遵义市仁怀市高大坪镇“4·29”较大火灾 事故调查报告
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— 1 — 遵义市仁怀市高大坪镇“4·29”较大火灾 事故调查报告 2025 年 4 月 29 日 22 时 52 分许，仁怀市高大坪镇银水村一 民房发生火灾，造成 3 人死亡，直接经济损失约 5 万元。 依据《贵州省火灾事故调查处理规定》（黔府办发〔2023〕 19 号）和《市人民政府办公室关于进一步规范全市火灾事故调查 处理工作的通知》（遵府办函〔2021〕95 号）等文件要求，遵义 市人民政府成立了仁怀市“4·29”火灾事故调查组（以下简称调查 组），市消防救援支队支队长程鹏任组长，市应急局、市住建局、 市公安局、市总工会和消防救援支队相关人员为成员，并邀请市 纪委监委参与，下设综合组、技术组和管理组，立即展开事故调 查处理相关工作。 调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、 注重实效”的原则，通过现场勘验、调查询问、实地走访、查阅资 料等方式，查明了火灾发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济 损失等情况，针对事故原因及暴露出的问题，提出了下一步工作 建议。现将有关情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）事故时间：2025 年 04 月 29 日 22 时 52 分许 — 2 — （二）事故地点：仁怀市高大坪镇银水村 （三）事故类别：火灾事故 （四）事故等级：较大事故 （五）火灾受损情况：此次火灾造成 1 户受灾（赵**户）， 过火面积约 15 平方米，直接经济损失约为 5 万元，造成 3 人死亡。 （六）死者家庭成员关系： 1．赵**（户主），系死者陈**丈夫，男，64 岁，户籍：仁 怀市高大坪镇银水村银路组，火灾发生时在房屋第三层卧室睡觉。 2．陈**（在该起事故中死亡），系户主赵**妻子，女，64 岁，火灾发生时在房屋第二层活动。 3．赵*，系户主赵**儿子，男，30 岁，火灾发生时在仁怀市 茅台镇（二合）务工。 4．程**，系户主赵**儿媳，女，32 岁，火灾发生时在广州 务工。 5．赵**（在该起事故中死亡），系户主赵**孙女，女，7 岁， 火灾发生时在房屋二楼卫生间洗澡。 6．赵**（在该起事故中死亡），系户主赵**孙子，男，5 岁， 火灾发生时在房屋二楼卫生间洗澡。 7．户主赵**另有 4 个女儿，均已成婚，不在高大坪镇银水 村居住。 二、起火建筑情况 — 3 — 火灾现场位于仁怀市高大坪镇银水村（如图一所示），起火 建筑为一栋连体砖混结构房屋，为赵**户，建筑北侧为王**房屋， 南侧为代*房屋，西侧为菜地，东邻乡村公路。起火建筑坐西向东， 共 3 层，南北长约 7.2 米，进深约 10.2 米，占地面积 图一 起火建筑方位图 约 73.4 平方米。建筑物一层由东向西依次为：堂屋、客厅、厨房； 二层由东向西依次为：卧室（2 间）、客厅、卫生间；三层由东 向西依次为：阳台、卧室（2 间）、客厅、卧室、卫生间。三层 由一部楼梯上下连通，三层西南角另有一部楼梯直通室外，楼梯 间摆放大量杂物。 三、事故发生经过、应急处置及善后处理情况 （一）事故发生经过 — 4 — 结合调查走访和监控视频分析，回溯事故发生经过：4 月 29 日 22 时 52 分，起火房间有火光出现，此时陈**正在二楼卫生间 给赵**、赵**洗澡，陈**感觉到一楼异常后下去查看，看到一楼 客厅起火，立即跑至一楼外求救，呼喊几声后，发现一楼客厅火 势变大，随即折返二楼营救赵**、赵**。在此过程中，浓烟通过 门洞和楼梯间迅速蔓延，最终导致三名死者吸入大量有毒烟气， 晕厥在卫生间。当晚 22 时许，赵**上三楼卧室睡觉，直至被浓烟 呛醒后，爬至三层室外阳台呼救，直至消防人员到场后被顺利营 救。 （二）事故应急处置情况 2025 年 4 月 29 日 23 时 02 分，遵义市消防救援支队接到群 众报警称：仁怀市高大坪镇银水村一民房发生火灾，疑似有人员 被困。接警后，遵义市消防救援支队立即调派中枢消防站、茅台 消防站、高大坪镇专职队、机场专职队共计 8 车 44 人前往处置， 仁怀市消防救援大队值班人员遂行出动。23 时 25 分，机场专职 队到达现场，立即展开处置。23 时 30 分，中枢消防站、茅台消 防站到场，对起火建筑一楼火势进行扑灭。23 时 33 分，先后营 救出 4 名被困人员，并移交现场医务人员进行救治。23 时 46 分， 现场火势被扑灭。 （三）事故善后情况 火灾发生后，仁怀市人民政府和高大坪镇政府立即成立善后 — 5 — 处置工作组，积极疏导家属情绪，争取相关政策补偿和保险赔偿， 并在落实乡镇政府和民政部门 2.7 万元困难慰问金基础上，督促 保险公司支付农房巨灾保险赔偿 25.4 万元。目前，家属情绪可控， 无网络负面舆情。 四、事故调查情况 （一）现场勘验情况 起火建筑二、三层及楼梯间均未过火，烟熏痕迹明显，一楼 仅客厅过火。客厅摆放有饮水机、电视机、书桌、北京炉、沙发、 麻将机等家具（如图二所示）。 原装修于客厅墙面、吊顶的集成板（可燃）已完全烧毁不见。 客厅北墙有一门直通楼梯间，被完全烧毁；东墙北侧的门通往堂 屋，可达室外公路，门上半部分靠合页位置烧毁严重。东墙底部 由北向南摆放有饮水机、电视机柜、书桌等物品，电视机和饮水 机直接连 2 个墙插，无其他插线板，电视机和饮水机之间另有 1 个墙插，未连接任何电器。北墙上有一铝合金玻璃窗，窗户处于 关闭状态，玻璃被烧炸裂，铝合金框架部分被烧熔，无外力破坏 痕迹。西墙西侧另有 1 窗户被烧毁，窗后为煤房，西墙北侧有一 — 6 — 门，通往厨房，门被烧毁，厨房内未过火，但烟熏痕迹严重。客 厅西墙靠厨房门位置有墙插，门口摆放有 1 台麻将机，麻将机上 部被吊顶、墙面残留砸变形。 图二 一楼客厅复原图 客厅中部放置一直径约 120cm 的圆形金属北京炉，高约 75cm，北京炉桌面上有吊顶炭块和抹灰层残留，炭块上粘连有 豆制食物、膏药等物品残留。北京炉顶部封闭，抽开底部灰盒查 看，内部干净无煤渣，炉芯内填充的黑色煤块尚未完全燃烧，内 部温度较高。靠北京炉北侧、西侧墙面处布置有一“L”形沙发（总 长 230cm、宽 80cm），已经完全烧毁，地板上可见大量炭块残留。 沙发转角处上方（两个窗户之间位置）有一墙插，上有一插 片残留，在其下方沙发位置进行挖掘，发现了第二片插片、手机 — 7 — 充电器 USB 接头和 Type-C 接头残留、2 节可充电电池、玩具金 属残留等，其中 1 节电池内部中空。对电视机、饮水机、麻将机、 吊顶照明等电器线路及所连墙插进行勘验，未发现短路、熔融等 故障痕迹。 （二）走访情况 经对报警人、家属和周围邻居进行调查走访，获知以下有效 信息：一是赵**证实当天使用过北京炉，在当晚上楼睡觉之前已 将炉火封闭，炉子上未放置任何物品。二是最先到场参与救援的 人员看到起火位置在窗户附近，当时北侧的墙面扣板还未脱落。 三是赵*证实客厅放有电动玩具，其中一个电动挖掘机玩具在几 个月前农村赶集时购置，该玩具的电池可拆卸后用手机充电器充 电。 （三）检验检测情况 1．尸检及助燃剂检验情况：经仁怀市公安局对 3 名死者心 血抽样检验：均检出碳氧血红蛋白，含量分别为 47.50%、48.46% 和 52.76%，未检测出常见毒物。现场提取的燃烧残留未检测出常 见助燃剂成分（报告编号：（仁）公（司）鉴（理化）字[2025]226 号）。 2．电气线路检验情况：经中国人民警察大学物证鉴定中心对 相关线路和插片进行鉴定，“未发现可鉴定熔痕”（报告编号： CPPULAB01-202505001-SC）。 — 8 — 3．玩具电池检验情况：经中国人民警察大学物证鉴定中心对 玩具电池进行检验，发现两节电池“均呈现明显热失控状态”（分 析意见编号：CPPULAB01-202505001）。 （四）视频分析情况 经公安部门和消防救援大队调取周边监控进行分析，获知以 下有效信息：一是 4 月 29 日 22 时 52 分（北京时间），起火建 筑南侧巷道有亮光透出，22 时 54 分，巷道透出的亮光变暗，22 时 55 分逐步变亮；二是 22 时 56 分有人影出现在起火建筑大门 处，视频中有呼救声，呼救几声后在建筑大门处消失；三是经公 安部门进行声音比对和家属辨认，视频中出现人影为死者陈**。 （五）调查结论 1．起火时间：综合报警时间、调查询问、视频分析等，综合 认定起火时间为 2025 年 4 月 29 日 22 时 52 分许。 2．起火点位置：通过现场勘验、询问调查等，综合认定起火 点位于建筑一楼客厅西南角沙发位置。 3．火灾原因：结合现场勘验、物证鉴定、现场走访和调 查询问等情况，排除人为纵火、小孩玩火、雷击、飞火、用火不 慎等原因，认定起火原因为使用手机充电器为玩具电池充电过程 中，电池发生热失控引燃沙发等可燃物蔓延扩大成灾。 五、事故原因及性质 （一）直接原因 — 9 — 经现场勘验、检验鉴定和调查询问，认定仁怀市高大坪镇银 水村“4·29”火灾事故的直接原因系使用手机充电器为玩具电池充 电过程中，电池发生热失控引燃沙发等可燃物蔓延扩大成灾。 （二）间接原因 1．缺乏安全用电常识，火场逃生能力弱。经现场勘验，发现 客厅沙发上电池处于充电连接状态，且下方为沙发，遇有线路故 障，极易引发火灾，缺乏“人走断电”的安全意识。火灾发生后， 陈华群慌忙求救，打开楼梯间、卧室、客厅等门后未及时关闭， 使烟气持续沿楼梯间向上迅速蔓延，加速“烟囱效应”形成，切断 逃生路线。 2．起火房间采用可燃材料装修，产生大量有毒烟气。一楼客 厅四周墙面均采用可燃的集成扣板装修，加之沙发、棉织物等物 品，增大火灾荷载，火灾中产生大量有毒烟气，严重影响火场能 见度，且易致人窒息昏迷。 3．建筑结构布局不合理，导致烟气快速蔓延。起火建筑内设 一部“通天楼梯”，连通一至三层，起火后有毒烟气迅速在楼梯间 蔓延扩散，形成“烟囱效应”，严重影响疏散逃生，是造成人员死 亡的重要因素。 （三）事故性质 经调查认定，仁怀市高大坪镇银水村“4·29”火灾是一起非生 产安全责任事故。 — 10 — 六、党委政府及相关单位存在的问题 （一）仁怀市高大坪镇银水村 消防工作研判部署不到位，对网格员开展居民楼院消防隐患 排查和宣传工作调度不到位，无消防“敲门入户”宣传相关印证资 料。 （二）仁怀市高大坪镇人民政府 对专职队伍建设管理工作重视不够，对政府专职队值班备 勤、接警调度、日常管理、装备维护、训练演练等方面存在的问 题督促不到位。领导村民自建房消防隐患排查整治不力，无自建 房消防隐患台账，对自建房工作分析研判和调度不到位。 七、对有关责任人和责任单位的处理建议 对在事故调查中发现的地方党委政府及有关部门的公职人 员履职方面存在的问题等线索及相关材料，移交纪委监委处理。 （二）对相关责任单位的处理建议 1．责成仁怀市高大坪镇银水村向仁怀市高大坪镇政府作出 书面检查。 2．责成仁怀市高大坪镇人民政府向仁怀市人民政府作出书 面检查。 八、下一步工作建议 （一）提高政治站位，强化责任落实。各级、各部门要认真 吸取近期省内外火灾事故教训，要将思想和行动统一到省、市有 — 11 — 关消防工作部署上来，切实加强组织领导，全力抓好火灾防控各 项任务落实落地。要对本地区和本行业领域消防安全形势进行一 次分析研判，找准薄弱环节和突出问题，研究对策措施，综合治 理突出风险隐患，最大限度减少火灾发生和火灾危害。 （二）突出重点领域，开展综合治理。要重点关注发生火灾 后可能造成较大人员伤亡和社会影响的重要场所，紧盯人员密集、 高层建筑等重点场所和电动自行车、动火作业、保温材料、燃气 使用等关键领域火灾防控，持续开展隐患排查整治，强化对重点 场所、单位的指导提醒，坚决防止有影响和群死群伤火灾事故发 生。要结合此次火灾暴露出的问题，集中力量开展自建房消防安 全隐患排查整治，按照“全面摸排、深入整改、动态掌握”原则， 依法采取强制措施，坚决予以督促整改。特别是要紧盯当前年轻 人外出务工、空巢老人留守的特点，因地制宜建立结对帮扶、“十 户联防”等互助机制，切实优化各项防控措施。 （三）强化应急准备，提升救援能力。各地要加强政府专职 消防队、微型消防站、志愿消防队等多种形式消防队伍的联勤联 动和调度指挥，树立“救人第一”的理念，完善各类应急处置预案， 明确应急处置流程，组织开展快反出动、设施装备操作、人员疏 散营救等训练演练，在重点时段开展前置备勤和流动巡防，确保 一旦发生火情，第一时间就近调派力量到场处置，最大限度减少 人员伤亡。要加强值班备勤，确保人员在岗在位、装备完好有效， — 12 — 积极做好各项应急救援准备工作，安全高效处置各类突发灾情、 险情。 （四）加强宣传教育，提升防范意识。各地要通过广播、电 视、网络媒体、手机短信等渠道高频开展消防安全宣传提示，农 村、社区要通过乡村大喇叭、宣传音柱开展常态化宣传，网吧影 院、商场市场、宾馆酒店等人员密集性场所要在醒目位置落实消 防安全“三提示”标牌，全面增强单位和群众火灾防范意识。要持 续加强对七类重点人员的消防安全培训，推动行业部门落实监管 责任，提升基层消防安全治理水平，督促社会单位落实主体责任。 要发动基层力量开展走村进寨、上门入户宣传，加大鳏寡孤独、 老弱病残、独居老人、留守儿童等重点人群管控力度，教授火灾 报警、灭火器使用、疏散逃生方法，提升逃生自救能力。