海沧新阳厦门永圆食品有限公司“7·10”一般触电事故调查报告
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— 1 — 海沧新阳厦门永圆食品有限公司 “7·10”一般触电事故调查报告 2023 年 7 月 10日 15 时 47 分许，位于海沧新阳新光路 5 号 厦门永圆食品有限公司斩拌车间周转区发生一起一般触电事故， 致 1 名工人死亡。 事故发生后，海沧公安分局、区应急管理局和新阳街道办等 部门领导及工作人员立即赶到事故现场调查了解情况，并督促相 关企业妥善做好善后处置工作，维护社会稳定。 根据《厦门市海沧区人民政府关于授权区应急管理局、区建 设与交通局负责组织事故调查组进行生产安全事故调查的通知》 （厦海政办〔2021〕173号）相关规定，区应急管理局牵头组织 区工信局、区总工会、海沧公安分局和新阳街道办等相关单位， 成立“海沧新阳厦门永圆食品有限公司‘7·10’一般触电事故调 查组”，对该起事故进行调查。 事故调查组秉持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问相关当事人及委托 第三方机构技术分析等，查明了事故经过、事故原因，认定了事 故性质，分清了事故责任，提出了对事故有关单位和人员的处理 建议，分析了事故暴露出的问题和教训，提出了事故防范和整改 措施建议。 经调查认定，海沧新阳厦门永圆食品有限公司“7·10”事故 是一起因作业现场管理不到位，员工未正确使用安全防护用品， 违章带电作业造成的一般生产安全责任事故。 — 2 — 一、事故基本情况 （一）事故发生单位概况 企业名称：厦门永圆食品有限公司（以下简称永圆食品公 司），该公司经营范围为食品生产，经营期限自 2009 年 05 月 25 日至 2029 年 05月 24 日。公司现有员工 150 余人，主要生产 鱼糜等冷冻食品。 （二）事故发生单位安全管理情况 经查阅永圆食品公司安全生产管理资料，该公司制定有《设 备设施维修、保养管理制度》、《设备设施停用管理制度》及《电 工安全操作规程》等安全生产管理制度，总经理高某宏为公司主 要负责人，胡某彬为公司安全生产管理人员，该公司水电维修业 务外包。 2023 年 7 月 5 日，徐某辉（死者）应聘入职，签订有新进 人员履历表，应聘项目为机修工（对电工特种作业资格无岗位要 求）。永圆食品公司不能提供出徐某辉的安全生产教育和培训书 面台账等资料。 （三）事故发生经过 2023 年 7 月 10 日上午，机修工邓某明和徐某辉巡查时发现 斩拌车间周转区一灯板故障。当日下午，徐某辉提议对故障灯板 进行更换，二人找来铁梯、工具和新灯板。15时 43 分许，徐某 辉爬上梯子骑坐在顶端，左、右脚分开踩在铁梯第二和第一格， 拆下故障灯板后发现需更换变压器（LED 驱动电源），遂接过 下面配合的邓某明递上的一把塑料手柄剪刀。15时 47 分许，徐 某辉剪除故障变压器时剪刀卡住电源线火线，身体变得僵直。邓 — 3 — 某明发现后立即上梯拍掉电源线，徐某辉瞬间头朝下跌落地面。 闻讯赶到现场的生产主任胡某彬立即组织对徐某辉进行抢救，后 送厦门长庚医院抢救无效于 17时 06 分死亡。 （四）事故现场情况 1.事故发生地点 位于厦门市海沧区新光东路 5 号一层厂房厦门永圆食品有 限公司斩拌车间周转区（见图 1）。 2.作业时使用的工作梯 作业时使用的工作梯为钢管制成的人字梯，顶部离地 250cm，顶部第一格踏步离地 212cm，第二格踏步离地 178cm， 梯脚上未见防滑绝缘脚垫（见图 1）。 3.剪断电源线时使用的工具 徐某辉用于剪断电源线的工具为一把塑料手柄的不锈钢剪 刀（见图 2）。 图 1 事故位置示意图 工作梯 图 2 剪电线的剪刀 工 作 故障灯 板位 — 4 — （五）人员伤亡和直接经济损失情况 1.事故造成 1 人死亡。徐某辉（死者），男，汉族，**岁， 籍贯河南 县。 2.直接经济损失。事故造成直接经济损失约 170 万元。 （六）勘验情况 2023年 7月 11日下午，区应急管理局邀请技术专家参与对现 场进行勘验，经分析检测认定：（1）绿色电源线的末端，有明显 的剪断痕迹，通过比对确认，与变压器（见图 3）的咖啡色导线末 端所连接的导线线径一致、剪切口相吻合，确认为被死者剪断的 电源线（见图 4）；（2）经使用万用表及验电笔对蓝色及绿色电 源线进行检测，确认这对电源线为交流电，电压为 220V，其中绿 色电源线为火线，蓝色电源线为零线。 图 3 变压器 图 4 被剪断的电源线 火线 — 5 — 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 2023 年 7 月 10 日 17时 20 分，新阳派出所接厦门长庚医院 报，永圆食品公司一工人触电送至医院后经抢救无效死亡；17 时 41 分，区应急管理局、海沧公安分局、新阳街道办接到联动 平台指令，值班领导和工作人员第一时间赶赴现场进行应急处 置，同时展开事故调查，区应急管理局按规定向市应急管理局上 报了生产安全事故快报。 （二）事故现场应急处置情况 事故发生后，海沧公安分局、区应急管理局和新阳街道办等 部门领导及工作人员立即赶到事故现场调查了解情况，并督促相 关企业妥善做好善后处置工作，维护社会稳定，配合相关部门开 展调查工作。区应急管理局责令企业停工检查，搞好善后工作， 要求行业主管部门举一反三搞好全区工贸企业安全隐患排查整 治。 （三）医疗救治和善后情况 事故发生后，永圆食品公司现场人员立即组织对徐某辉进行 心肺复苏抢救并拨打 120，当日 15时 56 分左右，用私家车将伤 者徐某辉送至 1.1 公里外的厦门长庚医院，后经抢救无效于 17 时 06 分死亡。 永圆食品公司第一时间联系死者家属，成立善后处置工作 组，全程对接死亡家属来厦相关事宜，全力做好安抚工作，维护 社会稳定。7 月 18日，经协商双方达成赔偿协议。 （四）事故应急处置评估 — 6 — 事故发生后，相关单位和职能部门第一时间启动应急响应， 组织工作人员到达现场处置相关情况，避免出现社会负面影响， 整个事故应急处置完成较好。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 徐某辉安全意识薄弱，缺乏自我保护意识，使用不符合规范 的作业梯[1]带电违章操作。未穿戴绝缘手套、隔离绝缘靴等安全 防护用品，使用剪刀剪切电源线，致使其本人触电身亡。 （二）事故相关检验检测和鉴定情况 1.司法鉴定意见书 2023年 7月 31日，福建正泰司法鉴定中心出具《司法鉴定意 见书》（闽正泰司鉴[2023]病鉴字第 24号），鉴定意见为：被鉴 定人徐某辉符合电击死。 2.专家安全生产技术分析结论 2023年 7月 31日，厦门市科严安全工程师事务所有限公司出 具《安全生产技术分析报告》，结论为死者在人体无任何对地绝 缘措施的条件下，使用不具备可靠绝缘措施的剪刀剪断带电的导 线，是导致其发生触电的直接原因；现场作业人员无头部防护措 施及防坠落措施，造成触电后坠落引发二次伤害。 （三）其他可能因素排除 厦门市公安局新阳派出所出具的《非正常死亡证明》显示： 徐某辉已死亡，死因符合电击后头部着地，未发现可确定为刑事 [1] GB 12142-2007 便携式金属梯安全要求 8.2.8.2：除专门设计用于电气线路使用的梯子外，金属梯不应在可 能与带电线路接触场合使用。 — 7 — 案件的依据。 （四）间接原因分析 1.永圆食品公司，对新入职人员安全生产教育和培训不规 范，对实习期员工从事生产作业内容没有把关，对照明灯具检修 相关安全生产规章制度和安全操作规程规范执行不力，作业现场 管理不到位，没有及时发现并制止徐某辉违规带电检修作业行 为。 2.胡某彬，永圆食品公司生产主任，专职安全生产管理人员， 负责公司生产现场的安全管理工作。对新入职员工作业管理不到 位，对机修工严格按照安全生产规章制度和安全操作规程规范作 业督促检查落实不到位，对维保现场安全情况掌握不细，未及时 发现并消除事故隐患。 四、有关责任单位存在的主要问题 永圆食品公司，对新入职人员安全生产教育和培训不规范， 对实习期员工从事生产作业内容把关不严，作业现场管理不到 位，没有及时发现并制止徐某辉违规带电检修作业行为，对照明 灯具检修相关安全生产规章制度和安全操作规程规范执行不力， 其行为分别违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第 一款 [2] 及第四十五条 [3] 的规定。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 [2] 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位 的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以 及事故应急措施。 [3] 《中华人民共和国安全生产法》第四十五条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准 的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。 — 8 — 根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告 和调查处理条例》（国务院令第 493号）等法律法规的有关规定， 建议对永圆食品公司“7·10”一般触电事故有关责任人及责任单 位作出如下处理： （一）徐某辉，此次事故的死者，因其安全意识薄弱，缺乏 自我保护意识，未穿戴绝缘手套、隔离绝缘靴等安全防护用品， 使用不符合规范的作业梯、使用剪刀剪切电源线、带电违章操作， 致使其本人触电身亡，对事故发生负有主要责任。鉴于其已死亡， 不予追究责任。 （二）永圆食品公司，对新入职人员安全生产教育和培训不 规范，对实习期员工从事生产作业内容没有把关，对照明灯具检 修相关安全生产规章制度和安全操作规程规范执行不力，作业现 场管理不到位，没有及时发现并制止徐某辉违规带电检修作业行 为，对事故发生负有责任。其行为分别违反了《中华人民共和国 安全生产法》第四十四条第一款及第四十五条的规定，建议由区 应急管理局依法对其进行行政处罚。 （三）胡某彬，永圆食品公司生产主任，履行安全生产管理 职责不到位，现场管理不到位，对作业人员安全提醒不到位，建 议由永圆食品公司依据公司相关规定对其进行处理。 六、事故整改和防范措施 （一）永圆食品公司要严格按照国家安全生产法律法规履行 主体责任。要建立健全全员安全生产责任制，安全负责人要 切实履职尽责，作业人员要提高安全意识，消除麻痹大意和 侥幸心理，杜绝习惯性违章；建立健全规章制度，抓实作业 — 9 — 人员的安全教育培训，强化作业现场管，杜绝类似事故的发生。 （二）永圆食品公司要强化隐患排查治理工作。要以本起事 故为教训，深入开展安全生产隐患大排查大整治活动，教育和督 促从业人员严格遵守安全生产规章制度，增强从业人员的自我保 护意识，提高岗位作业的辨识能力和安全防范意识，及时消除生 产安全事故隐患，从根本上杜绝生产安全事故的发生。 （三）深入推进重大事故隐患专项排查整治 2023 行动。区 工信局和区应急管理局要以贯彻落实全国重大事故隐患专项排 查整治 2023 行动部署为契机，督促辖区企业有序开展安全生产 隐患大排查大整治行动、安全隐患自查自纠工作，建立重大事故 隐患台账清单，抓好隐患整改工作，有效预防生产安全事故的发 生，确保我区安全生产形势持续稳定向好的态势。 海沧新阳厦门永圆食品有限公司 “7·10”一般触电事故调查组 2023年8月8日