海沧嵩屿加州海岸庄园三期“12·19”一般高处坠落事故调查报告
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海沧嵩屿加州海岸庄园三期 “12·19”一般高处坠落事故调查报告 海沧区政府事故调查组 2025 年 2 月 27 日 目 录 一、事故基本情况 .............................................................................1 （一）建设项目情况 ................................................................... 2 （二）事故发生单位及相关单位概括 .......................................3 （三）事故发生单位安全管理情况 ...........................................4 （四）行业主管部门履职情况 ................................................... 4 （五）事故发生经过............. ...................................................... 5 （六）事故现场情况 ................................................................... 6 （七）人员伤亡和直接经济损失情况 .......................................6 二、事故应急处置及评估情况 ........................................................ 6 （一）事故信息接报及响应情况 ............................................... 6 （二）事故现场应急处置情况 ................................................... 7 （三）医疗救治和善后情况 ....................................................... 7 （四）事故应急处置评估 ........................................................... 7 三、事故原因分析 .............................................................................7 （一） 现场勘验情况 ................................................................. 7 （二） 事故直接原因分析 ......................................................... 8 （三） 事故间接原因分析 ......................................................... 9 四、有关责任单位存在的主要问题 ................................................ 9 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 ................................ 9 （一） 不予追究责任人员 ......................................................... 9 （二） 有关责任人员和责任单位的处理建议 .........................9 六、事故主要教训 ...........................................................................10 七、事故整改和防范措施建议 ...................................................... 11 - 1 - 海沧嵩屿加州海岸庄园三期 “12·19”一般高处坠落事故调查报告 2024 年 12 月 19 日早上 10 时 30 分许，位于厦门市海沧区 滨湖路与滨湖北路交叉口加州海岸庄园三期发生一起一般高处 坠落事故，导致1 人死亡，直接经济损失约 150 万元。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）以及海沧区人民政府的授权，海沧区住建和交通局牵头 组织海沧区应急管理局、海沧区总工会、海沧公安分局、嵩屿街 道等相关单位，成立了厦门海沧嵩屿街道加州海岸庄园三期 “12·19”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组）， 并邀请区纪委监委派员参加，对本次事故开展调查工作。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”和“四不放过”原则，通过现场勘查、资料调阅、人员问询 等方式，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失 等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任人员及 责任单位的处理建议，并针对事故原因，提出了事故防范和整改 措施建议。 经调查认定，加州海岸庄园三期“12·19”一般高处坠落事 故是一起承揽单位管理不到位，安全防护措施落实不到位，导致 1名玻璃安装工人在高处作业时坠落死亡的一般生产安全责任事 故。 一、事故基本情况 - 2 - （一）建设项目情况 1.加州海岸庄园(三期）位于厦门市海沧区滨湖路与滨湖北 路交叉口，建设单位为厦门加州海岸房地产开发有限公司，施工 单位为厦门市吉兴集团建设有限公司，监理单位为厦门市筼筜新 市区工程监理有限公司。该项目工程2014年11月28日取得施工许 可证（证号：350211201411280101）。至2022年8月10日，工程 主体结构（含石材幕墙、门窗等外立面）已施工完毕，因施工合 同约定的工程量已完成但短期内无法竣工，厦门市吉兴集团建设 有限公司与厦门加州海岸房地产开发有限公司签订了《中止合同 协议》，约定乙方吉兴公司撤场，由甲方加州海岸房地产公司负 责场地内管理，目前仍是封闭式管理。根据《建筑工程施工许可 管理办法》第九条规定 [1] ，厦门加州海岸房地产开发有限公司、 厦门市吉兴集团建设有限公司及厦门市筼筜新市区工程监理有 限公司于2022年8月15日联合向其施工许可证的发证机关海沧区 住建和交通局提交了中止施工报告。2022年8月15日起，因该工 程已中止施工，根据《建筑工程施工许可管理办法》第九条及《房 屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》第十一条，海沧 区建设与交通工程质量安全站对该工程项目中止施工安全监督。 至事故发生之日，建设单位尚未申请复工。 2.项目中止期间，厦门加州海岸房地产开发有限公司在深化 [1] 《建筑工程施工许可管理办法》第九条：在建的建筑工程因故中止施工的，建设单位应当自中止施工之日起 一个月内向发证机关报告，报告内容包括中止施工的时间、原因、在施部位、维修管理措施等，并按照规定做好 建筑工程的维护管理工作。 - 3 - 设计过程中决定在原设计为敞开的一层采光井顶部增设玻璃顶。 2024 年8 月 19 日，厦门加州海岸房地产开发有限公司与厦门六 扇门建筑装饰材料有限公司签订了《加州海岸庄园三期 1#-5#楼 一层玻璃采光顶施工合同》（合同价：48 万元）。根据《建筑 业企业资质管理规定和资质标准实施意见》（建市[2015]20 号） 和《中华人民共和国民法典》的规定，门窗含玻璃安装无需施工 资质，本合同性质上属于承揽合同，无需施工许可，也不在原主 体施工许可证范围内（证号：350211201411280101），也无需复 工申请。2024 年 10 月份，厦门六扇门建筑装饰材料有限公司开 始组织材料及人员进场。 （二）事故发生单位及相关单位概况 1.建设单位：厦门加州海岸房地产开发有限公司 1999 年 6 月 6 日成立，法定代表人：李瑞文，注册资本：4200 万元人民 币，统一社会信用代码：913502057054132353，类型：有限责任 公司，住所：厦门市海沧区滨湖北路、南路交叉路（地税对面） 加州海岸售楼处。 2 承揽单位：厦门六扇门建筑装饰材料有限公司 2014 年 3 月7 日成立，法定代表人：詹可松，注册资本：100万元人民币， 统一社会信用代码：91350206093260011A，类型：有限责任公司， 住所：厦门市湖里区钟宅路69 号贰楼B8167。 3.陈东礼：受厦门六扇门建筑装饰材料有限公司法人代表詹 可松口头形式委托负责加州海岸庄园三期1#-5#楼一层采光井玻 - 4 - 璃的下单采购和安装等事宜，并将玻璃安装的业务口头委托给郑 腾飞。 4.郑腾飞：受陈东礼口头形式委托负责加州海岸庄园三期一 层采光井玻璃安装，事发当日安排刘鹿杰、杨富振、王帅领及王 德志进行玻璃安装。 5.刘鹿杰（死者）：为郑腾飞口头委托安装玻璃的工人。 （三）事故发生单位安全管理情况 1.建设单位厦门加州海岸房地产开发有限公司，对加州海岸 庄园三期实施封闭管理，五栋别墅工程主体结构（含石材幕墙、 门窗等外立面）已施工完毕，仅余室外景观工程待实施。对厦门 六扇门建筑装饰材料有限公司进场时已开展安全交底，基本履行 了业主单位安全管理义务。 2.承揽单位厦门六扇门建筑装饰材料有限公司，安全生产主 体责任落实不到位，在加州海岸庄园三期 3#楼采光井顶玻璃安 装作业区域未设置安全警示标识，对高处作业的工人未配备安全 带等防护用品，且未对安装玻璃工人刘鹿杰进行安全教育交底， 导致刘鹿杰高坠受伤，经送医救治无效死亡。 （四）行业主管部门履职情况 加州海岸庄园(三期）工程为海沧区属项目，行业主管部门 为海沧区住建和交通局。海沧区住建和交通局委托海沧区建设与 交通工程质量安全站，依据《房屋建筑和市政基础设施工程质量 监督管理规定》《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规 - 5 - 定》、《福建省建设工程质量安全动态监管办法》《厦门市建设 工程质量监督管理规定》等法律法规开展监督工作。至该工程中 止施工前，海沧区建设与交通工程质量安全站于2015年3月31日 至2022年6月23日期间对该工程共实施质量安全动态抽查抽测、 “双随机”监督抽查及日常检查27次，共发出《责令改正（整改） 通知单》23份,《责令改正（局部停工）通知单》4份，已按相关 要求履行行业监管职责。 2022年8月15日起，因加州海岸庄园(三期）工程已中止施工， 根据《建筑工程施工许可管理办法》第九条及《房屋建筑和市政 基础设施工程施工安全监督规定》第十一条，海沧区建设与交通 工程质量安全站对该工程项目中止施工安全监督。至事故发生之 日，建设单位尚未申请复工。 （五）事故发生经过 1.经调查，厦门六扇门建筑装饰材料有限公司于 2024 年 8 月 19 日起承揽加州海岸庄园三期 1#-5#楼一层玻璃采光井项目 后，法人代表詹可松以口头形式委托其朋友陈东礼负责该项目采 光井玻璃的下单采购和安装等事宜，陈东礼以口头形式委托郑腾 飞负责加州海岸庄园三期一层采光井玻璃安装事宜。2024 年 12 月 19 日上午，郑腾飞安排刘鹿杰、杨富振、王帅领及王德志等 四人在3#楼采光井顶部进行玻璃安装作业，由刘鹿杰、杨富振、 王帅领及王德志等四人在采光井顶施工区域进行玻璃安装。在玻 璃安装期间，四名工人有佩戴安全帽及反光衣马甲，但高空作业 - 6 - 时未配备防坠落措施。10 时 30分左右，当四人把玻璃平铺放置 在采光井时，杨富振和王帅领听到坠物的声音，扭头看到刘鹿杰 躺在 3#楼地下室负一层（采光井下方部位），随即报告给郑腾 飞，10 时40 分许郑腾飞拨打 120送其海沧医院救治，17 时许刘 鹿杰在海沧医院手术后转入ICU进行术后观察，20时 32 分医院 宣布刘鹿杰身亡。 2.经调查，现场无视频监控。 （六）事故现场情况 事故现场位于加州海岸庄园三期 3#楼地下室负一层（采光 井下方部位）。 （七）人员伤亡和直接经济损失情况 本起事故造成1人死亡，死者姓名：刘鹿杰，男，汉族，身 份证号：4127**********9132，住址：厦门市集美区西滨路*** 号***室，为厦门六扇门建筑装饰材料有限公司安装玻璃的人员。 该事故造成的直接经济损失约人民币150万元。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 海沧区住建和交通局、海沧区应急管理局、海沧公安分局、 嵩屿街道等单位接到110指挥中心转接指令后，相关工作人员第 一时间赶到事故现场，了解事故情况，开展取证工作，要求企业 做好善后工作，同时上报区委区政府、市应急管理局和 110 指挥 中心。 - 7 - （二）事故现场应急处置情况 事故发生后，加州海岸庄园三期承揽单位厦门六扇门建筑装 饰材料有限公司现场负责人立即启动应急预案，10时 40 分许联 系120 救护车求救。 （三）医疗救治和善后情况 事故发生后，10 时 40分许郑腾飞拨打 120送其海沧医院救 治，17 时许刘鹿杰在海沧医院手术后转入 ICU 进行术后观察， 20时 32 分医院宣布刘鹿杰身亡。加州海岸庄园三期建设单位厦 门加州海岸房地产开发有限公司及承揽单位厦门六扇门建筑装 饰材料有限公司立即组织相关人员，妥善做好事故善后处理工作。 2024 年12 月 25日，事故善后工作已完成。 （四）事故应急处置评估 从区政府应急救援情况看，各部门都能够迅速启动响应，妥 善开展处置救援和善后处理工作，及时、准确上报事故信息。此 次事故善后处理工作得当，未发生次生、衍生事件，没有造成不 良社会影响。 三、事故原因分析 （一）现场勘验情况 事故现场位于该项目地下室负一层地面，与采光井顶高差约 5 米，死者坠落在 3#楼采光井下方位置，现场只有一台操作架， 未见防坠落相关保护措施用品。采光井顶部外侧立面均有正式石 材护栏（踏面高度1.17米，地面高度1.4米），别墅内侧安装金 - 8 - 属栏杆（踏面高度1.17米），采光井顶已安装玻璃4块、未安装4 块。 （二）事故直接原因分析 刘鹿杰安全意识淡薄，在高处作业时未佩戴安全带等防护用 品，导致其本人从 3#楼采光井部位坠落受伤，送医院救治无效 死亡。 （三）事故间接原因分析 承揽单位厦门六扇门建筑装饰材料有限公司，安全生产主体 责任落实不到位，现场管理不到位，未对尚未完成玻璃安装的 3#楼采光井部位设置安全警示标识，对高处作业的工人未配备安 全带等防护措施用品，且未对玻璃安装人员进行安全教育交底， 导致刘鹿杰在 3#楼采光井顶部安装玻璃时高处坠落，最终导致 本起亡人事故的发生。 3#楼采光井四周均有正式护栏 采光井顶已安装玻璃 4 块，未安 装 4 块 - 9 - 四、有关责任单位存在的主要问题 1.厦门六扇门建筑装饰材料有限公司：一是未对尚未完成玻 璃安装的 3#楼采光井部位设置安全警示标识；二是对高处作业 的工人未配备安全带等防护措施用品；三是未对玻璃安装人员进 行安全教育交底。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》 第二十八条 [2] 、第三十五条 [3] 、第四十五条 [4] 之规定。 2.建设单位厦门加州海岸房地产开发有限公司：虽基本履行 了业主单位安全管理义务，但对承揽单位的工作安全风险预判不 足，未能有效阻断事故发生链条。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）不予追究责任人员 刘鹿杰安全意识淡薄，在高处作业时未佩戴安全带等防护用 品，导致其本人从 3#楼采光井部位坠落受伤，送医院救治无效 死亡，在本起事故中负有直接责任。鉴于本人已死亡，建议不追 究其责任。 （二）有关责任人员和责任单位的处理建议 1.詹可松，厦门六扇门建筑装饰材料有限公司法定代表人。 履行安全生产管理职责不到位，未严格落实并实施本单位安全生 [2] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证 从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能， 了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不 得上岗作业。 [3] 《中华人民共和国安全生产法》第三十五条：生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设 施、设备上，设置明显的安全警示标志。 [4] 《中华人民共和国安全生产法》第四十五条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准 的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。 - 10 - 产教育制度,督促、检查本单位的安全生产工作不到位,导致本起 亡人事故发生，在本起亡人事故中负有管理责任。其行为违反了 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项、第五项 [5] 之 规定，建议由海沧区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产 法》第九十五条第一项 [6] 对其予以行政处罚。 2.厦门六扇门建筑装饰材料有限公司，一是对高处作业的工 人未配备安全带等防护措施，二是未对尚未完成玻璃安装的 3# 楼采光井部位设置安全警示标识；三是未对安装玻璃工人进行安 全教育交底，导致本起亡人事故发生。其行为违反了《中华人民 共和国安全生产法》第二十八条、第三十五条、第四十五条之规 定，建议由海沧区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》 第一百一十四条第一项 [7] 对其予以行政处罚。 3.厦门加州海岸房地产开发有限公司，作为承揽合同项目的 发包方，虽基本履行了业主单位安全管理义务，但对承揽单位的 工作安全风险预判不足，未能有效阻断事故发生链条。建议由海 沧区住建和交通局对该公司依据相关行业规定予以处理。 六、事故主要教训 该起事故暴露出厦门六扇门建筑装饰材料有限公司安全生 [5]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项、第五项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工 作负有下列职责：......（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划......（五）组织建立并落实安 全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故 隐患； [6]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项：发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款； [7]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项：发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚 款； - 11 - 产主体责任落实不到位，现场管理不到位，对高处作业的工人未 配备安全带等防护措施用品，安全生产教育和交底不重视，对安 装工人的行为管理不到位，未对承揽工程潜在的危险区域设置警 示标识等问题。 七、事故整改和防范措施建议 为认真吸取该起事故的深刻教训，杜绝类似事故的发生，针 对事故暴露出的问题，提出如下整改建议： （一）厦门六扇门建筑装饰材料有限公司要认真吸取事故教 训，立即完善本公司安全生产管理规章制度，加强对用工人员的 安全教育培训，切实提高用工人员的安全意识和自我防范能力， 加强安全隐患排查整治，对承揽工程潜在的危险区域要设置警示 标识，对高处作业的工人要配备安全带等劳动防护用品，确保将 各项安全防范措施落实到位，防止此类事故再次发生。 （二）厦门加州海岸房地产开发有限公司要进一步加强安全 生产管理制度落实，加大对外包公司安全生产管理的统筹协调， 督促外包公司加强现场安全管理，切实避免事故发生。 （三）海沧区住建和交通局要督促全区各建设工程项目以此 事故为警示，参建单位要切实履行各自职责，细化责任，强化对 施工现场的分级分类风险管控和隐患排查整治，加强对务工人员 的安全管理和安全教育交底培训，严防高处坠落等各类生产安全 事故的发生。