计 划，监督费用提取和使用；六是组织建立并落实了安全风险分级 管控和隐患排查治理双重预防工作机制，按照安全风险分级采取 相应的管控措施，针对外包单位定期开展安全生产管理巡排查工 作；七是组织制定并实施了生产安全事故应急救援预案，定期组 织外包单位联合开展应急演练。 （四）事故发生经过 2025 年 11月 13 日下午，铂尧公司在船体联合车间已完成 D 跨 E30 轴 X3-B105S 分段外板吊装工作，当晚该分段上未开展吊 装作业，黄某甲在现场从事收尾性工作及拿取个人用品（事故现 场遗留有黄某甲的水壶）。20 时 11分许，黄某甲在该分段上不 慎跌落受伤。附近工作人员听到疑似重物坠落声音后纷纷赶到现 场，发现黄某甲受伤，立即呼叫救护车，并用废料斗将黄某甲吊 至车间 4 号门空旷位置，后由救护车送往连江县医院抢救无效死 — 5 — 亡。 （五）事故现场情况 事故发生在马船公司船体联合车间 D 跨 E30 轴 X3-B105S 分 段上，事发时现场无目击者，事发位置处于监控盲区。 分段上的肋板、纵桁钢板厚度 11 毫米（存在尖角锐边）， 与作业平台格栅网高差约 1 米，调查中发现，现场作业人员存在 擅自在纵桁、肋板等构件立面上沿位置行走的不安全行为。 图1：事故现场位置图 （黄色箭头为专家推测的黄某甲从纵桁向肋板跨越位置及方向） — 6 — 图2：事故现场位置图 图 3：伤者倚靠模拟图 — 7 — （六）人员伤亡和直接经济损失情况 本起事故共造成 1 人死亡，直接经济损失约 220 万元。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 11 月13 日 20时 11 分事故发生后，在附近作业的铂尧公司 员工宋某某、范某某纷纷赶到现场，同时拨打了 120 电话并向铂 尧公司、马船公司报告有人员受伤；马船公司收到事故报告后， 立即启动现场应急处置预案；20 时50 分，马船公司电话向连江 县应急管理局、琯头镇政府报告工伤事故情况，连江县应急管理 局、琯头镇政府接报后立即派人到事故现场查看并向连江县委办、 县政府办报告；21 时许，马船公司拨打 110 报警电话，连江县 东岸海防派出所接报后赶到马船公司现场查验事故情况，伤者已 送往连江县医院，民警又赶到连江县医院，医生正在对伤者进行 抢救；21 时 47 分，伤者经抢救无效死亡。11 月 14 日 11 时 55 分，马船公司向连江县应急管理局进行了书面事故报告，随即连 江县应急管理局向福州市应急管理局书面报送事故情况。 （二）事故现场应急处置情况 2025 年 11 月 13 日 20 时 11 分许，铂尧公司在 B105S 分段 上的其他作业人员听到疑似重物坠地声音后纷纷赶到现场，发现 黄某甲右胸部出血倚靠在横杆上，立即报告现场负责人并将黄某 甲抬入废料斗吊到车间门口空地，同时联系 120急救车将黄某甲 — 8 — 即刻送往连江县医院抢救。 （三）医疗救治和善后情况 2025 年 11 月 13 日 20 时 56 分许，黄某甲被送至连江县医 院急诊进行救治，21 时47 分经抢救无效死亡后转入善后工作。 琯头镇政府会同马船公司与铂尧公司组成善后工作组对死者家 属进行安抚和善后处理工作。11 月14 日铂尧公司与死者家属商 量赔偿事宜并签订调解协议书，11 月15 日下午，死者遗体火化。 善后工作进展顺利，当地社会秩序安定稳定。 （四）事故应急处置评估 事故发生后，铂尧公司和马船公司坚持“人民至上、生命至 上”，第一时间启动应急预案，及时报警并送连江县医院抢救， 及时向属地政府、应急管理部门报告情况，善后工作有序开展， 无出现上访等群体性事件，符合相关法律法规及事故处理工作规 范要求。 三、事故原因分析 事故直接原因是：黄某甲个人安全意识淡薄，对夜间周边环 境风险研判不足，在纵桁与肋板立面上沿行走，不慎踏空跌落， 其右侧腋下部位撞击肋板上沿锐利边缘，造成右侧腋下胸部闭合 性损伤及胸腔脏器破裂大出血死亡。 （一）直接原因分析 事发时现场无目击者，事发位置处于监控盲区。调查中发现， — 9 — 现场作业人员存在擅自在纵桁、肋板等构件立面上沿位置行走的 不安全行为。事发时段为夜间，现场存在纵桁、肋板等构件交错 的复杂环境，且黄某甲存在视力缺陷（左眼无光感，仅右眼视力 不利于准确判断距离），经事故调查组和专家技术鉴定组现场勘 查、人员问询、模拟试验，分析认为黄某甲个人安全意识淡薄， 对夜间周边环境风险研判不足，站在纵桁立面上沿迈向肋板立面 上沿时，不慎踏空跌落，身体右侧腋下重重地撞在肋板上沿锐边 上，致右侧腋下胸部闭合性损伤及胸腔脏器破裂大出血致死。 （二）其他可能因素排除 1.排除他杀 根据连江县公安局东岸海防派出所《黄某甲非正常死亡情况 说明》：2025 年11 月 13日 21 时47 分，医生宣布黄某甲死亡， （依据居民死亡医学证明推断书）死亡原因为胸部闭合性损伤。 随后，连江县公安局物证鉴定室法医对死者黄某甲进行尸表检查， （依据非正常死亡现场勘验初步意见书）死亡原因符合胸腔脏器 破裂大出血死亡，结合民警现场勘查及询问，排除他杀。 2.排除起重特种设备伤害 根据《连江县市场监督管理局关于确认非特种设备事故的 函》：经连江县市场监督管理局现场核实了解，事故发生时，铂 尧公司已经完成吊装作业，吊装设备未在事故现场，非因起重机 械本体原因及其安全装置或者附件损坏、失效，非因起重机械相 — 10 — 关人员违反特种设备法律法规、安全技术规范造成的事故。连江 县市场监督管理局确认该事故不属于特种设备事故。 3.排除物体打击 （1）根据调查询问，事发时现场未进行吊装作业，排除外 板在吊装过程中脱钩打击死者的可能。 （2）根据现场模拟，事发前外板已基本安装到位，仅与肋 板 4（如图 5）间距约10 厘米，若要外板与肋板4 完全贴合，需 单侧提高外板进行微调，因外板下方存在扁铁（起限位作用）， 外板无法单侧提高至死者头部位置，排除外板在微调过程中突然 下坠打击死者的可能。 （3）根据调查询问，事发时X3-B105S 分段上未开展高处作 业（无高处落物）或其他可能导致工件飞出打击的作业。 综上所述，排除物体打击。 图 4：模拟外板吊装过程 — 11 — 图 5：事发前外板位置图 四、有关责任单位存在的问题 1.宿迁铂尧船舶工程技术有限公司，安全风险分级管控制度 落实不到位，未分析出员工不安全行为危险因素及事故现场存在 跌落危险因素，未采取相应的管控措施；未分析出死者黄某甲存 在视力缺陷，工作任务安排不合理，导致事故发生。主要负责人 姚某组织落实安全风险分级管控制度不到位，未督促本单位分析 作业现场环境及员工个人身体缺陷风险，未采取相应的管控措施 消除事故隐患，对事故发生负有责任。 2.福建省马尾造船股份有限公司企业安全生产主体责任已 落实，现行的规范性文件和国家标准尚无对船舶制造分段现场作 出具体要求，事发现场已按厂内要求采取相应的安全管理措施； — 12 — 及时报送事故信息，协助善后工作得力。福建省马尾造船股份有 限公司已基本履行安全生产管理职责。 五、对有关责任人员和单位的处理建议 （一）因在事故中死亡不予追究责任人员 黄某甲，铂尧公司员工，存在视力缺陷，个人安全意识淡薄， 对夜间周边环境风险研判不足，站在纵桁立面上沿迈向肋板立面 上沿时，不慎踏空跌落，对本起事故负有直接责任，鉴于其在事 故中死亡，故不予追究其责任。 （二）对事故有关责任人员的行政处罚建议 姚某，宿迁铂尧船舶工程技术有限公司法定代表人、总经理， 组织落实安全风险分级管控制度不到位，未及时督促、检查本单 位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，违反了《中 华人民共和国安全生产法》第五条 [1] 、第二十一条第五项 [2] 的规 定，对事故的发生负有责任，建议由连江县应急管理局依据《中 华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项 [3] 的规定予以行政 处罚。 （三）对事故有关责任单位的行政处罚建议 [1] 《中华人民共和国安全生产法》第五条：生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单 位的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。 [2] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有 下列职责:（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全 生产工作，及时消除生产安全事故隐患； [3] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产 管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年 年收入百分之四十的罚款； — 13 — 宿迁铂尧船舶工程技术有限公司，安全风险分级管控制度落 实不到位，未按照安全风险分级采取相应的管控措施，违反了《中 华人民共和国安全生产法》第四条第一款 [4] 、第四十一条第一款 [5] 的规定，对事故的发生负有责任，建议由连江县应急管理局依 据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项 [6] 的规定予以行政处罚。 六、事故防范和整改措施建议 为认真吸取教训，举一反三，采取措施，加强生产安全管理 工作，防止同类事故的重复发生。事故调查组结合本次事故暴露 出来的问题，提出防范和整改措施建议如下： 1.宿迁铂尧船舶工程技术有限公司要认真吸取事故教训，认 真落实企业安全生产主体责任，风险辨识要覆盖生产经营全过程 （包括个人身体、行为等风险因素辨识），并按照安全风险分级 采取相应的管控措施；要加强对员工不安全行为的教育培训，增 强员工的安全意识，防止类似事故再次发生。 2.福建省马尾造船股份有限公司要认真总结和分析事故原 因，建立健全外包作业安全管理制度，督促外包单位落实安全生 [4] 《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法 规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、 人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排 查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。 [5] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款：生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安 全风险分级采取相应的管控措施。 [6] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营 单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处 三十万元以上一百万元以下的罚款； — 14 — 产主体责任；要加强对外包单位的安全管理，建立落实各类岗位 外包作业安全风险辨识管控制度和隐患排查整治机制，防止类似 事故再次发生。 3.连江县工业和信息化局要按照“党政同责、一岗双责”和 “管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安 全”的要求，进一步强化造船行业安全监督管理，督促企业落实 安全生产主体责任，促进造船行业安全生产形势稳定好转。 4.琯头镇人民政府要按照“党政同责、一岗双责”和属地管 理的要求，采取多种形式，加强对有关安全生产的法律、法规和 安全生产知识的宣传，增强各企业的安全生产意识；要加大企业 安全监督力度，深入企业开展安全检查，及时排查并消除各类安 全隐患，防止类似事故再次发生。