遵义汇川重庆市万盛区杜宇机电有限责任公司“2·28”一般高坠事故调查报告
正在加载预览…
正文内容（网页版已转存 Word）
遵义汇川重庆市万盛区杜宇机电有限 责任公司“2·28”一般高坠 事故调查报告 遵义市人民政府事故调查组 2024 年 6 月 24 日 目 录 一、事故基本情况........................................................................................................1 （一）事故发生单位及相关单位概况................................................................. 1 （二）企业安全管理情况..................................................................................... 3 （三）涉事项目基本情况..................................................................................... 4 （四）拆除工程内容及分包................................................................................. 5 （五）事故发生经过............................................................................................. 6 （六）事故现场情况............................................................................................. 7 （七） 天气情况................................................................................................... 9 （八） 人员伤亡和直接经济损失情况............................................................... 9 二、 事故应急处置及评估情况..................................................................................9 （一）事故信息接报及响应情况......................................................................... 9 （二）事故现场应急处置情况............................................................................. 9 （三）医疗救治和善后情况................................................................................. 9 三、事故原因分析......................................................................................................10 （一）直接原因分析........................................................................................... 10 （二）事故相关检验检测和鉴定情况............................................................... 10 （三）其他可能因素排除................................................................................... 10 （四）间接原因分析........................................................................................... 10 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议..........................................................11 （一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员........................................... 11 （二）建议移送司法机关处理的人员............................................................... 11 （三）对有关公职人员的处理建议................................................................... 11 （四）对事故有关责任单位的处理建议........................................................... 12 五、事故调查中发现的其他问题及处理建议..........................................................12 六、事故整改和防范措施..........................................................................................13 （一）切实强化企业主体责任的落实，提升安全生产管理水平。............... 13 （二）加强属地事故预防和安全监管，严厉打击非法违法行为................... 13 （三）健全落实安全生产责任制，确保监管主体责任到位........................... 13 1 2024 年 2 月 28 日下午 16 时许，贵州渝能矿业有限责任公 司闲置厂房内，重庆市万盛杜宇机电有限责任公司在开展废旧 物资拆除作业时发生一起高坠事故，致 1人受伤，经抢救无效后 死亡。事故造成直接经济损失81 万元。 根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》 (国务院第 493 号令）之规定，遵义市人民政府成立了汇川区松 林镇“2·28”一般高坠事故调查组（以下简称“事故调查组”） 对本次事故进行提级调查。事故调查组分设技术组、管理组、综 合组，并聘请工程建设方面的专家设立了专家组参与事故调查工 作。事故调查按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效” 和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查询问、技术鉴定、 综合分析，查明了事故的经过和原因，查清了事故人员伤亡和直 接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任者的处 理建议和防范整改措施。 经调查认定，遵义汇川重庆市万盛区杜宇机电有限责任公司 “2·28”一般高坠事故是一起因企业违法分包、现场安全监管 缺失、作业人员违规作业、属地安全监管不到位造成的一般生产 安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位概况 1.重庆市万盛区杜宇机电有限责任公司 重庆市万盛区杜宇机电有限责任公司（以下简称“重庆 杜宇机电公司”）成立于2009 年 6 月 15 日,法定代表人：杜 某仁；社会统一信用代码：91500110688945765P；注册地址： 2 重庆市万盛经开区和平二村 383 号附 4 号；注册资本：300 万元人民币；经营范围：许可项目：危险废物经营；建筑物 拆除作业（爆破作业除外）。一般项目：再生资源销售；煤 炭及制品销售；专用设备修理；金属制品修理；矿山机械销 售；机电设备生产销售；机电设备维修及技术咨询服务；防 爆机电修理；销售二手机电设备；矿山机电工程；废旧金属 回收；矿井管道安装工程；从事建筑相关行业（凭资质证书 执业）；销售；建筑材料、装饰材料、金属材料、五金交电、 矿山配件、机电设备及配件、消防器材、劳保用品、通讯设 备、通讯器材、矿山物资；登记机关：重庆市万盛经济技术 开发区市场监督管理局；登记日期：2023 年 11 月28 日。 公司有《营业执照》《再生资源经营许可证》《劳务派遣 资格证》，工作人员 6 人，犹某（杜某仁妻子）占股5%。 2.遵义黔渝煤业开发有限责任公司 遵义黔渝煤业开发有限责任公司（以下简称“遵义黔渝 煤业公司”）公司成立于2005 年 08 月26 日，法定代表人： 杨某武；社会统一信用代码：9152032177534161X2；注册地 址：贵州省遵义市播州区平正乡凤凰村；注册资本为 18294 万人民币。企业的经营范围为：法律、法规、国务院决定规 定禁止的不得经营；法律、法规、国务院决定规定应当许可 （审批）的，经审批机关批准后凭许可（审批）文件经营； 法律、法规、国务院决定规定无需许可（审批）的，市场主 体自主选择经营。（煤炭销售、煤炭开采（仅供取得审批或 许可的分支机构经营）、房屋租赁等） 3 3.贵州渝能矿业有限责任公司 贵州渝能矿业有限责任公司（以下简称“贵州渝能矿业 公司”）成立于 2010 年 11 月 22 日，法定代表人：杨某武； 社会统一信用代码：9152321565012893L；注册地址：贵州 省遵义市播州区桂花桥街道桂花社区桂龙北路；注册资本为 41591.59 万人民币。企业的经营范围为：法律、法规、国务 院决定规定禁止的不得经营；法律、法规、国务院决定规定 应当许可（审批）的，经审批机关批准后凭许可（审批）文 件经营；法律、法规、国务院决定规定无需许可（审批）的， 市场主体自主选择经营。（煤炭开采、洗选及销售（限分支 机构）煤炭批发经营等） 贵州渝能公司原为国有控股企业，2023 年 9 月 27 日， 该公司整体破产重组，贵州鑫源润锦商务服务有限公司注资 成为贵州渝能公司投资人，公司名称未变，类型变更为控股 法人独资的有限责任公司。 公司下设股东会，股东会下设董事会，董事会下设经理 层，经理层下设安全环保部、生产技术部、财务资产部等 8 个职能部门。下设 1 个分公司（贵州渝能矿业有限责任公司 供销分公司），5 个全资子公司（贵州能渝煤业开发有限责任 公司、贵州官仓矿业开发有限公司、贵州庆源矿业开发有限 公司、遵义黔渝煤业开发有限责任公司、贵州金宏煤炭开发 有限公司）。 （二）企业安全管理情况 1.重庆杜宇机电公司 4 公司未印发安全相关文件，未配备安全监管人员，未设 置安全机构。 2.遵义黔渝煤业公司 公司纳入贵州渝能矿业内部统一管理，未实际运行。 2023 年 10 月改制前，由贵州渝能公司派驻 6 人在原办公场 所负责全矿（含汇川区部分）设施设备的安保巡查工作，改 制后由改为派驻 2 人负责，同时收回安保巡查用车，实际上 未开展汇川区部分安保巡查工作。 3.贵州渝能矿业公司 公司设总经理 1 名,是企业生产安全第一责任人，设安 全分管副总经理 1 名，负责日常生产安全工作，设安全环保 部，为具体负责生产安全工作，定员 6 人。公司 2024 年印 发执行了《关于做好2024 年度安全生产工作的决定》《关于 下达 2024 年安全检查工作计划的通知》《关于设立安全生产 教育培训机构的通知》《关于 2024 年度安全生产费用提取和 使用计划的通知》《关于下达 2024 年安全培训工作计划的通 知》等文件。 （三）涉事项目基本情况 1.庙新煤矿基本情况 遵义黔渝煤业公司下辖庙新煤矿，该矿于2008 年 12 月 开工建设，2013 年 5 月起停建，2016 年 3 月 20 日，《国务 院关于同意贵州省调整遵义市部分行政区划的批复》撤销原 遵义县设播州区，将原遵义县松林镇划归汇川区管辖，因此， 该矿办公场所、主平硐、工业广场均在播州区平正乡，另有 5 3 个排矸井及部分地面建筑物和设备位于汇川区松林镇。至 2020 年 11 月 24 日止，播州区人民政府及相关部门一直履行 对该关闭煤矿的安全监管工作。 2020 年11 月 24 日庙新煤矿注销了采矿证，2020 年12 月永久关闭。遵义黔渝煤业开发有限责任公司实际成为一家 没有开展生产经营活动的“空壳”公司。 2.废旧物资招投标情况 2024 年 1 月 19 日，杜某仁收到《贵州渝能矿业有限责 任公司废旧物资处置封闭式竞标邀请函》并到现场看货。按 照贵州渝能矿业公司招投标流程，重庆杜宇机电公司经招投 标程序中标原庙新煤矿地面设施内废旧风机 4 套、废旧电机 1 台、废旧提升机（含配套的废旧通风机、废旧电控、废旧 起重机）1 套及柿花田煤矿废旧变压器 1 台，收购金额共计 784050 元整。2024 年 1 月 31 日，贵州渝能矿业公司与重庆 杜宇机电公司签订了《废旧物资买卖合同》，《废旧物资处置 安全协议》。 （四）拆除工程内容及分包 此项拆除工程内容包括位于汇川区松林镇庙新村庙新 煤矿地面绞车机房内废旧提升机（含配套的废旧通风机、废 旧电控、废旧起重机）1 套，2024 年 2 月26 日,杜某仁决定 对绞车机房内废旧提升机（含配套的废旧通风机、废旧电控、 废旧起重机）开展拆除，因这些设备过大，杜某仁认为需拆 除绞车机房屋顶后使用汽车起重机将设备从机房上方吊出， 据杜某仁述其向黄某(贵州渝能矿业公司供销分公司副经 6 理）及李某晋(贵州渝能矿业公司供销分公司经理）做了电 话、口头报告后（黄某及李某晋述其未接到拆除绞车机房屋 顶相关报告） 1 ，决定将绞车机房房顶拆除工作分包出去。2 月 26 日下午 4 时许，杜某仁通过电话联系其熟悉的汽车起 重机司机朱某强，邀约他来实施拆除物的吊装工作，同时请 其帮忙联系几名会拆钢结构的工人来拆除绞车机房屋顶。朱 某强同意参与后电话联系了赵某生（死者），27 日上午 10 时 许，朱某强、赵某生到施工现场了解情况，并通过电话与杜 某仁确定了承包绞车机房屋顶拆除的费用，随后，赵某生通 过电话邀约杨某波参与该工程。 （五）事故发生经过 2024 年 2 月 28 日上午 9 时许，赵某生、杨某波到达场 地并开展绞车机房屋顶拆除工作，9 时52 分杜某仁给赵某生 发送微信消息告知“拆除费用 2680 元，自己承担拆除全过 程所有人员的全部安全风险”，并安排临时小工陈某宇在现 场提醒赵某生等人注意安全。赵某生、杨某波通过绞车机房 侧面楼梯登上屋顶开展工作，陈某宇在厂房旁边的路上守 候。绞车房屋顶覆盖物为32 块 1 米×7.1 米泡沫夹芯板，赵 某生、杨某波将 8 块泡沫夹芯板叠为一垛，理顺、捆扎后用 设置在绞车机房外的汽车起重机吊到机房外地面上。中午 12 点赵某生、杨某波到庙新煤矿食堂吃饭，13 时返回工地继续 拆除工作。16 时左右，现场已拆卸并吊出 3 垛泡沫夹芯板， 1 经向相关部门了解，电信部门只能查询到用户的通话记录，不能查询到通话内容（录音）； 杜宇仁无法提供其向黄东做电话、口头报告时的旁证。 7 赵某生在理顺、捆扎最后一垛泡沫夹芯板的过程中未正确佩 戴安全帽、栓系安全绳，失足从屋顶摔下。 （六）事故现场情况 事故现场位于贵州省遵义市汇川区松林镇庙林村庙新 煤矿台风井的绞车机房内，事故调查组 3 月 21 日进入现场 勘察时，卷帘门被破坏（系施工人员进入抢救破坏）,该机 房中部绞车、房顶泡沫夹芯板、屋顶钢结构已被拆除。事故 发生时的现场已发生变动。 图 1 事故现场（事故发生后，地面提升机已拆除） 事发现场屋面至地面距离约9 米高，绞车机房长 15 米， 宽 15 米，屋面面积共计 225 平方米。机房旁设有一间高为5 米的控制室，控制室屋顶未与厂房屋顶连接。 8 图 2 现场平面示意图 图 3 现场立面示意图 9 （七）天气情况 阴转小雨，3℃ ～ 6℃，东北风 <3 级。 （八）人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成1 人死亡，直接经济损失 81 万元整。(见附件） 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 事故发生后，杨某波立即电话向杜某仁报告了事故情 况，杜宇仁安排杨某波拨打120 急救电话，并迅速赶往现场 开展前期处置。 事故发生后，松林镇派出所接到指挥中心指示，安排警 力赴现场开展了现场勘验，并电话报告松林镇人民政府，松 林镇人民政府立即组织相关人员成立工作组赶赴现场处置， 因 120 急救医生已宣布赵长生死亡，工作组主要投入家属安 抚、死亡赔偿和秩序维护等善后工作。同时，松林镇人民政 府立即分别以电话、书面方式向汇川区人民政府进行了事故 信息报告。 （二）事故现场应急处置情况 事故发生后，杨某波从屋顶跑到地面呼喊路旁的陈某宇 一起，将绞车机房锁闭的大门砸开并进入，发现坠地的赵某 生已昏迷，但仍有微弱呼吸和脉搏，于是拨打 120 急救电话 并在现场守护。120 急救车 17 时 30 分许到达现场对受伤人 员赵某生开展全力抢救，但因伤情过重，急救医生于17时 40 分许宣布其死亡。 （三）医疗救治和善后情况 10 事故发生后，重庆杜宇机电公司与死者家属达成赔偿协 议，死者已火化安葬。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 不具备特种作业资质的施工人员违规作业，在距地9 米 高的绞车机房屋顶高空作业时未正确佩戴安全帽、栓系安全 绳。施工人员的不安全行为是此次事故发生的直接原因。 （二）事故相关检验检测和鉴定情况 经公安侦查，排除刑事案件可能。 （三）其他可能因素排除 经对施工人员轨迹排查，排除其饮酒、疲劳导致事故发 生因素。 （四）间接原因分析 1.赵某生违反《建设工程安全生产管理条例》相关规定， 在未依法取得建设工程 2 相应资质 3 、未取得特种人员作业许 可的情况下，个人非法承揽建筑工程。 2.重庆杜宇机电公司违反《建设工程安全生产管理条 例》相关规定，将建设工程承包给不具备相应资质的个人， 且未认真审核承揽工程人员应具备的资质和安全生产条件； 未按规定 4 报送建设工程所在地的县级以上地方人民政府建 2 《建设工程安全生产管理条例》第一章 总则 本条例所称建设工程，是指土木工程、建筑工程、线路管 道和设备安装工程及装修工程。 3 《建设工程安全生产管理条例》第四章 施工单位的安全责任 第二十条 施工单位从事建设工程的新建、 扩建、改建和拆除等活动，应当具备国家规定的注册资本、专业技术人员、技术装备和安全生产等条件， 依法取得相应等级的资质证书，并在其资质等级许可的范围内承揽工程。 4 《建设工程安全生产管理条例》第二章 建设单位的安全责任 第十一条 建设单位应当将拆除工程发包 给具有相应资质等级的施工单位。 建设单位应当在拆除工程施工 15 日前，将下列资料报送建设工程所在地的县级以上地方人民政府建设 行政主管部门或者其他有关部门备案： 11 设行政主管部门或者其他有关部门备案；安排使用的现场安 全管理人员未经安全生产培训，不具备安全相关资质。 3.重庆杜宇机电公司安排使用的现场管理人员陈某宇 在此次作业过程未全程现场监管，对现场作业人员违规作业 行为未及时制止。 4.汇川区松林镇人民政府安全生产“六级六覆盖”工作 落实不全面，未将辖区内庙新煤矿封闭洞口和地面附属设施 纳入日常巡查内容，属地安全监管失管失查。 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员 赵某生，男，41 岁，群众，安全意识淡薄，违法承揽建 设工程，违规作业对本次事故负有直接责任。鉴于其已在事 故中死亡，建议不再追究其相关责任。 （二）建议移送司法机关处理的人员 杜某仁，男，52 岁，群众，重庆杜宇机电公司法定代表 人。安全生产意识淡薄，违法分包建设工程、未按规定履行 建设方安全职责，对本次事故发生负有主要责任，其行为涉 嫌构成生产安全类犯罪。建议按照《中华人民共和国安全生 产法》第九十四条之规定移送司法机关追究其刑事责任。 （三）对有关公职人员的处理建议 秦某，男，46 岁，中共党员，松林镇人民政府副镇长， 公务员编制副科级干部。负责分管松林镇安全生产、交通运 (一)施工单位资质等级证明； (二)拟拆除建筑物、构筑物及可能危及毗邻建筑的说明； (三)拆除施工组织方案； (四)堆放、清除废弃物的措施。 实施爆破作业的，应当遵守国家有关民用爆炸物品管理的规定。 12 输、林业、武装、退役军人等工作，未认真组织实施安全生 产监督检查、巡查等工作，未将事故发生地废弃厂房纳入日 常巡查管理，安全生产“六级六覆盖”工作有欠缺，对事故 发生负有领导责任。建议按照干部管理权限对其进行批评教 育。 （四）对事故有关责任单位的处理建议 1.重庆杜宇机电公司，企业安全生产主体责任落实不到 位,违法分包建设工程、未按规定将建设工程项目向所在地 的县级以上地方人民政府建设行政主管部门或者其他有关 部门备案、现场安全管控无力，对本次事故的发生负有主要 责任。建议由遵义市应急管理局按照《中华人民共和国安全 生产法》第一百一十四条之规定对其实施行政处罚。 2.汇川区松林镇人民政府安全生产“六级六覆盖”工作 落实不全面，未将辖区内庙新煤矿封闭洞口和地面附属设施 纳入日常巡查内容，属地安全监管失管失查。建议责成其向 汇川区人民政府做出书面检查。 五、事故调查中发现的其他问题及处理建议 贵州渝能矿业有限责任公司法定代表人杨某武，2023 年 10 月任职至此次事故发生，未履行过生产经营单位的主要负 责人 5 安全生产职责。建议由遵义市能源局按照《中华人民共 和国安全生产法》第九十四条相关规定对其实施行政处罚。 六、事故整改和防范措施 5 《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》(六)严格落实企业主体责任。法定代表人和实 际控制人同为安全生产第一责任人。 13 （一）切实强化企业主体责任的落实，提升安全生产管 理水平。 建设单位要切实履行好对施工项目的管理，严格落实 《安全生产法》《特种设备法》《建设工程安全生产管理条例》 等法律法规规定，严禁以包代管、以租代管、违规租赁、违 规安装、违规组织施工；坚决杜绝为节约施工成本违法分包、 转包工程项目，坚决杜绝逃避企业安全生产责任、义务转嫁 安全风险。要加强作业人员的资质把关，强化施工项目现场 的安全管理，消除违法违规作业行为。 （二）加强属地事故预防和安全监管，严厉打击非法违 法行为 地方人民政府要履行好属地安全监管责任，一是要发挥 好“六级六覆盖”机制作用，紧紧围绕网格员(安全联络员) “宣传、教育、劝导;巡查、排查、走访;报告、报送、反馈; 预警、疏散、救助”的工作职责，细化明确村民组(社区)安 全生产及应急管理职能职责、管理措施、工作任务，确保基 层安全生产事故预防工作高效落实；二是要扎实做好安全生 产执法检查，把联合执法与专项执法、日常执法与明察暗访 结合起来，及时发现、严厉打击各类非法违法生产经营建设 行为。 （三）健全落实安全生产责任制，确保监管主体责任到 位 各级党委、政府要严格落实“党政同责、一岗双责、齐 抓共管、失职追责”的安全生产责任制。党委、政府要采取 14 有效措施，及时发现、协调、解决各负有安全生产监管职责 的部门在安全生产工作中存在的重大问题，认真督办重大安 全隐患，及时解决建设施工中相关问题，切实维护人民群众 生命财产安全。要依法依规及时办理项目建设、施工备案手 续。要督促企业加强安全教育、安全培训、安全管理，有效 提升全民安全常识和安全意识。 遵义汇川重庆市万盛杜宇机电有限责任公司 “2·28”一般高坠事故调查组 2024 年 6 月24 日