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罗源松山福州振鼎机械科技有限公司
“8·27”一般物体打击事故调查报告
罗源县政府事故调查组
2024 年 9 月 18 日
目 录
一、事故基本情况
（一）事故发生单位概况
（二）事故发生单位安全管理情况
（三）事故发生经过
（四）事故现场情况
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
（六）其他需要说明的情况
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
（二）事故现场应急处置情况
（三）医疗救治和善后情况
（四）事故应急处置评估
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
（三）间接原因分析
四、对有关责任人员和责任单位的处理建议
五、事故整改和防范措施
六、附件
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罗源松山福州振鼎机械科技有限公司
“8·27”一般物体打击事故调查报告
2024 年 8 月 27 日 10 时 33 分 19 秒，在罗源湾开发区南片
区食品产业园内，福州振鼎机械科技有限公司员工陈毅在吊装
堆放作业时，因钢板倾覆受伤，经送罗源县医院又转诊宁德市
医院抢救，于 8 月 27 日 15 时 30 分许宣布死亡。事故造成 1 人
死亡、直接经济损失 195 万元，系一般物体打击事故。县委常
委、副县长陈启辉指示，尽快组织调查，严肃开展问责。罗源
县人民政府授权成立由县应急管理局、县公安局、县总工会、
罗源湾开发区管委会派人组成的事故调查组，指定县应急管理
局局长游永棋为组长，并邀请县纪委监委派人参加，采取现场
勘查、调查询问、综合研判等方式开展调查，现已调查终结。
经调查，认定罗源松山福州振鼎机械科技有限公司“8·27”
一般物体打击事故是一起因事故发生单位安全教育培训不到
位，现场安全措施落实不力，作业人员违规操作造成的一般生
产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位概况
1.福州振鼎机械科技有限公司（以下简称：振鼎机械公司），
统一社会信用代码：91350123MACE79Y27N,注册资本：叁佰万圆
整，类型：有限责任公司（法人独资），成立日期：2023 年 04
月 07 日，法定代表人：陈明强，住所：福建省罗源县松山镇岐
后村岐后 753 号，经营范围：一般项目：科技推广和应用服务；
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金属制品研发；金属加工机械制造；模具制造；模具销售；有
色金属合金制造；金属结构制造；通用设备制造（不含特种设
备制造）；电子元器件与机电组件设备制造；电子元器件与机
电组件设备销售；新材料技术研发；电子专用设备制造；机械
电气设备制造；互联网设备制造；物联网设备制造；物联网设
备销售；运输设备及生产用计数仪表制造；专用设备修理；通
用设备修理；普通机械设备安装服务；机械设备销售；办公设
备销售；互联网设备销售；金属切割及焊接设备制造；金属切
割及焊接设备销售；智能物料搬运装备销售；智能仓储装备销
售；工业机器人销售；物料搬运装备销售；智能机器人的研发；
金属成形机床制造；金属成形机床销售；汽车零部件及配件制
造；汽车装饰用品制造；汽车装饰用品销售；新能源汽车电附
件销售；汽车零部件研发。（除依法须经批准的项目外，凭营
业执照依法自主开展经营活动）。
根据实地调查及笔录证实，振鼎机械公司在罗源辖区内主
要从事金属制品研发；金属结构制造；通用设备制造；电子元
器件与机电组件设备制造等生产经营活动。公司法定代表人陈
明强为实际控制人，另有厂长王其文，安全员陈小明，生产部
主任吴锡宁共同参与管理，下设财务部、后勤部、技术部、生
产部等部门，从业人员约 51 人。
（二）事故发生单位安全管理情况
根据振鼎机械公司提交的安全生产相关资料及有关事故调
查材料、调查笔录显示：
1.根据《安全生产知识和管理能力考核合格信息查询结果》
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及《安全生产网络培训学时证明》等相关书证及相关调查笔录
显示，公司主要负责人（法定代表人）陈明强自 2023 年 4 月至
今，安全管理人员陈小明自 2024 年 1 月份入职至今（《安全生
产网络培训学时证明》仅证明其接受安全培训），未取得安全
生产知识和管理能力考核相关证件，属于未经安全培训合格。
2.根据《安全生产管理制度》、《吊装作业安全操作规程》
等相关安全生产规章制度及操作规程和相关调查笔录显示，振
鼎机械公司相关安全生产管理制度过于笼统，含未实际涉及的
锅炉、压力容器、电梯等设备内容，未能根据公司实际健全安
全生产规章制度及操作规程。
3.根据有关安全教育培训书证材料及相关调查笔录显示，
《安全生产管理制度》、《员工安全生产和职业健康责任书》
中明确：新进员工必须经过公司“三级”安全教育，经考核合
格后方能上岗工作，振鼎机械公司虽提供了陈毅的《新员工三
级安全教育卡》，但有多份笔录显示未组织相应的安全生产教
育和培训，且未见相关培训考试卷。
4.根据《安全管理制度》、《综合检查表》、《日常检查
表》等有关隐患排查治理的书证材料及相关调查笔录显示，振
鼎机械公司未能建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制
度，未能及时发现货架防倾覆安全措施（立柱）被移除，以往
偶有发现提醒，但未采取技术、管理措施消除事故隐患。
5.根据《吊装作业安全操作规程》等有关吊装作业的书证材
料及多人调查笔录显示，振鼎机械公司进行吊装等危险作业，
未明确吊装钢板数量及异常工况处置措施，未安排专门人员进
行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。
6.根据《物品领用登记表》显示，陈毅有领用鞋子、手套、
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厚手套、口罩、清洗剂等劳动防护用品的记录。
（三）事故发生经过
根据现场监控视频及综合研判，2024 年 8 月 27 日，振鼎机
械公司员工陈毅操作起重设备进行钢板吊装堆放作业，10 时 33
分 01 秒，事发趟次钢板经多次按压后倾靠于货架上（未完全靠
紧，有间隙），10 时 33 分 15 秒陈毅拿锤子敲击靠内一侧起重
挂钩后，向靠窗一侧挂钩走去，10 时 33 分 17 秒靠窗一侧钢板
振动倾出货架，10 时 33 分 19 秒钢板倒塌，致陈毅胸腹部被压。
（四）事故现场情况
事故现场位于罗源县松山镇岐后村岐后 753 号福州振鼎机
械科技有限公司生产车间南侧 3 号门东侧靠窗的材料堆放区，
见有钢板置于木架上摆放，出事点位于其中两个钢板货架之间
的间隙，间隙长约 6 米，宽约 0.52 米。事发白天，天气晴，自
然采光。
图 1 事发地点
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（五）人员伤亡和直接经济损失情况
1.死者基本情况
陈毅，男，汉族，身份证号码 户籍
地址：福建省罗源县起步镇杭山村大厝 63 号，事发时为福州振
鼎机械科技有限公司激光切割班组班组长，在事故中死亡。
2.事故直接经济损失约 195 万元。
（六）其他需要说明的情况
钢板规格：长 600cm，宽 151.3cm，厚度 0.275cm，低碳钢
密度约 7.85g/cm
3
，每片钢板 195.97kg；通过现场监控视频回放，
事发趟次钢板约 8 片，总重约 1.568 吨。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
2024 年 8 月 27 日 15 时 30 分许，宁德市医院宣布伤者抢救
无效死亡；16 时 20 分许，经罗源湾开发区管委会转报至县政府
值班室，随后立即启动应急预案，各部门根据工作职责赶赴现
场。16 时 55 分许，罗源县应急管理局向福州市应急管理局报送
书面事故快报。县公安局、应急管理局、罗源湾开发区管委会
等相关部门积极参与现场处置及善后工作。事故信息接报及时，
各项处置措施得当。
（二）事故现场应急处置情况
2024 年 8 月 27 日 10 时 33 分许，发生事故后，振鼎机械公
司能够组织员工并使用撬棍、叉车等工具开展救援，于 10 时 39
分 17 秒伤者脱困，员工进行人员转移通道清理，10 时 41 分许
驾车送往医院救治，现场应急处置平稳有序，较为得当。
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（三）医疗救治和善后情况
2024 年 8 月 27 日 10 时 38 分许，罗源县医院急诊 120 接到
急救电话，10 时 40 分许，报警人告知患者已由其同事开车自行
前往医院，无需 120 出车接送。10 时 50 分许患者到达抢救室，
医护人员立即开展检查评估：考虑患者外伤后导致胸腹腔内脏
器损伤合并失血性休克，申请输血纠正休克，同时完善胸腹部
CT 检查，显示肺部、肝、脾挫裂伤，多发骨折。患者因外伤导
致多发伤，病情危重，告知家属后，家属坚持要求转院治疗，
予以转宁德市医院进一步诊治。15 时 30 分许，经抢救无效，宁
德市医院宣布死亡。
事故发生后，振鼎机械公司第一时间通知家属，妥善开展
家属安抚及善后赔偿事宜，并与家属协商一致，签订赔偿协议，
家属情绪稳定；死者遗体由家属于 8 月 31 日在宁德市火化，并
带回老家安置。截至目前，未接到相关舆情报告，社会面平稳。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，振鼎机械公司负责人及各岗位人员第一时间
组织现场救援并送医抢救，妥善开展家属安抚及善后赔偿协商，
处置较为得当有序，未造成事故扩大及恶劣影响；县公安局接
警后立即出动处置，刑侦大队及松山派出所对事故现场进行了
保护及勘验，调取现场监控视频等影像资料。县应急管理局、
县医院、罗源湾开发区管委会等部门接报后均能第一时间响应，
组织人员赶赴现场，各项措施得当，处置良好。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
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事故当事人陈毅事发时操作起重设备进行钢板吊装堆放作
业，事发趟次钢板数量超出常规并存在一定形变，受按压后倾
靠于货架（未完全靠紧，有间隙）；在未恢复货架防倾覆安全
措施的情况下，陈毅进入货架间危险区域，用锤子敲击起重挂
钩，致钢板振动倾出，随即倒塌，是造成本事故的直接原因。
（二）间接原因分析
1.振鼎机械公司对安全生产教育和培训流于形式，未能保证
从业人员具备必要的安全生产知识和掌握本岗位的安全操作技
能，且未培训合格上岗作业，是事故发生的间接原因。
2.振鼎机械公司未能建立健全并落实生产安全事故隐患排
查治理制度，以往偶有发现材料堆放区货架防倾覆安全措施被
移除，虽有提醒但未采取技术、管理措施消除事故隐患，导致
事发时安全措施被移除且未及时恢复，是事故发生的间接原因。
3.振鼎机械公司进行吊装等危险作业，未安排专门人员进
行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实，致
使从业人员超常规吊装钢板，且应对钢板形变、安全措施被移
除等异常工况采取措施不力，是事故发生的间接原因。
四、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）因在事故中死亡免予追究责任人员
陈毅，男，群众，振鼎机械公司员工，在吊装堆放作业时
超常规吊装钢板，且应对异常工况采取措施不力，使钢板处于
不安全状态；在未恢复货架防倾覆安全措施情况下，冒险进入
危险区域作业，是其不安全行为，对事故发生负有直接责任，
因其在事故中死亡免予追究。
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（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议
1.振鼎机械公司，安全生产教育和培训流于形式，未能保证
从业人员具备必要的安全生产知识和掌握本岗位的安全操作技
能，且未培训合格上岗作业，违反《中华人民共和国安全生产
法》第二十八条第一款
1
的规定；未能建立健全并落实生产安全
事故隐患排查治理制度，以往偶有发现材料堆放区货架防倾覆
安全措施被移除，虽有提醒但未采取技术、管理措施消除事故
隐患，导致事发时安全措施被移除且未及时恢复，违反《中华
人民共和国安全生产法》第四十一条第二款
2
的规定；进行吊装
等危险作业，未安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规
程的遵守和安全措施的落实，致使从业人员超常规吊装钢板，
且应对钢板形变、安全措施被移除等异常工况采取措施不力，
违反《中华人民共和国安全生产法》第四十三条
3
的规定，对事
故发生负有责任，建议由应急管理部门给予罚款的行政处罚。
2.陈明强，男，群众，振鼎机械公司法定代表人，总经理，
作为主要负责人未有效组织制定并实施本单位安全生产规章制
度和操作规程，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一
条
4
第（二）项的规定；未有效组织制定并实施本单位安全生产
[1]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，
保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作
技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人
员，不得上岗作业。
[2] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排
查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职
工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负
有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。
[3] 《中华人民共和国安全生产法》第四十三条：生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应
急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵
守和安全措施的落实。
[4] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职
责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单
位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（四）保证本单位安
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教育和培训计划，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十
一条第（三）项的规定；未组织建立并落实安全风险分级管控
和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全
生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反《中华人民共和
国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，导致发生生产
安全事故，建议由应急管理部门给予罚款的行政处罚。
（三）其他处理意见
陈小明，男，群众，振鼎机械公司安全管理人员，作为安
全生产管理人员，未如实记录安全生产教育和培训情况；未能
及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；
未能制止和纠正违反操作规程的行为，负有重要领导责任，建
议由振鼎机械公司按照公司有关规定给予处理。
五、事故整改和防范措施
（一）振鼎机械公司应贯彻落实安全发展理念，履行安全
生产教育和培训义务，保证从业人员具备必要的安全生产知识，
经教育和培训合格后上岗作业，熟悉有关的安全生产规章制度
和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急
处理措施。
（二）振鼎机械公司应建立健全安全生产规章制度，强化
落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施及
时发现并消除事故隐患。强化落实吊装等危险作业现场安全管
理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。
全生产投入的有效实施；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检
查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援
预案；（七）及时、如实报告生产安全事故。
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（三）坚持“四不放过”原则，振鼎机械公司应对从业人
员进行事故警示教育，汲取教训、亡羊补牢，避免同类事故再
次发生。
六、附件
1.罗源松山福州振鼎机械科技有限公司“8·27”一般物体
打击事故调查组成员签名表
