遵义汇川“11·6”一般道路运输事故调查报告
正在加载预览…
正文内容（网页版已转存 Word）
遵义汇川“11·6”一般道路运输 事故调查报告 遵义市政府事故调查组 目 录 一、事故基本情况....................................................................................................................................1 （一）事故简要经过....................................................................................................................... 1 （二）涉事车辆概况....................................................................................................................... 2 （三）当事人基本情况................................................................................................................... 3 （四）涉事经营者及相关企业情况............................................................................................... 4 （五）事故道路情况....................................................................................................................... 5 图一：事发前图片........................................................................................................................... 5 图二：事发后现场图片................................................................................................................... 6 二、 事故应急救援和善后处置评估情况............................................................................................. 6 （一）事故应急救援和善后处置................................................................................................... 6 （二）事故应急救援处置评估情况............................................................................................... 6 （三）事故造成人员伤亡和直接经济损失................................................................................... 7 （四）涉事巡游出租汽车经营者和企业管理情况....................................................................... 7 三、事故直接原因和暴露出来的问题................................................................................................... 8 （一）事故直接原因....................................................................................................................... 8 （二）事故暴露出的其他问题....................................................................................................... 8 四、对事故直接责任人员的处理建议................................................................................................... 9 五、对其他问题的处理建议................................................................................................................... 9 六、事故主要教训及建议....................................................................................................................... 9 2024年11月 6日17 时2分许，一辆车牌号为贵CUC159 的巡游出租汽车沿汇川区天津路往人民路方向行驶，在三阁 公园桥头处，撞倒人行道上正在作业的环卫工人，导致环卫 工人经送医抢救无效死亡。 事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生 产安全事故报告和调查处理条例》规定，遵义市人民政府成 立了遵义汇川“11·6”一般道路交通事故调查组，对该起 事故进行提级调查。事故调查组由市应急管理局牵头，市公 安交管局、市交通运输局、市综合行政执法局、市总工会、 红花岗区应急管理局、汇川区应急管理局组成。事故调查组 邀请市纪委市监委、市人民检察院派员参加事故调查，汇川 区人民政府、红花岗区人民政府配合参与事故调查。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注 重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、 座谈问询、技术认定、综合分析，查清事故的经过、原因、 人员伤亡和直接经济损失情况，认定事故性质和责任，提出 对有关责任人员和责任单位的处理建议，指出事故暴露出的 突出问题和教训，提出防范和整改措施建议。 经事故调查组调查认定，遵义汇川“11·6”一般道路 交通事故是一起生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故简要经过 2024 年 11 月 6 日 15 时 40 分许，陈某耀接班驾驶贵 CUC159 号巡游出租汽车开始营运。17 时许，于汇川区洗马 路接到一名乘客后，沿汇川区天津路往人民路方向行驶。17 时 2 分许，当车辆行驶至三阁公园桥头处时，车辆撞上人行 道上正在作业的环卫工人喻某莲，陈某耀随即刹车制动，并 下车察看喻某莲情况，此时喻某莲倒地不起。随后陈某耀拨 打报警电话，同时贵 CUC159 号巡游出租汽车乘客拨打 120 急救电话，交警、医院等应急处置人员达到事故现场，17 时 51 分许，喻某莲被送往遵义市第一人民医院抢救。 （二）涉事车辆概况 贵CUC159 号小型轿车，即贵 CUC159 号巡游出租汽车， 核定载人数：5 人（事发时实载 2 人）；实际所有人：张某 建；使用性质：出租客运；车辆出厂日期：2017 年 10 月 12 日；初次登记日期：2018 年 5 月22 日；强制报废期：2026 年 5 月22 日；档案编号：520300694582。 该车投保有机动车交通事故责任强制保险 1 、机动车商业 险 2 和道路客运承运人保险 3 。 经查，该车于2024 年 3 月 12 日、2024 年6 月 7 日、2024 年 8 月 28 日、2024 年 11 月 5 日做了车辆维护检验 4 ，均正 常。 经检测，贵 CUC159 号巡游出租汽车转向系统和制动系 1 保险单号：12104033902505460274，保险期间自 2024 年 5 月 14 日 11：00 时起至 2025 年 5 月 14 日 11：00 时止于，保险公司名称：中国平安财产保险股份有限公司遵义桐梓营销服务部。 2 保险单号：1205105282024015314，保险期间自 2024 年 5 月 19 日 00：00 时起至 2025 年 5 月 18 日 00：00 时止于，保险公司名称：阳光财产保险股份有限公司遵义中心支公司。 3 保险单号：12104033902509322407，保险期间自 2024 年 5 月 19 日 00：00 起至 2025 年 5 月 18 日 24：00 时止于，保险公司名称：中国平安财产保险股份有限公司贵州分公司。 4 维护内容：灯光系统、地盘系统、转向系统、制动系统、轮胎磨损情况、车辆电、油、水路、冷却系统、 灭火器情况、发电机系统、车身情况（车内外）后备箱、计价器及监控线路情况、天然气（气、线路）情 况。 统的安全技术状况符合《机动车运行安全技术条件》 （GB7258-2017）相关规定，通过视频画面时的行驶速度为 26Km/h∽27Km/h。 （三）当事人基本情况 1.陈某耀，男，56 岁，身份证号：5221281968xxxxxxxx, 住址：贵州省遵义市汇川区重庆路xx 村 xx。持有准驾车型 C1 的驾驶证，档案编号：52030125xxxx；初次领证时间为 2010 年 7 月 15 日，有效期到 2026 年 7 月 15 日。持有巡游 出租汽车从业资格证书，初次领证时间为 2018 年 11 月 12 日，有效期到2026 年 7 月 15 日；注册有效期为 2018 年 12 月 3 日至 2024 年12 月 2 日。在事故中无伤害。 经查，2023 年 2 月17 日陈某耀与王某均（贵 CUC159 号 巡游出租汽车承包人）签订了《出租汽车租赁合同》 5 ，由两 人搭班共同经营贵 CUC159 号巡游出租汽车，并约定王某均 跑白班，陈某耀跑夜班。事发时陈某耀在跑夜班。 经检测，事故车辆驾驶人陈某耀呼气酒精检测结果为 0mg/100mL，尿液检测（多项毒品联合检测试剂盒（胶体金 法））吗啡、甲基安非他明、氯胺酮、二亚甲基双氧安非他 明、四氢大麻酚酸均呈阴性。陈某耀不存在毒驾酒驾行为。 2.喻某莲，女，汉族，身份证号：5221011972xxxxxxxx， 户籍地址：贵州省遵义市红花岗区海龙镇xx 村 xx 组 xx 号； 环卫工人。在事故中死亡。经司法鉴定：喻某莲系交通事故 5 《出租汽车租赁合同》：“甲方：王某均 乙方：陈某耀 ......一、甲方将贵 CUC159 自编号 0607 租 赁给驾驶员陈某耀运营......合同期从 2023 年 2 月 17 日至 2026 年 2 月 18 日止......三、租赁期间，乙 方按时向甲方缴纳租赁费用白班为 90 元，夜班为 90 元......” 致特种型颅脑损伤死亡。 （四）涉事经营者及相关企业情况 1.张某建，男，身份证号码：5221211985xxxxxxxx,贵 CUC159 号巡游出租汽车实际经营者，2018 年8 月 22 日该车 的产权、经营权由张某辉（系张某建之父）转让给张某建， 张某建持有《中华人民共和国道路运输经营许可证》 6 和《中 华人民共和国道路运输证》 7 。2018 年 5 月23 日，该车以张 某辉名义与王某均签订承包租车合同 8 ，同时张某建委托遵义 市新征程交通运输有限公司为贵 CUC159 号巡游出租汽车提 供经营服务。 2.遵义市新征程交通运输有限公司 9 经营服务管理 600 余辆巡游出租汽车，设置有安全管理机构，配备专职安全管 理人员6 名，且全部持有《城市客运企业安全生产管理人员》 合格证书，建有动态监控平台，并委托第三方实施动态监控 服务。 3.贵州汇玉智慧城市运营管理有限公司 10 为涉事环卫工 6 证号：黔交运管许可遵义字 0201000180 号，业户名称：张某建，证件有效期至 2025 年 3 月 28 日， 经济性质：个体经营，经营范围：巡游出租汽车客运，巡游出租汽车【1】辆 贵 CUC159。 7 证号：黔交运管遵义字 520300008744 号，业户名称：张某建，证件有效期至 2025 年 3 月 28 日， 经济类型：个体经营，经营范围：巡游出租汽车客运，车辆号牌：贵 CUC159。 8 《承包租车合同》（甲方：张某辉 乙方：王某均）：“......乙方承保甲方桑塔纳壹辆（贵 CUC159，顶 灯号 0607）......甲方和乙方双方签订的承包时间为 2018 年 5 月 23 日至 2024 年 5 月 23 日......” 9 统一社会信用代码：91520300598367578Y，注册资本壹佰万圆整，成立时间为：2012 年 06 月 07 日，登记机关：遵义市红花岗区市场监督管理局，法定代表人：蔡某发，具有城市出租汽车运营资质，道 路运输经营许可证号为遵义字 5203000026 号，有效期至 2026 年 10 月 20 日。 10 统一社会信用代码：91520303MADC7A5W0J，注册资本：1953.66 万元，法定代表人：张某军， 成立时间：2024 年 02 月 22 日，登记机关：遵义市汇川区市场监督管理局，登记时间：2024 年 11 月 12 日，经营范围主要为环境卫生管理；持有《城市生活垃圾经营性清扫、收集、运输服务许可证》，证书 编号 520300-116，发证机关：遵义市汇川区综合行政执法局，有效期 2024 年 6 月 16 日至 2025 年 6 月 15 日。 人喻某莲聘用企业,该公司承接遵义市汇川区城乡环卫特许 经营项目，有员工 1500 余人（驾驶员 230 余人，一线环卫 作业人员 1230 余人），各类环卫作业车辆 500 余辆。企业 设置有安全生产管理委员会，有专职安全员一名。 （五）事故道路情况 事发路段位于遵义市汇川区天津路，为一般城市道路普 通路段，沥青路，双向六车道，南北走向，涉事车辆由南往 北行驶。事发时天气晴，路面干燥、完好。 图一：事发前图片 图二：事发后现场图片 二、事故应急救援和善后处置评估情况 （一）事故应急救援和善后处置 事故发生后，驾驶员陈某耀立即拨打报警电话，同时乘 坐贵 CUC159 号巡游出租汽乘客立即拨打 120 急救电话，17 时 45 分，遵义市公安交通管理局城市交通警察二大队民警 赶到事故事故现场，开展伤者救治和事故现场管控，17 时 51 分许，喻某莲被送往遵义市第一人民医院抢救。 喻某莲于 2024 年 11 月 8 日 8 时 56 分经遵义市第一人 民医院救治无效死亡。目前死者遗体已火化安葬。 （二）事故应急救援处置评估情况 事故发生后，汇川区有关部门积极响应，开展伤员救治、 善后处理、舆情管控、家属安抚等工作；组织指挥有效，应 急救援迅速，处置得当，善后处理平稳有序，未发生次生事 故，未造成社会负面舆情。 （三）事故造成人员伤亡和直接经济损失 经事故调查组调查：此次事故造成1 人死亡，根据《企 业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）和《贵州 省生产安全事故调查处理程序暂行规定》核定，事故直接经 济损失91.0639 万元。 （四）涉事巡游出租汽车经营者和企业管理情况 张某建于2018 年5月23日与遵义市新征程交通运输有 限公司签订《出租汽车委托服务合同》 11 ，委托该公司开展 驾驶员安全教育培训、车辆性能管理等。合同签订后，遵义 市新征程交通运输有限公司主要开展如下工作：一、于 2023 年 2 月14 日至 16 日对陈某耀开展岗前教育培训，考核并通 过陈某耀安全教育培训，同时通过填写调查表的方式了解陈 某耀心理健康和家庭背景情况，收集陈某耀《无犯罪记录证 明》和《机动车驾驶人身体条件证明》；二、该公司与陈某 耀签订《冬防春运、百日攻坚行动及全年安全生产目标责任 书》《2023 年度巡游出租运输驾驶人安全生产责任书》《2024 年度巡游出租运输驾驶人安全生产责任书》,压实陈某耀在 运营过程中的安全生产责任，提升其安全驾驶意识；三、该 11 《出租汽车委托服务合同》（甲方：遵义市新征程交通运输有限公司 乙方：出租车经营业主（实际出 资人）张某建）：“......乙方自愿请求甲方为其自有的遵义市中心城区出租汽车提供经营服务......服务车 辆车牌号：贵 CUC159，顶灯号（自编号）：0607.....乙方须于每月 10 日前，按 100 元/车缴纳车辆管 理服务费......五、各方权利义务......由甲方和乙方共同为司机实施安全驾驶培训、保险理赔培训等.....乙方 对车辆的安全性能进行监管，按规定进行维护、年审、确保车辆具有良好的技术状况.....甲方对乙方仅有经 营服务性质，不具有车辆管理性质......” 公司对陈某耀和贵 CUC159 号巡游出租汽车建立人车档案， 开展日常安全教育培训和车辆性能管理等工作，自 2024 年 来，陈某耀参加公司组织的线下安全生产教育培训 10 次， 每季度对涉事车辆进行维护，同时协助购买车辆保险，保证 车辆保险齐全；四、协助注册从业资格证，陈某耀于 2023 年 2 月 28 日注册巡游出租汽车从业资格证，然后驾驶贵 CUC159 号巡游出租汽车进行运营。 三、事故直接原因和暴露出来的问题 （一）事故直接原因 交警部门认定：当事人陈某耀驾驶机动车上道路行驶注 意力不集中，未注意观察前方道路情况，未确保行车安全， 其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二 条第一款之规定，承担本次事故的全部责任。 经调查分析，陈某耀在驾驶贵 CUC159 号巡游出租汽车 过程中注意力不集中，未注意观察前方道路情况，未确保行 车安全，是导致此次事故的直接原因。 （二）事故暴露出的其他问题 1.贵CUC159号巡游出租汽车经营者张某建未按规定 12 与 驾驶员签订合同，由张某辉与王某均签订《承包租车合同》， 承包时间为 2018 年 5 月23 日至 2024 年 5 月23 日，截至事 发时，上述合同已过期限，张某建未完善与王某均的合同签 12 《巡游出租汽车经营服务管理规定》第二十一条：“（四）保障聘用人员合法权益，依法与其签订劳动 合同或者经营合同；（五）加强从业人员管理和培训教育；”第三十三条：“巡游出租汽车经营者应当按 照有关法律法规的规定保障驾驶员的合法权益，规范与驾驶员签订的劳动合同或者经营合同。” 订。 2.遵义市新征程交通运输有限公司安全教育培训有缺 失，培训内容打折扣，未强化企业安全生产规章制度的教育 培训；协助张某建与驾驶员签订合同不力。 四、对事故直接责任人员的处理建议 事故直接责任人陈某耀，男，56 岁，群众，在驾驶贵 CUC159 号巡游出租汽车过程中注意力不集中，未注意观察前 方道路情况，未确保行车安全，导致本次事故发生，对该起 事故的发生负有直接责任，涉嫌交通肇事罪。建议移交司法 机关依法追究责任。 五、对其他问题的处理建议 1.建议责令遵义市交通运输管理局对贵 CUC159 号巡游 出租汽车个体经营者存在的问题依法调查处理。 2.建议责令遵义市交通运输管理局对遵义市新征程交 通运输有限公司存在的问题依法调查处理。 六、事故主要教训及建议 针对此次事故暴露出来的问题，为进一步强化相关部门 安全监管责任，督促巡游出租汽车企业及个体经营者、环卫 作业企业落实安全生产主体责任，有效防范类似事故，提出 以下防范措施。 （一）切实压实巡游出租汽车企业及个体经营者的安全 主体责任。交通主管部门要仔细研究四城区巡游出租汽车监 管机制，推出有力措施压紧压实巡游出租汽车企业及个体经 营者落实安全主体责任。督促、指导巡游出租汽车行业企业 加强驾驶员以及委托车辆的安全管理，提升企业巡游出租汽 车的经营服务能力。督促、指导企业加强驾驶员教育培训内 容的针对性、有效性，切实提升驾驶员的安全意识和服务意 识。督促、指导企业健全并落实安全风险分级管控制度和事 故隐患排查治理制度，精准识别风险，及时整治隐患，有效 落实管控措施，防止隐患演变成事故。督促、指导企业加大 信息系统（人脸识别系统、动态监控系统等）投入力度，发 挥功效作用，积极防范驾驶员疲劳驾驶、不集中注意力驾驶、 酒驾等危险驾驶行为。同时，要督促、指导巡游出租汽车企 业和个体经营者加强驾驶员身心健康的管理，防范驾驶员因 身心不健康导致的交通事故。 （二）切实加强环卫作业企业的安全监管。综合行政执 法部门要压紧压实环卫企业安全生产主体责任，督促企业加 强安全生产机构建设和安全管理人员配备，切实健全企业全 员安全生产责任制，督促企业采取有效措施防范环卫作业各 环节安全风险，加强从业人员安全教育培训，掌握岗位安全 技能、应急知识，切实提升安全从业意识。