集美灌口华盛置业集团建设工程有限公司“11·1”一般中毒和窒息事故调查报告
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1 集美灌口华盛置业集团建设工程有限公司 “11·1”一般中毒和窒息事故调查报告 集美区政府事故调查组 2025 年 3 月 3 日 2 目 录 一、事故基本情况................................................................................................................. 2 （一）涉事单位、车辆及相关情况.............................................................................. 2 （二）事故发生相关单位安全管理情况...................................................................... 4 （三）事故发生经过...................................................................................................... 5 （四）事故现场情况...................................................................................................... 6 （五）人员伤亡和直接经济损失.................................................................................. 6 二、事故应急处置及评估情况............................................................................................. 7 （一）事故信息接报及应急响应处置情况................................................................. 7 （二）医疗救治和善后情况......................................................................................... 8 （三）事故应急处置评估............................................................................................. 8 三、事故直接原因分析......................................................................................................... 8 四、事故暴露出的主要问题................................................................................................. 9 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议................................................................... 10 （一）建议问责人员................................................................................................... 10 （二）建议问责单位................................................................................................... 12 六、事故防范和整改措施................................................................................................... 12 七、附件............................................................................................................................... 14 1 2024 年 11 月 1 日 21 时许，集美区灌口镇银华路边发生一 起作业人员跌落吸污车罐体事故，造成 1 人死亡、1 人受伤，直 接经济损失 286 万元。 厦门市安委会对该起事故调查实行挂牌督办。根据《中华人 民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国 务院 493 号令）等规定，经集美区人民政府批准，成立了由集美 区应急管理局牵头，集美公安分局、区总工会、区住建和交通局、 集美生态环境局、区城市管理和综合执法局、灌口镇参加的集美 灌口华盛置业集团建设工程有限公司“11·1”一般中毒和窒息 事故调查组（以下简称事故调查组），依法开展事故调查工作。 事故调查组聘请了1 名专家参与事故调查的技术分析工作。 事故调查组按照“科学严谨、实事求是、依法依规、注重实 效” 和“四不放过”原则，通过现场勘查、调查询问、调取证 据、综合分析及专家技术分析论证，查明了事故发生经过、原因 和人员伤亡情况，认定了事故性质和事故责任，查清了事故企业 存在的问题，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故 防范措施建议。 事故调查组调查认定：集美灌口华盛置业集团建设工程有限 公司“11·1”一般中毒和窒息事故是涉事相关单位作业人员安 全意识淡薄，未开展安全生产教育和培训，未认真落实安全风险 分级管控制度，安全风险辨识不到位，安全生产主体责任弱化； 相关部门对吸污车管理缺失导致的一般生产安全责任事故。 2 一、事故基本情况 （一）涉事单位、车辆及相关情况 涉事项目为厦门市轨道交通 2 号线体育中心站污水管道清 淤工程。作业地点是在轨道交通 2 号线体育中心站。作业任务为 倒虹井清淤 W1、W2、W3、W13、W14。作业日期为 2024 年 10 月 24 日至 11 月10 日。 1.代建单位：厦门水务集团有限公司（现为厦门市政水务集 团有限公司，下称“水务集团”），成立于 2003 年 6 月27 日， 注册地址为厦门市思明区莲前西路 157 号水务大厦 18 楼，法定 代表人郑某鹏。根据 2015 年市政府《关于 1 月 23 日轨道交通建 设专题会议的纪要二》（〔2015〕49 号）有关规定，轨道 2 号 线水务管线迁改（含清淤养护）工程由厦门轨道集团委托厦门水 务集团作为水务管线迁改的代建单位，负责统筹协调管线迁改工 作。该工程于 2018 年 8 月 6 日开工，2018 年 10 月 8 日通过竣 工验收。为移交此次迁改工程，需对厦门市轨道交通2 号线体育 中心站污水管道进行清淤。 2.总包单位：厦门市政特水工程有限公司（下称“特水公 司”），成立于 1994 年 8 月30 日，注册地址为厦门市思明区莲 前西路 157 号水务大厦十四楼，法定代表人许某忠。2021 年 10 月 13 日，水务集团与厦门市特水集团有限公司签订《建设工程 施工合同》，确定厦门市政特水工程有限公司（水务集团下属子 公司）作为水务管线迁改单位，开展 2 号线水务管线迁改（含 3 清淤养护作业）。 3.分包单位：华盛置业集团建设工程有限公司厦门分公司 （下称“华盛公司厦门分公司”），成立于 2006 年 7 月 6 日， 注册地址为中国（福建）自由贸易试验区厦门片区东渡路 87 号 中储粮大厦 A 栋第八层 811 号，负责人刘某根。2024 年 1 月 5 日，华盛置业集团建设工程有限公司（下称“华盛公司”）授权 华盛公司厦门分公司全权负责处理在厦门地区的所有事务，有权 制定并决策厦门区域所有涉及华盛公司的相关事宜。2023 年 7 月 12 日特水公司与华盛公司签订《管道工程分包协议》，工程 名称：轨道 2 号线水务管线迁改工程（污水管道清淤）（标段二）， 工程内容为厦门市轨道交通 2 号线二标段污水管道清淤及检测 任务未完成工程量。 4.分包单位华盛公司厦门分公司与柯某辉关系：2024 年10 月 24 日，华盛公司厦门分公司项目负责人孙某栋与柯某辉双方 以个人名义签定《施工安全生产、文明施工补充协议》，柯某辉 作为专业清淤作业班组负责人，负责清淤现场的所有事务，并与 特水公司协调对接此次清淤项目。 5.王某槐与柯某辉关系：王某槐，江西瑞昌人，现居住泉州 鲤城区，赣 GT232*吸污车车主。2020 年在成都从事清淤工作时， 因对公结算需要，在四川成都注册成立成都君鑫能创市政工程建 设有限公司，没有实际经营地和办公室，注册资本 300 万元，无 实缴资本。2023 年 6 月，王某槐个人从湖北随州二手市场购买 4 涉事赣 GT232*吸污车，在全国各地流动作业。2024 年 10 月 22 日，专业清淤作业班组负责人柯某辉加王某槐微信，让王某槐带 吸污车辆和人员到厦门参与污水管道清淤作业。 （二）事故发生相关单位安全管理情况 1.代建单位水务集团。公司成立集团安委会，统筹公司安全 生产工作的开展，在集团安全保卫部设置安委会办公室，负责贯 彻执行集团安委会决定和完成其他日常工作。公司任某取得工程 建设管理的高级工程师。2022 年 9 月 7 日，水务集团与特水公 司针对厦门市内部直接委托施工（非质监监督）项目签订合同编 号为 SZSWGJ-2022-00*的《施工安全生产、文明施工补充协议》， 约定各自安全生产管理职责。2024 年 10 月 22 日组织该项目部 人员进行了《有限空间作业安全生产培训》，24 日对《专项施 工方案报审表》和《有限空间作业申请表》进行审批，参与进行 有限空间作业交底和《有限空间安全作业票》确认，25 日、29 日、30 日参与了该清淤工程的安全检查并记录。 2.总包单位特水公司。公司成立安全生产委员会，负责整个 公司安全工作的决策和领导，在质量安全部设置安委会办公室， 作为整个公司安全生产办事协调机构。该项目属于同翔项目部。 公司王某和陈某均取得二级建造师注册证书和项目负责人安全 生产考核合格证书。2024 年5 月 12 日特水公司针对发包的所有 工程施工项目与华盛公司签订《工程专业分包安全文明施工补充 协议》，10月 20 日编制《厦门市轨道交通 2 号线体育中心站污 5 水管道清淤工程有限空间专项方案》，10 月 25日，同翔项目部 组织人员进行轨道 2 号线体育中心站倒虹井清淤工程的有限空 间作业培训。26 日、30 日、31 日对该清淤工程进行安全检查并 记录。每次清淤作业前对现场作业人员进行安全交底并记录。在 清淤项目中对吸污车停靠位置、清罐时限等方面安全管理缺失。 3.分包单位华盛公司厦门分公司。公司成立安全生产领导小 组，制定安全管理制度，公司孙某栋、石某强取得建筑施工企业 安全生产考核合格证书，孙某栋、魏某辉取得有限空间作业管理 人员证。现场管理主要由专业清淤班组长柯某辉负责，并在有限 空间安全作业票中“作业票填报人”和“作业单位监护人员意见” 栏中签字，魏某辉不定时进行安全巡查。未见作业人员安全生产 教育和培训记录。未认真落实安全风险分级管控制度，安全风险 辨识不到位。 （三）事故发生经过 10 月22 日，专业清淤作业班组负责人柯某辉微信联系在泉 州的赣GT232*吸污车车主王某槐到厦门参与污水管道清淤作业。 25 日晚上柯某辉组建“厦门轨道 2 号线倒虹井清淤工程”微信 群，在群聊中让王某槐到指定作业地点（集美灌口西路中桥西南 厦门水聚缘建筑废土资源再生处置有限公司）清罐。30 日晚， 王某槐安排宋某文（驾驶员）、宋某军、徐某华、詹某鹏、李某 等 5 人前往厦门轨道 2 号线体育中心站参与吸污作业，31 日凌 晨作业完成后将车停放在灌口镇银华路（未清罐）。11 月 1 日 6 21 时许，该施工班组准备返回泉州，因担心吸污车超重不让上 高速，宋某军通过车侧液压开关打开罐体顶盖，后与徐某华先后 爬上车顶查看罐体内污泥水情况，察看过程中宋某军不慎跌落罐 体内。徐某华因无施救工具，赶紧喊上宋某文帮忙，宋某文马上 爬上车顶，同时让詹某鹏递绳子进行施救。当徐某华拿到绳子回 头时，发现宋某文已进入罐体内，并且晕倒，詹某鹏拨打了“119” “110”“120”，徐某华在车顶用鼓风机对罐体内进行通风，李 某在罐体后部排污孔处用工具挖排污泥。消防救援人员到达后将 宋某文和宋某军从罐体内救出，“120”分别将两名伤者送往医 院抢救。 （四）事故现场情况 1.天气情况。阴转多云，最高气温 27℃，最低气温 21℃， 西南风转西北风二级，相对湿度 71%。 2.涉事吸污车现场情况。赣 GT232*，东风天龙牌，检验有 效期至 2025 年6 月 30 日，总质量25000kg，核定载质量 7370kg。 顶部罐口大小约 1 米*1.2 米，罐内高约 2.2 米，容量约23 立方 米。因救援工作需要，现场罐内污泥水已清完。 （五）人员伤亡和直接经济损失 1.人员伤亡情况 死者：宋某军，男，江西瑞昌人，经抢救无效于 11 月1 日 23 时 25分许死亡。 伤者：宋某文，男，江西瑞昌人，经厦门第一医院治疗于 7 11 月 18日出院。 2.直接经济损失情况 按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T 6721） 计算，此次事故造成直接经济损失 286 万元。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及应急响应处置情况 事故单位：事故发生后，詹某鹏拨打“110”“119”“120” 并向王某槐报告，同时现场人员采取应急救援措施对被困人员进 行施救。 消防救援部门：接报后迅速到达现场，将困在涉事车辆罐体 内的宋某文和宋某军救出。 公安部门：公安部门接报后，迅速到达现场，设立警戒区， 禁止无关人员进入警戒区。交警部门调取涉事吸污车在集美区活 动记录情况，未发现违法偷排污泥水问题，只发现10 月31 日违 停在灌口银华路（交警部门已于当天告知）。 卫健部门：事故发生后，救护车迅速到达现场，前后共调遣 2 车次救护车参与救援处置，将伤者急救处理送医。 应急部门：接报后立即赶赴现场，并协调相关部门开展事故 应急救援，做好信息报送工作，指导企业开展事故善后处置。 住建部门：接报后立即赶赴现场，参与现场处置，并对吸污 车清罐情况进行了解。 环保部门：接报后立即赶赴现场将涉事车辆罐体内污泥水采 8 样送往宏测（厦门）检测技术有限公司进行检测。根据现场调查 和监测报告结果分析，吸污车内的废水不含一类重金属，为一般 生活污水。 城管部门：接报后将涉事车辆移放至指定位置。目前涉事车 辆已交还车主王某槐。 集美市政集团排水管理有限公司：接报后对涉事车辆罐体内 进行了有毒有害气体检测，因顶部罐盖打开，未检测出有毒有害 气体浓度。 （二）医疗救治和善后情况 事故发生后，宋某军经抢救无效死亡，另外 1 名伤者被紧急 送往厦门大学附属第一医院杏林分院救治。后宋某文转院至厦门 大学附属第一医院治疗。 目前死者遗体已经火化，伤者已出院，善后赔偿工作已妥善 处理完毕，赔偿款项已到位。 （三）事故应急处置评估 事故发生后，集美区委区政府及其相关部门负责同志赶赴现 场，反应迅速、措施得当，有效组织应急救援处置，未造成人员 伤亡和事故损失扩大；善始善终做好善后工作，目前相关善后事 宜处理完毕，未造成不良社会影响，事故应急处置较好。 三、事故直接原因分析 根据现场勘验、调查询问、医院诊断等情况，综合判断分析： 吸污车在完成吸污作业后，罐体内存有污泥水未及时清罐，宋某 9 军未采取任何防护措施，随意打开罐体顶盖检查污泥水容量，不 慎跌落罐体，导致其窒息经抢救无效死亡。宋某文盲目施救，导 致事故进一步扩大。 四、事故暴露出的主要问题 集美灌口华盛置业集团建设工程有限公司“11·1”一般中 毒和窒息事故造成 1 人死亡、1 人受伤，教训极为深刻，暴露出 作业人员安全意识淡薄，涉事单位未开展安全生产教育和培训， 未认真落实安全风险分级管控制度，安全风险辨识不到位，安全 生产主体责任弱化等问题。 1.作业人员安全意识淡薄。事故发生在吸污车吸污作业完成 后，罐体内存有污泥水并停在路边经过两天日晒的情况下，作业 人员没有采取任何防护措施，随意打开罐体顶盖检查污泥水容 量，在跌落罐体后施救人员盲目施救，导致事故进一步扩大。 2.分包单位华盛公司厦门分公司。一是未开展安全生产教育 和培训。作业人员未具备必要的安全生产知识，随意打开罐体顶 盖检查污泥水容量，施救人员盲目施救，导致事故进一步扩大。 二是未认真落实安全风险分级管控制度，安全风险辨识不到位。 在清淤项目中，只对管道内清淤进行管理，未对吸污车清淤作业 完成后去向进行安全风险辨识，并对吸污车从运输到清罐各环节 采取相应的管控措施，涉事车辆在思明区完成吸污作业后，随意 停放在灌口镇银华路，未及时将罐体内污泥水清除。 3.总包单位特水公司履责不到位。未认真履行安全生产主体 10 责任，事故发生在项目竣工验收后办理移交前，特水公司在清淤 项目中对吸污车停靠位置、清罐时限等方面安全管理缺失。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）建议问责人员 1.刘某根，男，福建厦门人，华盛公司厦门分公司负责人， 全权负责华盛置业集团建设工程有限公司在厦门区域的所有事 务。在此次事故中，未认真履行主要负责人职责，实施本单位安 全生产教育和培训，认真开展安全风险辨识并落实安全风险分级 管控制度，及时排查出吸污车从运输到清罐各环节的生产安全事 故隐患并采取相应的管控措施。对事故负有责任。违反了《中华 人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（三）（五）项 [1] 规定，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一） 项 [2] 规定，由集美区应急管理局给予行政处罚。 2.孙某栋，男，福建厦门人，华盛公司厦门分公司负责特水 公司所有事项的负责人。在此次事故中，未认真履行其他负责人 职责，对作业人员进行安全生产教育和培训，认真落实安全风险 分级管控制度，及时排查出吸污车从运输到清罐各环节的生产安 全事故隐患并采取相应的管控措施。对事故负有责任。违反了《中 华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）（五）项 [1]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产负有下列职责：（二） 组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重 预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。 [2]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责， 导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百 分之四十的罚款。 11 [3] 规定，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 [4] 规定，由集美区应急管理局给予行政处罚。 3.柯某辉，男，湖北阳新人，专业清淤班组现场负责人。在 此次事故中，作为华盛公司厦门分公司的实际现场负责人，未认 真落实岗位安全责任，临时安排王某槐等人进行清淤作业，未对 吸污车运行情况和清罐工作进行有效管控。建议由华盛公司厦门 分公司根据相关劳务关系进行处理。 4.王某槐，男，江西瑞昌人，赣 GT232*吸污车车主。在此 次事故中，作为柯某辉临时安排参与吸污作业的班组负责人，未 认真落实岗位安全责任，未督促临时班组作业人员及时对吸污车 辆进行清罐，对吸污车运行情况和清罐工作管控不到位。建议由 华盛公司厦门分公司根据柯某辉与王某槐事实劳动关系进行处 理。 5.陈某，男，福建厦门人，特水公司同翔项目部安全总监。 在清淤项目中虽开展了安全生产教育培训和安全交底，进行了日 常安全检查和现场安全管理，但对吸污车停靠位置、清罐时限等 方面的管理缺失。建议由特水公司依照有关规定给予处分。 （二）建议问责单位 1.分包单位华盛公司厦门分公司。未对作业人员开展安全生 [3]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下 列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五）检查本单 位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。 [4]《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定 的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者 吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑 法有关规定追究刑事责任。 12 产教育和培训；未认真落实安全风险分级管控制度，安全风险辨 识不到位，对吸污车清淤作业完成后去向进行安全风险辨识并采 取相应的管控措施。对事故的发生负有责任。违反了《中华人民 共和国安全生产法》第二十八条第一款 [5] 、第四十一条第一款 [6] 规定，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 第一项 [7] 规定，由集美区应急管理局给予行政处罚。对在此次污 水管道清淤工程中出现以个人名义进行层层转包的行为由代建 单位水务集团进行处理。 2.总包单位特水公司。未认真履行安全生产主体责任，事故 发生在项目竣工验收后办理移交前，特水公司在清淤项目中对吸 污车停靠位置、清罐时限等方面安全管理缺失。建议向其上级集 团公司作出深刻书面检查。 六、事故防范和整改措施 （一）进一步强化安全发展理念。各相关企业要深入学习贯 彻习近平总书记关于安全生产工作重要论述和批示指示精神，充 分认识安全生产工作的极端重要性和生产安全事故的极端危害 性，切实拧紧安全“责任链”，坚持“人民至上、生命至上”， 统筹好发展和安全，深入贯彻落实国务院安委会安全生产十五条 [5]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训， 保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作 技能。…… [6]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款 生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全 风险分级采取相应的管控措施。…… [7]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依 法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一 百万元以下的罚款。 13 硬措施，进一步统筹抓好安全生产工作，采取有力措施清除各类 安全风险隐患，坚决遏制事故发生，确保人民生命财产安全。 （二）进一步履行安全生产主体责任。市政工程项目存在安 全责任主体多、超区域流动、安全管理难度大等特点，建设单位 要深刻汲取此次事故教训，认真落实主体责任，切实筑牢安全防 线。一是建设单位要认真组织作业人员进行安全生产教育培训， 切实提高作业人员安全意识和自我保护意识，重视保障作业人员 的生命安全。二是针对可能出现各类突发情况，制定完善的应急 预案，明确处理流程和人员职责，定期进行演练。 （三）进一步提高安全风险辨识和隐患排查质量。水务集团 在工程中须要求各参建单位在合同中明确禁止层层转包和以个 人名义承包条款，约定严厉的违约责任，同时对关键节点和费用 支付设置严格条件。建设单位要按照《厦门市安全生产治本攻坚 三年行动方案（2024-2026 年）》（厦安字〔2024〕3 号）《关 于开展重大事故隐患清零百日攻坚专项行动的通知》（厦安字 〔2024〕15 号）要求，深入开展安全生产专项工作，一是建设 单位要加强对吸污车清淤作业完成后去向进行安全风险辨识，并 对吸污车从运输到清罐各环节采取相应的管控措施，确保吸污车 按规定时限在规定地点进行清罐，并对车辆及设备进行彻底清 理，清罐完后及时回到指定停车点。二是要定期对吸污车辆全面 检查，制定严格的设备检查计划，定期对清洗吸污车的所有关键 部件进行细致检查，及时发现并采取技术、管理措施消除吸污车 14 可能存在的事故隐患。 （四）进一步强化安全监管合力。市有关部门要认真履行行 业监管职责，制定相应管理办法。一是强化对污水管道竣工验收 后移交接管前的工作衔接，防止出现监管盲区；二是要采取有效 措施，摸清吸污车数量、分布和业主情况，完善作业流程，研究 加强吸污车监管办法，建立健全吸污车从车辆登记备案、作业申 请报备、运输清罐全过程管理要求，打通安全管理“最后一公里”。