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罗源松山福建亿鑫钢铁有限公司
“6 ·16”一般机械伤害事故调查报告
罗源县政府事故调查组
202 5 年 8 月 5日
目 录
一、事故基本情况
(一)事故发生单位概况
(二)事故发生单位安全管理情况
(三)事故发生经过
(四)事故现场情况
(五)人员伤亡和直接经济损失情况
(六)其他需要说明的情况
二、事故应急处置及评估情况
(一)事故信息接报及响应情况
(二)事故现场应急处置情况
(三)医疗救治和善后情况
(四)事故应急处置评估
三、事故原因分析
(一)直接原因分析
(三)间接原因分析
四、对有关责任人员和责任单位的处理建议
五、事故整改和防范措施
六、附件
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罗源松山福建亿鑫钢铁有限公司
“6 ·16”一般机械伤害事故调查报告
2025年6月16日15时41分许，在罗源县松山镇罗源湾开
发区金港工业区福建亿鑫钢铁有限公司炼铁厂原料车间新地坑
内，皮带工邓盛强在交接班前进行皮带通廊卫生打扫时，不慎
卷入皮带受伤，经送罗源县医院又转诊宁德市医院抢救，于当
日22时30分许宣布死亡。事故造成1人死亡、直接经济损失
121万元，系一般机械伤害事故。罗源县人民政府授权成立由县
应急管理局、工信局、公安局、总工会派人组成的事故调查组，
指定县应急管理局局长游永棋为组长，并邀请县纪委监委派人
参加，采取现场勘查、调查询问、综合研判等方式开展调查，
现已调查终结。
经调查，认定罗源松山福建亿鑫钢铁有限公司“6 ·16”一
般机械伤害事故是一起因安全教育培训不到位，危险因素辨识
不充分，违反操作规程作业造成的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
(一)事故发生单位概况
1. 福建亿鑫钢铁有限公司(以下简称：亿鑫公司),统一
社会信用代码：91350123746371334E,注册资本：26172万人民
币，类型：有限责任公司(外商投资，非独资),成立日期：
2003年07月09日，法定代表人：刘登科，住所：福州市罗源
县罗源湾开发区白水垦区内。
2. 根据实地调查及笔录证实，亿鑫公司在罗源辖区内主要
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经营：生产钢铁冶炼、优质碳素与低合金结构钢坯及各类钢材；
宽厚板、涂层板生产；废钢加工等生产经营活动。
3.公司设置安全生产委员会，主任是公司法定代表人、总
经理刘登科，副主任分别是公司三位副总经理李斌、林天福、
刘金多，安全生产办公室设在公司安环部，日常具体工作由安
环部部长姚咏宝主持，成员单位含职能部门、烧结厂、炼铁厂、
炼钢厂、轧钢厂、动力厂、制氧厂、机修厂、料场、仓库、质
检部门、生产部。炼铁厂主要负责人(厂长)芦跃刚，专职安
全管理人员3人，管辖6个车间：高炉车间、球团车间、原料
车间、喷煤车间、机修车间、自动车间，原料车间分甲、乙、
丙三个班组和主控室。事发为炼铁厂原料车间丙班，原料车间
主任尤庆煊，当日同班人员：工长谭召财、丙班班长杨正模、
主控工陈桂凤、槽上工杜二帅、新地坑皮带工邓盛强、尤晶斌。
(二)事故发生单位安全管理情况
根据亿鑫公司提交的安全生产相关资料及有关事故调查材
料、调查笔录显示：
①公司长期持有安全生产标准化三级企业证书，目前处于
换证阶段；②主要负责人(法定代表人、董事长、总经理)持
有效安全生产知识和管理能力考核合格证，设置安全环保部为
公司级安全生产管理机构，各厂设综合管理部为厂级安全生产
管理机构，各级专职安全管理人员20人、专兼职安全管理人员
共计67人；③制定《安全生产职责汇编》,含各级各部门人员
职责23篇，另有《安全生产标准化管理制度汇编》,含公司级
管理制度40篇，厂部级管理制度51篇、岗位规范29篇；④制
定并印发公司级2025年培训教育计划，今年以来按计划开展安
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全教育培训，其中完成班组级培训24次；⑤根据2024年营业
收入计提2025安全生产经费1499.18万元，各项经费按计划投
入；⑥建立《危险源辨识、风险评价和分级控制管理制度》、
《风险分级管控与隐患排查双重预防机制管理制度》等风险分
级管控和隐患排查治理双重预防机制，建立安全风险辨识与分
级管控台账，辨识风险点83项并制定相应管控措施。公司级今
年以来开展综合性安全检查6次，其中由主要负责人带队检查2
次，共查出隐患138项，其中重大隐患11项。⑦有安全生产事
故应急综合预案1篇、专项预案21篇、现场处置方案57篇，
已实施专项预案演练11篇、现场处置方案演练38篇。公司安
全生产管理体系较为完善，未发现公司主要负责人履行法定安
全生产管理职责不到位导致事故发生的线索。
主要存在以下方面问题：
1. 根据《安全教育培训管理制度》《福建亿鑫钢铁有限公
司2025年度安全教育培训计划》《班组安全活动记录》《亿鑫
公司全员安全知识培训考试题(2023年、2024年)》《劳动合
同(邓盛强)》《员工个人情况(劳保发放)》等有关安全教
育培训相关书证材料及有关调查笔录显示：邓盛强于2006年7
月22日入职任皮带岗位，2014年1月23日转岗筛粉岗位，现
任炼铁厂普工(原料车间地坑皮带工)岗位的有效劳动合同期
限为2021年6月1日至2026年5月31日，亿鑫公司均未能提
供邓盛强在职期间入职的四级安全教育培训及两次转岗的安全
教育培训相关材料，未能证明其对邓盛强开展强制性安全培训；
2025年4月11日、17日分别开展班组级有关皮带岗位安全管
理制度、操作规程的安全培训活动，邓盛强休假、公休均未参
加，公司未对其补充培训。
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2. 根据《危险源辨识、风险评价和分级控制管理制度》《风
险分级管控与隐患排查双重预防机制管理制度》《炼铁厂安全
风险辨识与分级管控台账》等有关危险源辨识、应急处置措施
相关书证材料及有关调查笔录显示：亿鑫公司炼铁厂未辨识出
皮带上出现异物的危险因素，未针对性开展风险评估，未确定
应采取相应的管控措施。
3.根据《安全检查及隐患排查治理制度》《炼铁厂安全生
产规章制度考核细则》《原料皮带岗位安全操作规程》《炼铁
厂原料皮带工安全操作规程》等事故隐患排查治理制度相关书
证材料及有关调查笔录显示：亿鑫公司未排查出皮带工可能独
自进入地坑，及在皮带运行时身体接近运转部位观察落料情况
的事故隐患。
4.根据《炼铁厂安全生产规章制度考核细则》《原料皮带
岗位安全操作规程》《炼铁厂原料皮带工安全操作规程》等岗
位操作规程相关书证材料及有关调查笔录显示：亿鑫公司未采
取有效措施督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程，导
致邓盛强独自进入必须二人以上同行的地坑，并接近皮带。
5. 根据《原料皮带岗位安全操作规程》《炼铁厂原料皮带
工安全操作规程》等岗位操作规程相关书证材料及有关调查笔
录显示：亿鑫公司炼铁厂主控人员、班组长启动皮带前未有效
落实岗位职责，确认皮带周围无人作业和障碍物，仅以打铃通
知为开机条件。
(三)事故发生经过
根据现场监控视频及综合研判，2025年6月16日15时33
分，炼铁厂原料车间丙班新地坑岗位工人邓盛强在进行皮带通
廊卫生清扫作业；15时40分05秒邓盛强从皮带机尾部位(北
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端)进入X1皮带通廊区域，40分08秒邓盛强从X1皮带第一个
压带轮旁护栏处登上皮带观察料仓落料情况。X1皮带机头监控
显示：40分53秒X1皮带机头出现黄色安全帽； 41分24秒可
见邓盛强头朝前趴在皮带上，随皮带快速前进(2m/s),41 分
26秒邓盛强进入皮带机头部位(南端)经中转仓进入X2 皮带(东
端),被皮带运送至X2 皮带中间段的横杆处；另一边，原料车
间主控工陈桂凤发现监控屏画面中X2皮带输送机上疑似有黄色
安全帽闪过，立即喊身旁的杨正模一起看G3皮带，确认是安全
帽后，陈桂凤用对讲机通知槽上工人杜二帅拉绳紧急停机捡安
全帽(46分29秒X1皮带开始停机，约6秒后X1皮带完全停机);
杜二帅停机捡完安全帽后用对讲机回复主控陈桂凤完成清捡，
可以开机了，于是主控陈桂凤启动电脑控制响铃后重新开机运
行皮带(48分08秒X1皮带重新开机，继续运行至51分20秒
后再次停机)。15时50分许(通话时长37秒)杨正模接到邓
盛强的求救电话，称被皮带压了，主控室操作台旁的杨正模立
即按下主控室的按钮紧急停机，立即向车间主任、工长等汇报
并参与搜救，15时53分(通话时长1分14秒)杨正模再次接
到邓盛强的求救电话，随后杨正模与车间主任尤庆煊等人一起
去新地坑寻找，寻至X2 皮带通廊处发现邓盛强躺在X2 皮带中
间段通廊走道上。
(四)事故现场情况
事故发生地点位于罗源县松山镇罗源湾开发区金港工业区
福建亿鑫钢铁有限公司炼铁厂原料车间新地坑内X1皮带第一个
压带轮旁至X2皮带通廊中段，监控录像显示：皮带工邓盛强在
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X1皮带第一个压带轮旁边上皮带，经X1皮带→ 中转仓→X2 皮
带→X2 皮带通廊中段地板上。事发白天，天气晴，新地坑照明
正常。
图1 X1皮带机尾部位(邓盛强登上皮带点，防护网为事后加装)
图2 监控画面：邓盛强从X1皮带进入中转仓
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图3中转仓(从X1皮带向下拍摄) 图4 X2皮带通廊
(五)人员伤亡和直接经济损失情况
1.死者基本情况
邓盛强，男，汉族，身份证号码：
户籍地址：福建省罗源县飞竹镇上地村上地14号，事发时为福
建亿鑫钢铁有限公司炼铁厂原料车间丙班副班长，在事故中死
亡。
2.事故直接经济损失约121万元。
(六)其他需要说明的情况
新地坑皮带输送线的顺序为：X1皮带→X2 皮带→G3皮带→
G4 皮带→F4皮带→J1 皮带(槽上)。X1皮带第一个压带轮与X1
机头之间距离74米，中转仓下料口( X2机尾)距邓盛强倒地位
置34米。各皮带之间的启动、关闭相互连锁。
有关尺寸：①X1皮带离3楼平台高度约1450mm;②X2皮带
离2楼平台高度1450mm;③X2皮带所在2楼中转仓区域层高约
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4250mm;④连通X1皮带与X2 皮带的中转仓高度约4250mm;⑤
中转仓口(3楼)内尺寸约：800mm*600mm, 中转仓内(2楼)
尺寸约：600mm*450mm, 整体为上宽下窄；⑥皮带宽约900mm,
高约200mm;⑦X2皮带中间段横杆与皮带煤层间净空约150mm。
二、事故应急处置及评估情况
(一)事故信息接报及响应情况
2025年6月16 日22 时30 分许，宁德市医院宣布伤者 抢
救无效死亡；22时40分许，经罗源湾开发区管委会转报至县
政府值班室，随后立即启动应急预案，各部门根据工作职责赶
赴现场。23时许，罗源县应急管理局向福州市应急管理局报送
书面事故快报。县公安局、应急管理局、罗源湾开发区管委会
等相关部门积极参与现场处置及善后工作。事故信息接报及时，
各项处置措施得当。
(二)事故现场应急处置情况
2025年6月16日15时50分许，接到邓盛强求救电话 后
，亿鑫公司能够第一时间组织现场在岗员工开展搜寻救援，
于15时54分许找到邓盛强，并立即安排救护车辆送往医院救
治，现场应急处置平稳有序，较为得当。
(三)医疗救治和善后情况
2025 年 6 月 16 日 17 时 4 分 许 ， 罗 源 县 医 院 急 诊 科 收 到
病人前来就诊，主诉外伤致胸部疼痛1小时，医护人员接诊
检查，患者胸部疼痛，呈持续性，咳嗽及深呼吸时明显，伴气
喘、气促、呼吸困难等症状，诊断：气胸、血胸、肺挫伤、肋
骨骨折、胸骨骨折、胰腺损伤，予以颅脑、胸部、全腹 CT 检查，
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由于患者病情较重，建议行双侧胸腔闭式引流后转上级医院进
一步治疗，于17时32分转宁德市医院救治。22时30分许，经
宁德市医院抢救无效，宣布死亡。
事故发生后，亿鑫公司第一时间通知家属，妥善开展家属
安抚及善后赔偿事宜，并与家属协商一致，签订赔偿协议，家
属情绪稳定；死者遗体已由家属于6月28日在宁德市火化，并
带回老家安置。截至目前，未接到相关舆情报告，社会面平稳。
(四)事故应急处置评估
事故发生后，亿鑫公司负责人及各岗位人员第一时间组织
现场救援并送医抢救，妥善开展家属安抚及善后赔偿协商，处
置较为得当有序，未造成事故扩大及恶劣影响；县公安局接警
后立即出动处置，刑侦大队及松山派出所对事故现场进行了保
护及勘验，调取现场监控视频等影像资料。县应急管理局、县
医院、罗源湾开发区管委会等部门接报后均能第一时间响应，
组织人员赶赴现场，各项措施得当，处置良好。
三、事故原因分析
(一)直接原因分析
事故当事人邓盛强事发前独自进入地坑X1皮带通廊进行打
扫卫生作业，并登上运行中的X1皮带机尾处栏杆，不慎与运行
中的皮带接触后被带入，从高处坠入皮带中转仓，受到皮带压
带轮、中转仓等机械挤压伤害，是造成本事故的直接原因。
(二)间接原因分析
1. 亿鑫公司未能提供书证材料证明对邓盛强开展强制性安
全培训，未对缺席的邓盛强补充开展班组级皮带岗位操作规程
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的安全培训活动，未能保证邓盛强具备必要的安全生产知识，
熟悉有关的安全生产规章制度和皮带岗位安全操作规程，掌握
本岗位的安全操作技能，是事故发生的间接原因。
2. 亿鑫公司炼铁厂未辨识出皮带上出现异物的危险因素，
未针对性开展风险评估，并采取相应的管控措施，致使主控操
作人员未能准确判断并及时采取相应措施避免或减轻事故伤
害，是事故发生的间接原因。
3.亿鑫公司未排查出皮带工可能独自进入地坑，以及在皮
带运行时身体接近运转部位观察落料情况的事故隐患，是事故
发生的间接原因。
4. 亿鑫公司未有效教育和督促从业人员严格执行本单位的
安全操作规程，致使其未严格落实岗位安全生产责任，独自进
入必须二人以上同行的地坑，并接近皮带，是事故发生的间接
原因。
四、对有关责任人员和责任单位的处理建议
(一)因在事故中死亡免予追究责任人员
邓盛强，男，群众，亿鑫公司员工，独自进入地坑 X1皮带
通廊进行打扫卫生作业，并登上运行中的 X1皮带机尾处栏杆，
不慎与运行中的皮带接触后被带入，是其不安全行为，对事故
发生负有直接责任，因其在事故中死亡免予追究。
(二)对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议
1. 亿鑫公司，未能提供书证材料证明对邓盛强开展强制性
安全培训，未对缺席的邓盛强补充开展班组级皮带岗位操作规
程的安全培训活动，未能保证邓盛强具备必要的安全生产知识，
熟悉有关的安全生产规章制度和皮带岗位安全操作规程，掌握
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本岗位的安全操作技能，违反《中华人民共和国安全生产法》
第二十八条第一款的规定；未辨识出皮带上出现异物的危险因
素，未针对性开展风险评估，并采取相应的管控措施，违反《中
华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款的规定；对皮带
工可能独自进入地坑，以及在皮带运行时身体接近运转部位观
察落料的事故隐患，采取技术、管理措施，及时发现并消除事
故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二
款³的规定；未有效教育和督促从业人员严格执行本单位的安全
操作规程，导致其独自进入必须二人以上同行的地坑，并接近
皮带，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款的
规定，对事故发生负有责任，建议由应急管理部门给予罚款的
行政处罚。
2. 李斌，男，群众，亿鑫公司分管安全生产副总经理，作
为主持公司日常生产、安全方面的管理人员，未有效组织本单
位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况，
违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条⁵第一款第(二)
项的规定；未有效组织开展危险源辨识和评估，违反《中华人
[1]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，
保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作
技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人
员，不得上岗作业。
[2]《中华人民共和国安全生产法》第四-I一条第一款：生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安
全风险分级采取相应的管控措施。
[3]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排
查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患……
[4]《中华人民共和国安全生产法》第四 四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位
的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以
及事故应急措施。
[5]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行
下列职责： …… (二)组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；(三)组
织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施 …… (五)检查本单位的安全生产状况，
及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议 ……
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民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(三)项的规定；
未有效检查本单位安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，
提出改进安全生产管理的建议，违反《中华人民共和国安全生
产法》第二十五条第一款第(五)项的规定，导致发生生产安
全事故，建议由应急管理部门给予罚款的行政处罚。
(三)其他处理意见
1. 杨正模，男，群众，炼铁厂原料车间丙班班长，作为班
长未能监督、管理本班人员执行皮带岗位安全管理制度及操作
规程中禁止靠近皮带、二人以上同行等有关规定，未辨识皮带
出现异物的风险并制定管控措施，未审慎判断安全帽来源并及
时采取相应措施避免或减轻事故伤害，负有直接责任，建议由
亿鑫公司按照公司有关规定给予处理。
2.陈桂凤，女，群众，炼铁厂原料车间主控人员，未能审
慎判断安全帽来源，并及时采取相应措施避免或减轻事故伤害，
负有直接责任，建议由亿鑫公司按照公司有关规定给予处理。
3. 尤庆煊，男，群众，炼铁厂原料车间主任，未有效组织
班组级的皮带岗位操作规程相关安全教育和培训，未有效督促
皮带岗位执行皮带岗位安全管理制度及操作规程中禁止靠近皮
带、二人以上同行等有关规定，负有领导责任，建议由亿鑫公
司按照公司有关规定给予处理。
4. 李金红，男，中共党员，炼铁厂安全员，对安全培训材
料缺失，对班组级皮带岗位操作规程的安全培训活动，失管失
察；未能及时发现并消除皮带岗位违反操作规程的安全隐患，
负有领导责任，建议由亿鑫公司按照公司有关规定给予处理。
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5.方勇，男，中共党员，炼铁厂分管生产、安全副厂长，
对安全培训活动开展、安全教育培训材料缺失失管失察，未有
效组织开展危险源辨识和评估，未能及时发现并消除皮带岗位
违反操作规程的安全隐患，负有重要领导责任，建议由亿鑫公
司按照公司有关规定给予处理。
6. 芦跃刚，男，中共党员，炼铁厂厂长，未有效检查本单
位安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全
生产管理的建议，负有重要领导责任，建议由亿鑫公司按照公
司有关规定给予处理。
五、事故整改和防范措施
(一)亿鑫公司应强化安全培训教育。持续抓好作业人员
岗位安全教育培训，增强员工对皮带设备、有限空间等重点部
位、薄弱环节安全操作的认知，举一反三开展事故案例教育，
进一步提升皮带岗位作业安全意识和自我防范能力。
(二)亿鑫公司应强化违章作业纠察。持续提升全员规范
作业意识，强化习惯性违章作业排查整治力度，严格落实违章
作业考核，分析原因查找违章本质，采取切实有效安全管控措
施，进一步完善作业安全操作规程。
(三)亿鑫公司应强化风险辨识和隐患排查。进一步完善
风险因素辨识工作，进一步完善重点部位、岗位警示标识、物
理防护、联锁装置等安全管控措施。建立健全事故隐患内部报
告奖励机制，形成全员知晓、全员参与的排查整治氛围。
(四)亿鑫公司应强化安全确认制度。进一步完善管控检
维修、启停设备、作业监护、安全交底等重点环节的安全确认
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制度，强化各前后关联岗位之间作业安全确认，切实保障重点
环节作业安全。
(五)坚持“四不放过”原则，亿鑫公司应对从业人员进
行事故警示教育，汲取教训、亡羊补牢，避免同类事故再次发
生。
