海沧新阳溧阳健达电梯有限公司6.28一般高处坠落事故调查报告
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- 1 - 海沧新阳溧阳健达电梯有限公司“6·28” 一般高处坠落事故调查报告 2023 年 6 月 28 日上午 11 时 30 分许，位于厦门市海沧区新阳 工业区翁角路 330 号的厦门特宝生物工程股份有限公司蛋白质 药物生产改扩建和研发中心建设项目二期工地，溧阳健达电梯有 限公司在安装电梯时发生一起死亡 1 人的一般高处坠落事故，直 接经济损失约 150 万元。 接到事故报告后，海沧公安分局、区建交局、区应急局、区 市场监管局和新阳街道办等部门领导及工作人员立即赶到事故 现场调查了解情况，并督促相关企业妥善做好善后处置工作，维 护社会稳定。 根据《厦门市海沧区人民政府关于授权区应急管理局区建设 与交通局负责组织事故调查组进行生产安全事故调查的通知》 （厦海政〔2021〕173 号）精神，区应急局牵头组织区工信局、 区建交局、区总工会、海沧公安分局、区市场监管局及新阳街道 办等相关单位，并邀请市特检院参加，成立了“海沧新阳溧阳健 达电梯有限公司‘6•28’一般高处坠落事故调查组”，对该起事 故进行调查。 事故调查组秉持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重时 效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问相关当事人及委托 第三方机构技术分析等，查明了事故经过、事故原因，认定了事 - 2 - 故性质，分清了事故责任，提出了对事故有关单位和人员的处理 建议，分析了事故暴露出的问题和教训，对事故相关单位提出了 加强和改进安全生产工作的措施建议。现将有关情况报告如下： 一、事故性质认定 经调查认定，海沧新阳溧阳健达电梯有限公司“6·28”事 故是一起因作业人员安全防护措施不到位造成的一般高处坠落 生产安全责任事故。 二、事故基本情况 （一）施工项目及事故相关单位概况 1.主体工程概况。厦门特宝生物工程股份有限公司（以下简 称：特宝生物公司 ① ）因增资扩产需要，2021 年 2 月 17 日开工 建设《蛋白质药物生产改扩建和研发中心建设项目-二期》工程， 该项目 18 层主体工程西南走向 呈“7”字型（见右图 1），施 工单位为湖南省第六工程有限 公司，主体工程施工合同不包 含电梯安装项目。 2.电梯安装项目概况。2023 年 2 月 28 日，特宝生物 ①厦门特宝生物工程股份有限公司 统一社会信用代码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX；类型： 法人商事主体【其他股份有限公司（上市）】；住所：厦门市海沧区新阳工业区翁角 路 XXX 号；法定代表人：孙某；注册资本：肆亿零陆佰捌拾万元整；成立日期：1996 年 08 月 07 日；主要经营范围：生物药品制造、生物技术推广服务、其他未列明专业 技术服务业、其他未列明制造业等。 图 1：主体工程 - 3 - 公司与厦门骅维机电设备有限公司（以下简称：骅维机电公司 ② ） 分别签订《特宝生物“蛋白质药物生产改扩建和研发中心建设项 目-二期”电梯设计及供应合同》与《特宝生物“蛋白质药物生 产改扩建和研发中心建设项目-二期”电梯安装分包合同》，监 理单位为福建福屹工程管理有限公司（前身为厦门兴鼎成工程监 理有限公司，于 2022 年 2 月份进行变更），项目内容包含 5 部 通力电梯的设计与安装，电梯设计及供应合同金额为 222.74 万 元、安装合同金额为 45.9 万元。 2023 年 3 月 28 日，骅维机电公司与通力电梯有限公司厦门 分公司（以下简称：通力厦门分公司 ③ ）签订《厦门特宝生物 2# 楼 电 梯 供 货 及 安 装 工 程 设 备 安 装 合 同 》 （ 合 同 编 号 ： XM05212822M），将电梯安装分包给通力厦门分公司安装。2023 年 5 月 19 日，通力厦门分公司与溧阳健达电梯有限公司（以下 简称：溧阳健达公司 ④ ）签订委托安装协议，由溧阳健达公司进 ②厦门骅维机电设备有限公司 统一社会信用代码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX；特种设备生 产许可证编号：XXXXXXXXXX；类型：法人商事主体【有限责任公司（自然人投资或控股）】； 住所：厦门市湖里区护安路 XXXXXX 号；法定代表人：叶某洋；注册资本：伍佰万元整； 主要经营范围：特种设备的安装、特种设备的维修、五金零售、其他机械设备及电子 产品批发等。 ③通力电梯有限公司厦门分公司 统一社会信用代码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX；特 种设备生产许可证编号：XXXXXXXXXX；类型：非法人商事主体【有限责任公司（台 港澳法人独资）分公司】；住所：厦门市思明区湖滨南路XXXXXX号；法定代表人： 郑某晖；主要经营范围：从事本公司经营范围内各类电梯、电扶梯和自动走道 及相关产品的安装、维修、保养等。 ④溧阳健达电梯有限公司 统一社会信用代码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX；特种设备 生产许可证编号：XXXXXXXXXX；类型：有限责任公司（自然人独资）；住所：溧 阳市别桥镇兴城西路XXXXXX号；法定代表人：徐某；注册资本：1000万元整；主 要经营范围：电梯及其配件销售、电梯安装改造维修维护保养等。 - 4 - 行电梯的安装。 2023 年 6 月上旬，特宝生物公司二期新建工程土建主体结 构基本完工，具备电梯安装条件。2023 年 6 月 20 日，湖南省第 六工程有限公司与溧阳健达公司签订《电梯/自动扶梯土建机房 井道移交确认单》，由溧阳健达公司前期安装货梯、客梯各 1 部。 溧阳健达公司在电梯安装施工现场设立项目部，由赵某超任项目 经理，对该项目质量、进度及安全进行总协调；周某文任班组长， 负责电梯安装过程的指挥与人员分工安排。通力厦门分公司指派 林某负责该项目的对接管理工作、苏某廉负责该项目的技术支持 工作。 （二）事故发生经过 2023 年 6 月 21 日，溧阳健达公司安装班组进场，组织 1 号 货梯安装前的准备工作。6 月 28 日上 午 7 时许，溧阳健达公司员工杨某伦、 陈某亮、张某涛及陈某聪 4 人先行到 达项目工地。9 时许，周某文到场后组 织众人将一卷长 300m、重 243Kg 的钢 丝绳及自制钢管架等作业器材搬至 17 楼工作面。之后，周某文安排将卷轴 内的钢丝绳全部抽出来放置在 17 楼井 道口地面上，钢管架靠放在井道口门 洞的护栏前（见图 2），在 17 楼电梯 井顶部安装好 1 部定滑轮（见图 3）。 图 2：井道口钢管架 图 3：顶部滑轮 - 5 - 10 时 30 分许，周某文等人将 17 楼井道口门洞的护栏移走（见图 4）， 绕过刚安装的定滑轮向电梯井负 1 楼 布放了约 150m 的钢丝绳后，定滑轮另 一侧的钢丝绳用塑料扎带临时固定在 井道洞口前的钢管架上。之后，将钢 丝绳另一端头部搭在钢管架上，4 人协作拉住慢慢往下放。11 时 30 分许，当 17 楼井道口门洞前钢丝绳剩 10m 左右时，周启文指 挥张某涛、陈某聪 2 人拉住钢丝绳，杨某伦到钢管架左边扶住钢 管架，自己用钳子剪掉钢管架上固定滑轮钢丝绳的塑料扎带。钢 丝绳瞬间从张某涛和陈某聪手中脱出，迅速滑落时将周某文绕住 并拉扯进入电梯井道内。 （三）事故现场 情况 1.事故发生地点： 位于厦门特宝生物工 程股份有限公司蛋白 质药物生产改扩建和 研发中心建设项目- 二期第 17 楼，作业面 呈南北走向，井道口 门 洞 位 于 门 厅 北 侧 （见图 5）。 图 4：井道口门洞 图 5：作业位置 平面示意图 - 6 - 2.肇事钢丝绳：长度300m，直径14mm，净重243Kg（见下 图6、7）。 3.井道门洞：作业现场的电梯井道门洞宽 2.0m，高 2.6m。 4.自制钢管架：横杆 1 根，长约 2.8m ，竖杆 2 根（左边长 约 1.8m、右边长约 2.6m),钢管直径约 50mm，横杆距地面约 0.73m， 横杆上有钢丝绳摩擦的痕迹（见下图 8、9）。 5.备用安全带：电梯缺口 的右侧墙壁距地面 1.2m 处固定 一块钢板，上面挂着一条安全 带，完好无破损（见图 8）。 图 6：木质卷轴 图 7：钢丝绳产品标签 图 6：简易钢管架 图 9：钢管架上磨损痕迹 图 8：备用安全带 图 8：自制钢管架 - 7 - 6.电梯井底坑：位于该项 目的负 2 楼，底坑长 3.4m,宽 3.3m,面积为 11.22 ㎡，从 17 楼到底坑高度约 105m（见图 9）。 （四）人员伤亡和直接损失情况 1.事故造成 1 人死亡。周某文（死者），男，汉族，19XX 年 XX 月 XX 日出生，户籍：湖北省郧西县羊尾镇莲花池村 XX 组 XX 号，公民身份号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX。 2.直接经济损失。事故造成直接经济损失约 150 万元（主要 为死者赔偿）。 （五）其他情况 1.事故相关证人证言 （1）溧阳健达公司项目经理赵某超在询问笔录中说到：该 项目周某文负责整个现场安装，是班组长，其他人员都是听周启 文安排工作的；施工中公司未提供相应的电梯施工方案等其他一 些资料。 （2）溧阳健达公司员工杨某伦、张某涛、陈某聪在询问笔 录中一致提到：在事发当日施工中，他们一直等到 9 点多周某文 才到工地，尔后听从周某文指挥开始作业。 （3）溧阳健达公司总经理徐某在询问笔录中说到：公司有 制定电梯安装方案，但都是通用的，没有针对哪个项目具体制定， 图 9：电梯井底坑 - 8 - 也未对安装相关工序制定相应的安全操作规程及安全注意事项， 安装工作基本由班组长具体负责的；本人只负责对接通力厦门分 公司的业务合同，然后就交给赵某超去做了，至于怎么做、找谁 做，完全不管。 2.安全教育培训情况 （1）通力厦门分公司在该项目施工进场前有对该班组的 6 名员工进行教育培训，并颁发《安全许可证》，有效日期为：2023 年 6 月 20 日至 2023 年 8 月 25 日。 （2）溧阳健达公司提供的员工《三级安全教育记录卡》显 示：员工周某要文签名时间为 2023 年 5 月 12 日、杨某伦等其他 5 人的签名时间为 2023 年 5 月 11 日，但安全教育培训实际时间 却为 2023 年 5 月 23 日，存在记录不实的情况，安全教育培训“走 过场”；安全教育培训的内容未涉及作业场所和工作岗位存在的 危险因素、防范措施以及事故应急措施等相关内容。 三、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 事故发生后，溧阳健达公司项目赵某超从另一个施工点立即 赶赴现场，第一时间向公司总经理徐某报告，并先后拨打120、 110急救报警电话。12时30分许，区建交局、区应急局、海沧公 安分局、区市场监管局及新阳街道办工作人员接到联动平台指令 后，第一时间到达现场处置相关情况，120到场后确认周某文已 当场死亡。 - 9 - （二）善后工作情况 溧阳健达公司第一时间联系死者家属，协调通力厦门分公 司成立善后处置工作组，全程对接死亡家属来厦相关事宜，全力 做好安抚工作，维护社会稳定。6 月 30 日，经协商双方达成赔 偿协议，无造成社会负面影响。 （三）事故应急处置评估 事故发生后，相关单位和职能部门第一时间启动应急响应， 组织本单位工作人员到达现场处置相关情况，避免出现社会负面 影响，整个事故应急处置完成较好。 四、事故原因分析 （一）直接原因 溧阳健达公司班组长周某文安全意识不强，在组织布放钢 丝绳作业前移除井道门洞口安全防护栏，临边剪断固定钢丝绳的 塑料扎带时未采取有效安全防护措施，钢丝绳受自身重力作用从 张某涛和陈某聪手中脱出，将周某文绕住并拉扯进入电梯井道内 致当场死亡。 （二）事故相关检验检测和鉴定情况 1.现场作业安全技术分析。为准确分析事故发生技术原因， 区应急局于 2023 年 6 月 29 日委托厦门市科严安全工程师事务所 有限公司对事故现场作业过程进行了技术分析。分析结果如下： 当布放到门厅地板上钢丝绳还剩十来米时，死者剪断了固定钢丝 绳的塑料扎带，先前布放进入电梯井的一端钢丝绳瞬间失去固定 - 10 - 时，在重力的作用下向电梯井底方向迅速下落，拉扯电梯门厅地 板上的剩余钢丝绳，死者被钢丝绳绕住并拉扯进入电梯井道内， 因死者缺乏防坠落应急措施，从而坠入电梯底坑而身亡。 2.尸检情况。为准确推断周某要文死亡原因，区应急局于 2023 年 6 月 29 日委托福建正泰司法鉴定中心对周某文进行尸检， 尸检结果：被鉴定人周某文符合高坠伤致急性颅脑损伤、急性开 放性腹部并肠管破裂而死亡。 （三）其他可能因素排除 厦门市公司局新阳派出所出具的《非正常死亡证明》显 示：周某文已死亡，死因符合高坠致多器官功能障碍，未发 现可确定为刑事案件的依据。 （四）间接原因分析 （1）溧阳健达公司未针对该电梯安装项目制定专门的电梯 安装方案，未对电梯安装的各个工序组织制定相应的安全管理规 章制度和操作规程，未向从业人员如实告知作业场所存在的危险 因素、防范措施以及事故应急措施。 （2）溧阳健达公司在组织布放钢丝绳作业时，作业现场组 织不严密，为了方便作业，移除了原本设置的安全防护栏，在之 后进行临边作业时未采取有效的安全防护措施，存在安全隐患。 （3）溧阳健达公司组织班组进场安装电梯时，安全教育培 训时间与受教人签名时间不一致，安全生产教育培训留于形式， 存在“走过场”现象。 - 11 - 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）溧阳健达电梯有限公司班组长周某文安全意识不强， 在指挥布放钢丝绳作业中，临边剪断固定钢丝绳的塑料扎带时未 采取有效安全防护措施，对事故发生负有责任，鉴于其在事故中 死亡，建议不追究相关责任。 （二）溧阳健达电梯有限公司落实安全生产主体责任不严， 未针对该电梯安装项目制定专门的电梯安装方案，未如实记录安 全生产教育和培训情况，未向从业人员如实告知作业场所存在的 危险因素、防范措施以及事故应急措施，涉嫌违反了《安全生产 法》第二十八条第四款 ⑤ 、第四十四条第一款 ⑥ ，对事故发生负有 责任，建议由海沧区应急管理局依法进行行政处罚。 （三）溧阳健达电梯有限公司总经理徐某抓安全生产管理不 严，未对电梯安装的各个工序组织制定相应的安全管理规章制度 和操作规程，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生 产安全事故隐患，涉嫌违反了《安全生产法》第二十一条第（二）、 （五）项 ⑦ ，建议由海沧区应急管理局依法进行行政处罚。 ⑤《安全生产法》第二十八条第四款 生产经营单位应当建立安全生产教育和 培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结 果等情况。 ⑥《安全生产法》第四十四条第一款 生产经营单位应当教育和督促从业人员 严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程；并向从业人员如实告知作业 场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施。 ⑦《安全生产法》第二十一条第（二）、（五）项 生产经营单位的主要负责 人对本单位安全生产工作负有下列职责：……（二）组织制定并实施本单位安 全生产规章制度和操作规程；……（五）组织建立并落实安全风险分级管控和 隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消 除生产安全事故隐患；…… - 12 - （四）溧阳健达电梯有限公司项目经理赵某超责任心不 强，对施工现场安全管理不到位，落实安全隐患排查不彻底， 建议由溧阳健达电梯有限公司根据公司相关规定予以处理， 并将处理结果报海沧区应急管理局。 六、事故主要教训 （一）安全主体责任落实不到位 事故作业现场存在安全风险辨识不到位、安全防护措施不得 力及安全教育培训“走过场”等诸多安全隐患，这些充分暴露出 企业安全主体责任落实不到位，全员责任制形同虚设，给安全生 产工作带来严峻的挑战。 （二）安全生产形势分析不全面 当前各企业生产繁忙，赶任务、抢工期现象突出，正值高温 天气，各企业未认真开展安全生产形势分析，未充分认清施工作 业中存在的诸多不安全因素，未根据安全风险辨识情况建立健全 生产安全事故预防措施。 （三）安全事故教训汲取不深刻 近期，省内外多次高处坠落事故，未引起各企业主要负 责人和安全管理人员的重视，对企业员工的警示教育不经常、 不深入，未举一反三开展安全隐患排查自查自纠，安全生产 工作停留在表面上，没有落到实处。 七、事故整改和防范措施 （一）溧阳健达电梯有限公司要科学制定各类施工专项方 - 13 - 案，严格作业现场监督管理，及时制止与纠正“三违”现象，强 化作业人员的安全教育培训，确保各项安全管理制度和安全操作 规程的有效落实。 （二）溧阳健达电梯有限公司要加大排查施工中各类生产安 全事故隐患，做好各项安全防范措施；要加大安全生产投入，进 一步完善安全生产条件，严格按安全标准施工，坚决杜绝类似事 故发生。 （三）通力电梯有限公司厦门分公司要加大对电梯安装分包 单位的协调管理，组织相关施工单位修改完善电梯安装施工作业 程序，在电梯井道临边作业无法设置安全网等安全防护措施的条 件下解决高处临边作业安全问题，从根本上消除临边作业安全隐 患，确保安全无事故。 （四）厦门特宝生物工程股份有限公司要加大对施工单位的 安全协调管理力度，督促施工单位完善各类施工专项方案和事故 应急预案；要建立健全全员安全生产责任制，进一步强化公司安 全生产管理职责，举一反三，持续深入抓好各类安全风险管控, 切实负起安全生产主体责任。 海沧新阳溧阳健达电梯有限公司“6•28” 一般高处坠落事故调查组 2023 年 7 月 21 日