新蒲新区遵义市大源矿业有限责任公司铁司 锰矿“5·3”一般冒顶事故调查报告
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新蒲新区遵义市大源矿业有限责任公司铁司 锰矿“5·3”一般冒顶事故调查报告 遵义市人民政府事故调查组 2024 年 6 月 目录 一、事故基本情况 ......................................................................................................................................... - 2 - （一）事故发生单位概况 .................................................................................................................... - 2 - （二）事故发生单位安全管理情况 .................................................................................................... - 2 - （三）事故发生经过 ............................................................................................................................ - 3 - （四）事故现场情况 ............................................................................................................................ - 4 - （五）人员伤亡和直接经济损失情况 ................................................................................................ - 7 - 二、事故应急处置及评估情况 ..................................................................................................................... - 7 - （一）事故信息接报及响应情况 ........................................................................................................ - 7 - （二）事故现场应急处置情况 ............................................................................................................ - 8 - （三）医疗救治和善后处置情况 ........................................................................................................ - 8 - （四）事故应急处置评估 .................................................................................................................... - 8 - （五）安全监管情况 ............................................................................................................................ - 9 - 三、事故原因及性质 ................................................................................................................................... - 10 - （一）直接原因 .................................................................................................................................. - 10 - （二）间接原因 .................................................................................................................................. - 11 - （三）事故相关检验检测和司法鉴定情况 ...................................................................................... - 13 - （四）事故性质 .................................................................................................................................. - 13 - 四、有关责任单位存在的主要问题 ........................................................................................................... - 13 - （一）铁司锰矿 .................................................................................................................................. - 13 - （二）新蒲新区新中街道办 .............................................................................................................. - 13 - （三）新蒲新区应急管理局 .............................................................................................................. - 14 - （四）新蒲新区管委会 ...................................................................................................................... - 14 - 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 ...........................................................................................- 15 - （一）有关责任人及处理建议 .......................................................................................................... - 15 - （二）有关责任单位及处理建议 ...................................................................................................... - 21 - 六、整改及防范措施建议 ........................................................................................................................... - 23 - - 1 - 新蒲新区遵义市大源矿业有限责任公司铁司 锰矿“5·3”一般冒顶事故调查报告 2024 年 5 月 3 日 17 时 50 分，遵义市新蒲新区新中街道办 遵义市大源矿业有限责任公司铁司锰矿（以下简称铁司锰矿）发 生一起一般冒顶事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 142.5 万 元。 事故发生后，国家矿山安全监察局贵州局、省应急厅和市委、 市政府高度重视，市委领导第一时间作出批示，要求妥善处理事 故，做好善后工作。接到事故信息报告后，国家矿山安全监察局 贵州局、省应急厅、市人民政府相关人员及时赶赴现场，开展事 故核查及善后处置工作指导，并责令事故单位停产整顿。 根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》 的规定，市人民政府成立了遵义市大源矿业有限责任公司铁司锰 矿“5·3”事故调查组（以下简称“事故调查组”）。邀请市纪 委市监委派员参加。新蒲新区管委会参与事故调查。调查组按照 “四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效” 的原则，通过现场勘查、调查取证、人员问询、调阅资料，查明 了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故 性质和责任，提出对有关责任单位和人员的处理建议，并针对事 故原因及暴露出的突出问题，提出事故整改及防范措施建议。 - 2 - 一、事故基本情况 （一）事故发生单位概况 铁司锰矿位于遵义市新蒲新区新中街道办事处大山村黄村 村民组，地理坐标为东经 106°55′57″～106°56′23″，北 纬 27°38′03″～27°38′38″。营业执照统一社会信用代码： 91520390MA6DXGCC8F；类型：私营；成立日期：2017 年 4 月 1 日；登记机关：遵义市工商行政管理局新蒲新区分局；发证日期： 2018年5月10日。采矿许可证证号：C5200002011012120104213； 开采矿种：锰矿；开采方式：地下开采；生产规模：5 万吨/年； 开采深度：+860m～+550m；矿区面积：0.2824km²；有效期限： 2019 年 01 月至 2027 年01 月；发证机关：贵州省国土资源厅； 发证时间：2019 年 2 月13 日。铁司锰矿安全生产许可证编号： （黔）FM 安许证字〔2023〕C0004；主要负责人：罗某清；许可 范围：非煤矿产资源开采；有效期：2021 年09 月 23 日至 2024 年 09 月22 日；发证机关：遵义市应急管理局。 （二）事故发生单位安全管理情况 铁司锰矿现有员工 110 人，其中从事井下作业人员 80 人， 地面作业人员 30 人。法定代表人：王某坤；副总经理：陈某定； “五职”矿长：罗某清（矿长）、李某辉（总工程师）、贺某辉 （安全副矿长）、刘某洋（生产副矿长）、付某华（机电副矿长）； 根据《国家矿山安全监察局关于印发〈关于加强非煤矿山安全生 产工作的指导意见〉的通知》（矿安〔2022〕4 号）第十、十一 - 3 - 条规定，设有 8 个科室（安全科、技术科、生产科、地测科、机 电科、调度室、综合办公室、财务科）；专职安全生产管理人员 4 名：陈某强、丁某寿、付某光、焦某万；注册安全工程师：李 某辉；专职技术人员 5 名：韦某大（采矿技术员）、胡某彬（机 电技术员）、刘某方（地质技术员）、杨某冬（测量技术员）。 （三）事故发生经过 2024 年 5 月 3 日 7 时左右，早班带班矿长刘某洋、专职安 全员陈某强组织召开班前会，会上刘某洋简单安排了工作任务和 安全注意事项后陆续下井作业，当班下井作业人员 29 人，约 8 时左右，在+668m老采场采空区负责单体液压支柱回撤的成某雄、 成某建、张某元、令狐某见、田某万5 人一行到达既定的作业地 点，开始对+668m 老采场中段运输巷液压管道维修和支护。 14 时左右，成某雄、成某建、张某元、令狐某见、田某万 5 人进入+668m 老采场采空区，使用手动回柱器采取边支护边回撤 的方式进行回柱，成某雄和田某万在+668m 老采场上段采空区由 里往外开始回柱，回撤了6 棵支柱。张某元和令狐某见在老采场 中段对失效支柱进行补压，成某建在下段进行水沟修复。 17 时左右，成某雄和田某万使用的回柱器损坏不能正常使 用，田某万就到+642m 处吴某辉班组借回柱器来继续进行回柱作 业。 17 时 50 分左右，当田某万从+668m 老采场上安全出口返回 采空区作业点途中，在进入到采空区大约 6 米处时，顶板伪顶突 - 4 - 然发生垮落，垮落厚度约 0.3m～0.4m，造成田某万被顶板跨落 的矸石掩埋。带班矿长刘某洋得知该情况后，立即向副总经理陈 某定汇报，并立即组织现场作业的其他人员展开救援。 21 时30 分左右，刘某洋等人才将田某万从矸石堆中救出， 此时的田某万嘴角有鲜血，头部有伤痕，身上其他地方没有明显 的伤痕。刘某洋等人随即用简易的担架将田某万从总回风井运送 至地面。 22 时10 分左右，救援人员成功将田某万从总回风井送至地 面，并抬上提前等候的皮卡车送往医院救治。 （四）事故现场情况 1.事故地点相邻区域采掘工程布置情况 事故发生时，该矿井下共有三个中段，分别为+668m,+642m 和+620m,共布置有三个掘进工作面，分别为+642m东脉内运输巷、 +620m 东脉内运输巷和+620m 西-1 脉外运输巷，计划在 +620m-+642m 东布置走向长壁后退式采矿工作面。 2.事故发生前的作业情况 2024 年 3 月底 4 月初，铁司锰矿法定代表人、董事长王某 坤口头向副总经理陈某定和矿长罗某清安排，要求对+668m 老采 场采空区单体液压支柱进行回撤，副总经理陈某定接受了安排， 矿长罗某清当时口头提出了反对意见。4 月 24 日，该矿组织召 开的“双全日”隐患排查治理工作会上，陈某定再次安排+668m 老采场采空区回撤单体液压支柱工作，矿长罗某清再次口头提出 - 5 - 反对意见，并提出了要完善相关安全技术措施、安全设施设备， 确认安全后方可组织回柱作业，其他矿级领导服从安排。4 月 23 至 27 日期间，巷道维修班长罗某外在刘某洋的安排下带领班组 人员对+668m 老采场上段回风巷和中段进风巷完成了维修和加 固。 3.事故地点相关情况 （1）基本情况：+668m 老采场采空区系两年前开采完毕形 成，负压通风。巷道维修及采空区回柱前，上下安全出口与主要 巷道交叉处安设了锚杆锚网和木板制作的临时栅栏。 （2）巷道支护情况：+668m 老采场运输巷、回风巷采用钢 筋梯加木棚联合支护，顶板压力大，部分木棚支护有折梁断柱现 象。巷道局部进行了临时加固，但接顶不严实。 （3）老采场及采空区支护情况：+668m 老采场中段至上安 全出口采用单体支柱加铰接顶梁支护，共有单体液压支柱四排， 共 16 根，其中 6 根为临时补打的，柱距约为 1 米，仅第一排支 柱铰接顶梁间插入了水平销。从跨落点到矿壁间距3.6 米范围内 全为空顶，且上下安全出口均未使用密集支护。在回柱过程中， 从上往下、从里往外，且未采取打临时点柱进行补充支护。 （4）“六大系统”建设情况：+668m 老采场巷道维修及采 空区回撤单体液压支柱期间，除正常通风外，其它的安全监测监 控、人员定位、视频监控等系统均未安装。 （5）事故现场、位置和示意图： - 6 - 事 故 采 场 事故地点 单体柱 支护区域 采空区 事故采场进风巷 事故采场回风巷 空顶距离( 3. 7m) 21m 10m 采场上出口( 宽1. 3m, 高0. 9m) 图 例 事故前单体柱 事故救援中补打单体柱 事故现场图 事故位置图 事故地点示意图 - 7 - （五）人员伤亡和直接经济损失情况 此次事故造成1 人死亡，直接经济损失约142.5 万元。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 5 月 3 日18 时 07 分，铁司锰矿生产副矿长刘某洋在井下通 过调度电话向副总经理陈某定报告，同时，陈某定在地面告知矿 长罗某清。 5 月 3 日22 时 40 分，矿长罗某清电话向法定代表人、董事 长王某坤报告。 5 月 3 日23 时 46 分，法定代表人、董事长王某坤电话向新 蒲新区应急管理局、新中街道办事处和国家矿监局贵州局执法六 处报告，同时也作了书面报告。 5 月 4 日 0 时 32 分，新蒲新区应急局电话向市应急管理局 报告，同步书面报告。 5 月 4 日01 时 43 分，市应急管理局电话向市人民政府办公 室报告。 5 月 4 日02 时 00 分，市应急管理局电话向省应急管理厅报 告。 5 月 4 日02 时 33 分，市应急管理局通过应急指挥平台上报 相关信息。 - 8 - 接到事故信息后，新蒲新区党工委、管委会及有关部门（单 位）、市应急局、市政府、省应急厅和国家矿山安全监察局贵州 局有关人员相继赶赴现场开展核查及善后处置工作指导。 （二）事故现场应急处置情况 事故发生后，刘某洋立即组织成某雄、成某建等人补打临时 支护并展开救援，成某雄、成某建、张某元、令狐某见 4 人轮流 对埋在田某万身上的矸石进行清理，大概清理了 1 个小时左右， 田某万的头部从矸石堆中刨出，头部受伤并不断发出呻吟。成某 雄等4 人又经过近 2 小时的救援，将田某万救出，田某万除了脸 上有明显的伤痕外，身体其他部位无明显伤痕，有微弱的脉搏， 意识不清醒，呼叫无应答，刘某洋和成某雄等4 人用简易的担架 将田某万抬运至+668m 车场，并经总回风巷抬运至地面。21 时 57 分，副总经理陈某定拨打 120 急救电话，并安排采购员代某 伦驾驶皮卡车将伤者田某万送往医院，皮卡车赶往医院路上与 120 救护车相遇，120 救护车将伤者接力送到遵义医科大学第二 附属医院救治。 （三）医疗救治和善后处置情况 事故发生后，伤者田某万经遵义医科大学第二附属医院抢 救，因抢救无效于 22 时 30 分死亡。善后工作 5 月9 日处理完毕。 （四）事故应急处置评估 此次事故发生以后，铁司锰矿在受伤人员田某万经医院抢救 无效死亡后，积极开展善后处置工作，妥善处理了善后相关事宜， - 9 - 死者家属情绪稳定，未对社会造成负面影响。但铁司锰矿安全意 识和法规意识淡薄，未第一时间向井下增派救援力量，未第一时 间向上级部门报告事故信息，未第一时间邀请专业的矿山救援队 伍参与救援。由于救援人员刘某洋等人受救援条件及设备有限的 影响，历经近4 小时才将受伤人员田某万救出地面。未采取科学、 及时、有效的救援方法，存在救援被动和不及时，错失了最佳抢 救时机。 （五）安全监管情况 1.新中街道办事处 2024 年至今，新蒲新区新中街道办事处共召开安全生产会 议 13 次，及时传达上级有关文件、会议精神并作相关工作安排 部署。组织开展相关安全培训 6 次、集中安全宣传活动1 次。每 月至少对铁司锰矿开展 1 次督促指导。截至事故发生前，新中街 道办事处组织该企业安全培训 1 次，安全检查、督促指导共 4 次， 其中主要领导、分管领导率队检查铁司锰矿各 1 次，共计督促整 改问题隐患 27 条。 2.新蒲新区应急局 2024 年至今，新蒲新区应急局及时传达国家、省、市关于 非煤矿山安全生产文件、会议精神，及时部署安全生产各项工作， 印发了《关于做好非煤矿山 2024 年春节后复工复产安全工作的 通知》《新蒲新区非煤矿山“双全日”工作方案》等文件并开展 督促检查。截至事故发生前，新蒲新区应急局巡查检查非煤矿山 - 10 - 70 余家次，下达执法文书 51 份，查出安全问题或隐患 84 条， 其中重大隐患 1 条，复查整改 77 条。查处存在违法违规行为企 业 1 起，经济处罚1 起，罚款 2 万元，重大隐患挂牌督办 1 家， 停产整顿企业 1 家次；约谈企业5 家次，约谈人数 10 人。 对铁司锰矿巡查检查 10 次，下达执法文书 8 份（其中检查 记录 2 份，限期整改指令书 2 份，复查意见书 2 份，现场措施处 理决定书 2 份），查出安全问题或隐患 25 条，其中重大隐患 1 条，复查整改 24 条。查处存在违法违规行为 1 起，经济处罚 1 起，罚款 2 万元，重大隐患挂牌督办 1 次，停产整顿1 次；约谈 1 次，约谈人数 3 人。 3.新蒲新区管委会 新蒲新区管委会深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产 的重要论述，树牢安全发展理念，统筹发展与安全。2024 年 1 月以来，新蒲新区管委会召开安全生产会议 16 次，其中涉及非 煤矿山专题会议 5 次，及时传达上级关于安全生产工作的决策部 署，并对非煤矿山安全生产工作进行安排部署，组织开展安全检 查 31 次，其中非煤矿山 6 次。 三、事故原因及性质 （一）直接原因 铁司锰矿生产副矿长刘某洋冒险组织未取得支柱特种作业 资格证的田某万等人，在不具备安全条件的（未安装安全监测监 控和人员定位等系统、未制定安全技术措施等）+668m 老采场采 - 11 - 空区从事单体液压支柱回撤作业，回撤过程田某万等人未按照有 关规定先支后撤、由外向里（空顶面为外）、从下往上进行回撤， 采空区中段共形成约 6 米（采空区原有 3 米多，回撤过程中新增 2 米多）的空顶，空顶范围较大造成顶板垮落是导致此次事故发 生的直接原因。 （二）间接原因 一是该矿擅自打开临时栅栏对+668m老采场巷道维修及采空 区的单体液压支柱回撤作业。在采空区回撤支柱作业前未编制安 全技术措施和管理措施，回撤过程中未按照安全设施设计要求采 用回柱绞车回柱作业，未落实“先支后撤”要求，违规在采空区 域从上往下、由里向外组织回柱作业，作业人员在顶板离层的危 险环境下作业。 二是该矿回撤+668m老采场采空区单体液压支柱作业人员均 未经专业的培训考核合格并取得支柱工特种作业资格证，无证上 岗。 三是该矿采掘工程平面图与井下实际不相符。发生事故 +668m 老采场采空区未在采掘工程平面图、通风系统等图纸上进 行标注。 四是该矿主要实际投资人（法定代表人）不能正常履职。法 定代表人、主要实际投资人王某坤身体健康原因，不能入井检查， 不能正常履职，不熟悉安全生产有关法律法规和相关规定，不具 - 12 - 备领导矿山安全生产和事故处置的能力，委托不具备相关资格的 副总经理陈某定代其管理。 五是+668m 老采场区域安全监测监控、人员定位、视频监控 等安全监测监控系统均不完善。 六是该矿未实质性开展隐蔽至灾因素普查工作。该矿 2022 年 6 月聘请贵州黔祥矿业咨询服务有限公司编制了《遵义市红花 岗区铁司锰矿隐蔽至灾因素普查治理报告》，但实际未采用钻探、 物探、化探等手段探明矿区范围内隐蔽至灾因素，也未将+668m 老采场采空区等纳入普查范围。 七是该矿未深刻吸取近期非煤矿山事故教训，特别是新蒲新 区遵义汇兴长沟锰矿“8·2”一般触电事故和务川柏村重晶石 萤石矿“3·25”一般冒顶片帮事故发生以来，未对《事故警示 信息》提出的工作要求举一反三，查漏补缺。 八是该矿“双全日”工作开展不到位。每月开展“双全日” 工作重点实施内容系统隐患排查不到位，+668m 老采场区域临时 栅栏打开后，未对该区域开展系统隐患排查。回撤支柱区域“安 全两员”未履行现场安全管理职责，全员查“三违”反“三违” 流于形式。 九是铁司锰矿安全投入不到位。视频监控系统和从事支护工 作的有关设备未按照相关规定配备齐全并投入正常使用，未将从 事支柱作业等人员安排到有资质的机构进行安全教育培训。 - 13 - 十是新蒲新区应急局督促指导铁司锰矿落实安全生产主体 责任、开展“双全日”等重点工作存在差距，对驻矿安监员的日 常监督管理不到位。 （三）事故相关检验检测和司法鉴定情况 经贵州通鉴司法鉴定所司法鉴定，鉴定意见（编号：贵通鉴 司鉴〔2024〕病鉴字第 62 号）：田某万系机械性窒息死亡。 （四）事故性质 经调查认定，遵义市大源矿业有限责任公司铁司锰矿“5·3” 冒顶事故是一起一般生产安全责任事故。 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）铁司锰矿 铁司锰矿安全生产主体责任落实不到位；全员安全生产责任 制落实不到位；依法办矿意识不强、专业管矿能力不足、冒险组 织人员作业；安全投入不足，安全监测监控设备未按规定设置； 安全教育培训不到位，管理人员安全意识淡薄，员工安全意识不 强，特种作业人员无证上岗；风险辨识和隐患排查不到位；隐蔽 致灾因素普查治理不到位；现场安全管理不到位；查“三违”反 “三违”工作不到位；事故警示教训吸取不到位；“双全日”工 作流于形式；迟报事故信息，现场施救组织不当。 （二）新蒲新区新中街道办 - 14 - 一是印发的《2024 年非煤矿山、危险化学品、烟花爆竹及 工贸行业安全监督检查工作计划》（新办发〔2024〕19 号）部 分内容未结合实际，对全年监督检查频次未进行明确。 二是截至事故发生前，新中街道党工委、办事处虽多次在安 全生产工作会上进行强调和安排部署，但对非煤矿山安全生产工 作未进行专题研究。 （三）新蒲新区应急管理局 一是未按照《遵义市新蒲新区非煤井工矿山驻矿安监员管理 暂行办法》要求制定实施细则，未制定驻矿安监员绩效考核制度， 未对驻矿安监员交接班、请销假等工作提出明确要求。二是对驻 矿安监员的日常工作管理存在差距。驻矿安监员罗某勇明知矿山 在无安全防护措施的情况下打开临时栅栏进行作业，未制止也未 向新蒲新区应急管理局报告，且事故发生当日，擅自离岗，严重 失职。付某 2024 年 1 月至 5 月 3 日期间下井检查次数未达到相 关要求，履行驻矿监督管理存在差距。未认真督促驻矿安监员严 格落实日报告、周报告和月报告工作制度。 （四）新蒲新区管委会 一是2022年8月至2023年4月新区委托顺邦劳务服务有限 公司采用公开招聘程序，录用12 名劳务派遣制驻矿安监员开展 驻矿监督工作。2023 年长沟锰矿“8·02”触电事故发生后，新 蒲新区组织人事部门积极着力解决驻矿安监员身份转变事宜，由 于受新区体制、编制和机构改革等因素影响，直到 2024 年 5 月 - 15 - 才将驻矿安监员身份由劳务派遣制转变为劳动合同制，在解决驻 矿安监员有关事宜上存在推进缓慢的情况。二是未结合 2019 年 印发的《遵义市新蒲新区非煤井工矿山驻矿安监员管理暂行办法 的通知》（遵新管办发〔2019〕140 号）结合 2021 年贵州省应急 管理厅 贵州省人力资源和社会保障厅联合印发的《贵州省财政 厅关于对非煤地下矿山实施驻矿安全监管的通知》（黔应急 〔2021〕39 号）等要求修订完善管理办法。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）有关责任人及处理建议 1.企业人员 （1）田某万，系铁司锰矿+668m 老采场采空区单体液压支柱 回撤人员，负责+668m 老采场采空区单体液压支柱的回撤作业。作 为本次事故发生当班作业人员，安全意识淡薄。未经专业培训并 取得支护作业特种作业资格和对老采区进行安全条件确认的情况 下，冒险进入老采场采空区从事单体液压支柱回撤工作。在此次 事故中负有直接责任，鉴于田某万在本次事故中死亡，不予追究。 （2）成某雄，系铁司锰矿+668m 老采场采空区回撤支柱作业 事故当班班长。进入+668m 老采场采空区前未进行风险辨识和隐患 排查、未经专业培训并取得支护作业特种作业资格和对老采空区 进行安全条件确认、未严格执行先支后撤、由下至上、由外向里 的方式进行回撤单体液压支柱。未认真履行《遵义市大源矿业有 限责任公司铁司锰矿隐患排查治理管理制度》明确的安全生产职 - 16 - 责。在本次事故中负有管理责任，建议由铁司锰矿按照相关制度 处理。 （3）陈某强，系铁司锰矿事故当班专职安全员。作为专职 安全员，对《安全生产法》规定的职责不熟悉，履职能力严重不 足。对矿级领导安排的+668m 老采场区域巷道维修及回撤采空区 单体液压支柱在没有安全防护措施的情况下，没有提出反对意见 并及时制止，盲目执行矿级领导决定。违反了《安全生产法》第 二十五条第一款 [1] ，在本次事故中负有管理责任，建议由市应急 管理局按照《安全生产法》第九十六条 [2] 之规定，给予陈某强行 政处罚。 （4）付某华，系铁司锰矿机电副矿长。作为从事机电运输 管理的副矿长，对人员定位系统运行不正常、井下作业地点视频 监控等系统未安装没有及时向上级领导汇报，在此次事故中履职 [1]《安全生产法》第二十五条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下 列职责：（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援 预案；（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（三） 组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；（四）组织或者参与 本单位应急救援演练；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改 进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；（七） 督促落实本单位安全生产整改措施。 [2]《安全生产法》第九十六条 生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定 的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事 故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以 下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。 - 17 - 不到位、管理不到位。违反了《安全生产法》第五条 [3] ，在本次 事故中负有管理责任，建议由市应急管理局按照《安全生产法》 第九十六条 [2] 之规定，给予付某华行政处罚。 （5）贺某辉，系铁司锰矿安全副矿长兼安全科长。作为安 全管理的具体负责人，对安全教育培训不到位，+668 老采场采 空区单体液压支柱回撤及巷道维修期间，没有督促矿方及时制定 回撤支柱专项安全技术措施、设置安全监测监控设施设备，在此 次事故中履职不到位、管理不到位。违反了《安全生产法》第五 条 [3] ，在本次事故中负有管理责任，建议由市应急管理局按照《安 全生产法》第九十六条 [2] 之规定，给予贺某辉行政处罚。 （6）刘某洋，中共党员，系铁司锰矿生产副矿长。作为事故 当班带班矿长，4 月 23 至5 月 3 日在其带班期间，在+668m 老采 场维修巷道和采空区回撤单体液压支柱区域存在安全监测监控 不完善、顶板不稳定等现实危险未消除的情况下，冒险组织田某 万等人在+668m老采场采空区回撤单体液压支柱。在未制定+668m 老采场维修巷道和采空区回撤单体液压支柱专项安全技术措施 和管理措施，也未采取其它有效措施确保现场安全作业的情况 下，冒险组织田某万等人进入+668m 老采场采空区回撤单体液压 支柱。事故发生后，向陈某定报告信息时，主观认为不需要派员 [3]《安全生产法》第五条 生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位 的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。 - 18 - 支援救援，导致施救时间过长，错失最佳抢救时间，在此次事故 中冒险组织人员作业、履职不到位、严重失职。违反了《安全生 产法》第五条 [3] ，在本次事故中负有直接责任，因涉嫌犯罪，建 议将其移交司法机关依法处理。 （7）李某辉，中共党员，系铁司锰矿总工程师。作为该矿技 术负责人，对该矿隐蔽致灾因素普查重视不够，未将+668m 老采场 采空区纳入普查对象，也未将+668m 老采场采空区按照要求在相关 图纸上标注，在此次事故中履职不到位、管理不到位。违反了《安 全生产法》第五条 [3] ，在本次事故中负有管理责任，建议由市应急 管理局按照《安全生产法》第九十六条 [2] 之规定，给予李某辉行政 处罚。 （8）罗某清，系铁司锰矿矿长。作为该矿主要负责人，对实际 投资人王某坤和副总经理陈某定安排的+668m 老采场采空区单体 液压支柱回撤作业虽然提出反对意见，但未采取有效措施反对和 阻止。事故发生后，未按规定向有关部门（单位）及时上报事故 情况。对“双全日”等重点工作开展不力，统筹力度不够。在此 次事故中履职不到位、管理不到位。违反了《安全生产法》第五 条 [3] 和第二十一条 [4] ，在本次事故中负有主要领导责任，建议由市 [4]《安全生产法》第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责： （一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定 并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训 计划；（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和 隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐 患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；（七）及时、如实报告生产安 全事故。 - 19 - 应急管理局按照《安全生产法》第九十五条 [5] 之规定，给予罗某 清行政处罚。 （9）陈某定，系铁司锰矿副总经理。作为该矿实际投资人， 受公司委托，代法定代表人王某坤履行铁司锰矿主要负责人工作， 未经专业培训并取得安全管理的相关资格，缺乏安全知识，对+668 老采场采空区单体液压支柱回撤是否制定安全技术措施等跟踪落 实不力，对+668 老采场采空区发生的顶板冒落事故未采取及时有 效的应急处置措施且未按规定报告事故信息，在此次事故中履职 不到位、管理不到位。违反了《安全生产法》第五条 [3] 和第二十一 条 [4] ，在本次事故中负有主要领导责任，建议由市应急管理局按照 《安全生产法》第九十五条 [5] 之规定，给予陈某定行政处罚。 （10）王某坤，系铁司锰矿法定代表人、实际投资人。作为 矿山重大生产项目决策的主要负责人，因身体原因未有效履行井 下安全生产管理的职责。未跟踪落实事故地点安全防护措施是否 到位的前提下，安排副总经理陈某定盲目组织实施生产作业。事 [5]《安全生产法》第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责， 导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处 上一年年收入百分之四十的罚款；（二）发生较大事故的，处上一年年收入百分之六十的罚款； （三）发生重大事故的，处上一年年收入百分之八十的罚款；（四）发生特别重大事故的，处上 一年年收入百分之一百的罚款。 - 20 - 故发生后未及时向有关部门（单位）上报事故信息，在此次事故 中履职不到位、管理不到位。违反了《安全生产法》第五条 [3] 和 第二十一条 [4] ，在本次事故中负有主要领导责任，建议由市应急 管理局按照《安全生产法》第九十五条 [5] 之规定，给予王某坤行 政处罚。 2.有关政府部门（单位）人员 （1）罗某勇，中共党员，遵义顺邦劳务服务有限公司派驻 铁司锰矿驻矿安监员（安全监管业务指导属于新蒲新区应急局）， 事故当班驻矿安监员。明知矿山在无安全防护措施的情况下打开 临时栅栏进行作业，未制止也未向新蒲新区应急管理局报告。事 故发生当日，未按照《遵义市新蒲新区非煤井工矿山驻矿安监员 管理暂行办法》（遵新管办发〔2019〕140 号）要求开展驻矿监 管工作，擅自离岗，严重失职。在本次事故中负有直接监督责任， 建议由新蒲新区应急局商遵义顺邦劳务服务有限公司，按照有关 规定予以解除劳动聘用合同。 （2）付某，遵义顺邦劳务服务有限公司派驻铁司锰矿驻矿 安监员（安全监管业务指导属于新蒲新区应急局）。2024 年以 来，人员定位识别卡仅体现4 次下井监督，长期未履行下井监督 检查职责，且未向新蒲新区应急管理局报告，驻矿监管工作严重 失职，在接受事故调查时，向事故调查组提供虚假履职情况。在 本次事故中负有监督责任，建议由新蒲新区应急局商遵义顺邦劳 务服务有限公司，按照有关规定予以解除劳动聘用合同。 - 21 - （3）卢某，中共党员，新中街道办事处应急办主任。督促 铁司锰矿履行安全生产主体责任成效不明显，督促指导企业开展 风险辨识管控、隐患排查治理、反“三违”工作存在差距。在此 次事故中负有属地管理责任，建议按干部管理权限给予批评教 育。 （4）李某，中共党员，新中街道办事处人大工委主任，分 管安全生产工作。督促铁司锰矿履行安全生产主体责任成效不明 显，未及时部署和提请安全生产专题会对辖区重点风险行业（非 煤矿山）进行专题研究。在此次事故中负有领导责任，建议按干 部管理权限给予批评教育。 （5）赵某林，新蒲新区应急局安全生产基础股负责人。督 促铁司锰矿履行安全生产主体责任成效不明显，督促企业开展 “双全日”工作存在差距。对驻矿安监员日常工作开展情况的跟 踪管理不够精准。在此次事故中负有监督管理责任，建议移交市 纪委市监委处理。 （6）孙某飞，中共党员，新蒲新区应急管理局党委委员、 副局长，分管非煤矿山及安全生产基础股。未及时研究制定驻矿 安监员管理细则和绩效考核办法，在督促、统筹驻矿安监员管理 和考核工作上存在差距。在此次事故中负有领导责任，建议移交 市纪委市监委处理。 （二）有关责任单位及处理建议 1.企业层面 - 22 - 铁司锰矿。作为本次事故发生的主体责任单位，安全生产主体责 任落实不到位；全员安全生产责任制落实不到位；依法办矿意识 不强、专业管矿能力不足、冒险组织人员作业；安全投入不足， 安全监测监控设备未按规定设置；安全教育培训不到位，管理人 员安全意识淡薄，员工安全意识不强，特种作业人员无证上岗； 风险辨识和隐患排查不到位；隐蔽致灾因素普查治理不到位；现 场安全管理不到位；查“三违”反“三违”工作不到位；事故警 示教训吸取不到位；“双全日”工作流于形式；迟报事故信息， 现场施救组织不当。违反《安全生产法》第四条 [6] 和第二十条 [7] ， 对本次事故发生负有责任，建议由市应急管理局按照《安全生产 法》第一百一十四条 [8] 第一款之规定，给予铁司锰矿行政处罚。 [6]《安全生产法》第四条 生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强 安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、 技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全 风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保 安全生产。 [7]《安全生产法》第二十条 生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者 行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。 [8]《安全生产法》第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依 法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的， 处三十万元以上一百万元以下的罚款；（二）发生较大事故的，处一百万元以上二百万元以下的 罚款；（三）发生重大事故的，处二百万元以上一千万元以下的罚款；（四）发生特别重大事故 的，处一千万元以上二千万元以下的罚款。发生生产安全事故，情节特别严重、影响特别恶劣的， 应急管理部门可以按照前款罚款数额的二倍以上五倍以下对负有责任的生产经营单位处以罚款。 - 23 - 2.政府部门层面 （1）新中街道办事处。督促指导企业落实安全生产主体责 任、查“三违”反“三违”工作存在差距。建议责成其向新蒲新 区管委会作书面检查。 （2）新蒲新区应急管理局。督促指导企业落实安全生产主 体责任、查“三违”反“三违”工作存在差距，对驻矿安监员管 理不到位。建议责成其向新蒲新区管委会作书面检查。 （3）新蒲新区管委会。对非煤矿山安全生产工作统筹有差 距，督促相关部门和单位履行安全生产属地管理存在差距。建议 责成其向遵义市人民政府作书面检查。 六、整改及防范措施建议 （一）深刻吸取事故教训。各地党委政府及其相关部门，要 坚决贯彻落实习近平总书记关于安全生产一系列重要指示精神， 牢固树立安全发展理念，坚持“两个至上”，统筹发展和安全， 时刻保持高度警惕，强化抓好安全防范工作的政治自觉、思想自 觉和行动自觉。要认真组织开展事故警示教育，再反思、再警醒， 真正把过去的事故当今天的事故看待、警钟长鸣，把别人的事故 当自己的事故看待、引以为戒，把小事故当大事故看待、举一反 三，采取切实管用措施，有效防止类似事故发生。 （二）强化企业主体责任落实。各企业要认真落实主体责任， 建立健全并落实全员安全生产责任制。要进一步强化安全生产投 入，按照《企业安全生产费用提取和使用管理办法》（财资〔2022〕 - 24 - 136 号）要求提取和使用安全生产费用。要建立完善地下矿山主 要负责人（含法定代表人、实际控制人和矿长）是顶板管理的第 一责任人。各地安全监管部门在日常检查中要督促企业严格落实 主体责任，对不认真组织学习、不严格执行的企业，必须依法从 重从严处罚。 （三）强化安全教育培训和现场管理。各企业要加强查“三 违”反“三违”教育培训力度，切实提升员工反“三违”意识， 坚决纠正各类“三违”行为。生产作业现场必须严格按照制定的 作业规程或安全技术措施实施组织施工，严禁不按编制的作业规 程作业。要严格落实现场安全管理“两员”制度，在撬毛、支护 作业过程中必须严格执行先顶后帮，先支后撤，严禁先帮后顶和 空顶作业。 （四）强化风险辨识管控和隐患排查治理。各企业要强化安 全风险辨识、评估、管控。要及时开展巷道掘进作业面、采掘工 作面安全风险辨识评估并制定安全风险管控制度，严格落实重大 安全风险分级管控制度，从源头防范化解重大安全风险。要进一 步加强“双全日”工作。要按照隐患分级分类治理的要求，在各 危险点设立风险告知牌，在主要设施设备悬挂安全操作规程，落 实安全防范措施，特别是对重点场所、重点设备、重点部位要落 实专人定期巡查、全面排查，采取相应防范措施，针对发现的问 题隐患要实现闭环管理，确保安全生产。要将空顶作业、不按设 - 25 - 计支护、超循环进度作业等违法违规行为列入地下矿山“三违” 清单，发动全员查“三违”反“三违”。 （五）强化隐蔽至灾因素的普查工作。各企业要全力以赴， 尽快查清存在的隐蔽致灾因数，及时更新图纸资料和完善隐蔽致 灾普查报告，“对症下药”，确保重大风险和隐患管控到位。既 要在治“天灾”上下功夫，积极推进安全治理模式向事前预防转 变，全面查清矿区内及周边各类隐蔽致灾因素，采取针对性工程 措施治理重大灾害。也要在防“人祸”上下功夫，全面消除人的 不安全行为、物的不安全状态、环境的不良因素和管理制度的缺 陷，尤其要坚决杜绝人为制造重大事故隐患。 （六）强化先进技术推广应用。各企业要推广采掘机械化、 自动化、智能化，推荐使用掘进台车、撬毛台车、摇控铲车等设 备，加大落后技术设备和工艺淘汰力度，提高非煤矿山本质安全 水平。地下矿山必须建设安全风险监测预警系统并各级应急部门 的监测预警平台实施联网监测，依靠信息化抓安全，实施井下无 视频不作业，大力实施科技强安，推动非煤矿山转型升级和高质 量发展。 （七）强化应急救援工作。根据企业运输系统布置及事故暴露 出的问题，认真完善和修订生产安全事故应急救援预案，加强培训 和应急演练，完善防冒顶事故等现场处置方案并定期进行演练，提 升职工应急救援和自救互救能力。 - 26 - （八）强化驻矿安监员管理。各地要严格按照贵州省应急管理 厅 贵州省人力资源和社会保障厅联合印发的《贵州省财政厅关于 对非煤地下矿山实施驻矿安全监管的通知》（黔应急〔2021〕39 号）要求，配备符合要求的驻矿安监员开展驻矿监督工作，建立健 全驻矿安监员管理制度，加强督促管理，确保驻矿安监员履职到位、 监督到位。