厦门钢宇工业有限公司9.9一般高处坠落事故调查报告
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— 1 — 厦门钢宇工业有限公司9·9一般 高处坠落事故调查报告 2022年9月9日8时23分许，厦门钢宇工业有限公司焊接车间 工人在屋顶施工时发生一起高处坠落事故，造成1名工人死亡。 接到事故报告后，海沧公安分局、区应急局和东孚街道办等 部门领导及工作人员先后赶到事故现场调查了解情况，并督促相 关单位妥善做好善后处置工作，维护社会稳定。为认真做好事故 调查处理工作，根据《厦门市海沧区人民政府办公室关于授权区 应急局、区建设与交通局负责组织事故调查组进行生产安全事故 调查的通知》（厦海政办〔2021〕173号）精神，区应急局牵头 组织海沧公安分局、区工信局、区总工会和东孚街道办等相关单 位，成立厦门钢宇工业有限公司9·9一般高处坠落事故调查组进 行调查。 事故调查组秉持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅施工单位相关资料、 综合分析等方法，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提 出了对事故单位、责任人员的处理建议和整改措施。现将调查情 况报告如下： 一、事故基本情况 （一）发生时间：2022 年 9 月9 日 8 时 23分许 （二）发生地点：厦门钢宇工业有限公司焊接车间 — 2 — （三）事故类别：高处坠落 （四）伤亡情况：1 人死亡。死者叶某胜，男，汉族，19XX 年 X 月 X 日出生，身份证号：35XXXXXXXXXXXXXX37,住址：厦门 市同安区 XX 镇XX 村 XX号。 二、事故工程及相关企业、个人概况 （一）事故工程概况及合同情况 1.建设发包方（甲方） 厦门钢宇工业有限公司（以下简称 钢宇公司），类型：法人商事主体【有限责任公司（台港澳法人 独资）】，经营范围：体育用品及器材制造等。 2.承包方（乙方） 厦门市知兑工程管理咨询有限公司（以 下简称知兑公司），类型：法人商事主体【有限责任公司(自然 人独资)】，经营范围：工程管理服务等（除依法须经批准的项 目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。 2022 年 6 月22 日，钢宇公司发布《钢宇制造厂涂装线爆炸 修复工程》招标书，邀请知兑公司等单位投标，知兑公司于 7 月 14 日中标。随后，甲方钢宇公司和乙方知兑公司签订《施工合 同》，工程主要内容：拆除更换屋面、墙面彩钢板、塑钢窗修复 等，承包方式：乙方包工包料，工程报价：14.3277 万元。 双方合同约定（节选安全权利、义务及违约责任等）： 1．甲方委派【曹总】（曹某成）联系电话【130XXXXXXX1】 为甲方代表，履行本合同项下的甲方责任……。甲方及时向乙方 提交相关图纸、资料文件，并在开工前进行必要的交底。…… — 3 — 2．乙方委派【廖某用】联系电话【159XXXXXXX7】为乙方代 表，履行本合同项下的乙方责任……。乙方代表应负责对工程进 度、实物工程量、施工安全、工程造价和文明共建等工作进行协 调、监督，……。乙方代表应从工程开工之日起至项目竣工之日， 全程负责该项目（即每天必须在现场跟班，……），……。施工 过程中乙方项目施工负责人需严格履行其对应职能职责。 3．乙方编制有关施工技术、作业计划、安全措施等方案， 严格按照设计图纸、甲方要求、双方约定、政府规定、行业和国 家规范、规定和标准进行组织施工，并认真做好日常施工检验工 作。……。 4．乙方必须按照有关规章施工作业，加强安全措施，服从 甲方统一指挥，将事故隐患消灭在萌芽状态。……。 5．未经发包方书面同意，承包人不得将工程对外发包、转 包，否则视为承包人违约，……。 （二）其他相关单位、个人及施工情况 1.厦门顺多啦装饰工程有限公司（以下简称顺多啦装饰公 司），类型：法人商事主体【有限责任公司(自然人投资或控股)】， 经营范围：房屋建筑业；其他未列明建筑安装业；钢结构工程 施工；太阳能光伏系统施工；建筑物拆除活动（不含爆破）； 未列明的其他建筑业；建筑劳务分包等。 2.曹某成（甲方代表） 建设发包方钢宇公司项目总监， 钢宇制造厂涂装线爆炸修复工程施工甲方主要负责人，男， — 4 — 汉族，39岁，籍贯：福建长汀，身份证号：35XXXXXXXXXXXXXX34， 现住址为厦门市钢宇工业有限公司4X号楼XXX室。 3.黄某传（劳务） 男，29岁，汉族，籍贯：贵州省XX自 治县，身份证号：52XXXXXXXXXXXXXX1X，现住址为集美区XX街道 XX南路XX号。 2022 年 7 月14 日，知兑公司廖某用在得知中标后，电话联 系顺多啦装饰公司林某顺，并通过微信向其介绍钢宇制造厂涂装 线爆炸修复工程业务。7 月 15 日，廖某用约林某顺前往钢宇公 司实地查看了施工现场，林某顺按材料加人工费约 9 万多元向廖 某用报价。7 月 25 日，廖某用通过微信发报价单和施工合同给 林某顺，林某顺嫌条款复杂双方未签定书面施工合同。8 月中旬 前后，知兑公司在收到钢宇公司预付款后，先后将 3 万元货款、 2 万元材料款分两笔转帐到顺多啦装饰公司帐户。 7月28日，林某顺找到黄某传等人，把墙面修复、屋顶修复 施工包给黄某传。8月16日，林某顺结清墙面修复费用后与在贵 州老家的黄某传商定屋顶修复工价每平方25元。9月1日，黄某传 通过微信群招揽到屋顶修复工人叶某胜并谈妥工价每平方20元。 9月3日上午，林某顺根据黄某传微信事先通知，约知兑公司廖某 用一同前往钢宇公司与叶某胜等人碰面，经知兑公司廖某用和钢 宇公司电话沟通确定了作业方案。随后，林某顺准备施工材料， 叶某胜与林某顺沟通后安排9月8日进场施工。 三、事故发生经过、救援情况 — 5 — 9月8日上午，叶某胜带领工友林某涛、林某浩到达钢宇公司， 与林某顺在现场商议屋顶修复施工作业细节。9月8日下午，叶某 胜、林某涛和林某浩3人开始屋顶修复作业。 9 月 9 日 7 时 30 分许，叶某胜带领工友林某涛、林某浩在 钢宇公司焊接车间涂装线顶棚上更换破损的彩钢瓦。8 时 23 分 许，叶某胜在拆除岩棉时从屋顶坠入下方游浸水池。林某涛、林 某浩听到响声后立即从屋顶下来，协力将叶某胜从水中救起，并 对其进行心肺复苏。林某涛、林某浩见叶某胜无反应立即报警， 120 到场核实叶某胜已死亡。 四、事故的原因和性质 （一）直接原因 叶某胜，无高处作业操作证从事高处作业，屋顶修复未系安 全带，屋面拆除形成的悬空区域未采取可靠的防护措施，其踩空 失足从高处坠落撞击下方管道后溺水身亡。 （二）间接原因 1.知兑公司承接零星作业，未经发包方书面同意对外转 包，施工前未编制施工组织设计和安全专项施工方案，涉及 高处作业未安排取得高处作业操作证的作业人员实施；施工 过程中，未为施工作业人员配备安全带、安全帽等劳动防护 用品，未配备专人在场负责施工安全管理，施工现场以包代 管，未能及时发现并消除事故隐患。 2.钢宇公司对承包单位知兑公司违规转包工程、以包代 — 6 — 管失管失察，涉及高处作业未督促持证上岗，对施工现场相 关单位和个人的安全生产缺乏统一的协调、管理，自身对施 工现场定期安全检查不落实，未能及时发现并督促整改施工 现场存在的安全问题。 3.顺多啦装饰公司招揽的屋面修复作业人员不具备高处作 业资质，对相关作业人员安全生产教育培训不到位，屋顶高处作 业悬空区域未采取可靠的安全防范措施，施工现场未配备、使用 安全帽及安全带等劳动防护用品。 （三）事故性质 经事故调查组认定，厦门钢宇工业有限公司 9·9 高处坠落 事故是一起一般生产安全责任事故。 五、事故责任认定及处理建议 （一）死者叶某胜，在高处作业时安全意识不强，无高处作 业操作证施工，未按规定佩戴、使用安全带、安全帽等劳动防护 用品，不慎高处坠落致死，对死亡负有直接责任，鉴于其在事故 中死亡，建议不予追究事故责任。 （二）厦门市知兑工程管理咨询有限公司作为承包方，违规 转包工程、以包代管，未制定并实施相应安全生产规章制度和操 作规程，未制定安全可靠的施工作业方案，涉及高处作业的未安 排取得高处作业操作证的作业人员实施，未为施工人员配备安全 带、安全帽等劳动防护用品，未配备专人负责施工现场安全管理 工作，未及时发现并消除施工现场事故隐患，该公司承接零星作 — 7 — 业安全生产主体责任落实不到位，对事故发生负主要责任，建议 由海沧区应急管理局依法给予行政处罚。 （三）厦门钢宇工业有限公司作为建设发包方，对承包方单位 知兑公司违规转包工程、以包代管失管失察，涉及高处作业未督 促持证上岗，对施工现场相关单位和个人安全生产缺乏统一协调、 管理，未及时发现施工作业场所存在的安全隐患并督促整改，该 公司雇请他人进行零星作业安全生产主体责任落实不到位，对事 故发生负有责任，建议由海沧区应急管理局依法给予行政处罚。 （四）厦门顺多啦装饰工程有限公司作为施工方，招揽的屋 面修复作业人员不具备高处作业资质，高处作业未采取可靠的安 全防范措施，对作业人员安全生产教育培训不到位，未配备并监 督正确佩戴、使用安全帽、安全带等劳动防护用品，对事故发生 负有责任，建议由海沧区应急管理局依法给予行政处罚。 （五）厦门钢宇工业有限公司项目总监曹某成作为甲方项目 主要负责人，对承包人施工组织准备和施工现场协调、管理不到 位，施工期间未组织有效的安全检查，未能及时发现并消除施工 现场存在的生产安全事故隐患，对事故发生负领导责任，建议由 海沧区应急管理局依法给予行政处罚。 （六）黄某传作为厦门顺多啦装饰工程有限公司劳务班组实 际召集人，屋面修复作业时未尽到督促、提醒叶某胜等人高处作 业安全防范义务，建议由厦门顺多啦装饰工程有限公司根据双方 相互约定进行处理。 — 8 — 六、整改防范措施 （一）厦门市知兑工程管理咨询有限公司要建立健全安全生 产责任制、安全生产规章制度和操作规程，加强施工现场的安 全管理，及时发现并消除事故隐患，督促施工人员正确佩戴劳 动防护用品，落实安全防护措施，杜绝类似事故的发生。 （二）厦门钢宇工业有限公司要吸取事故教训，举一反三， 严格外包施工项目的组织管理，加强对施工单位和个人的安全生 产工作进行统一协调管理，定期进行安全检查，及时组织消除事 故隐患，严防类似事故的再次发生。 （三）厦门顺多啦装饰工程有限公司应吸取事故教训，加 强对施工人员安全生产教育和培训，提高作业人员的安全意识和 安全技能，特种作业人员持证方可上岗，同时加强施工现场安全 管理，确保企业安全生产主体责任落到实处，严防事故再次发生。 （四）区安办结合工作实际，将本起事故进行通报，要督促 各行业主管部门加强辖区高处作业专项治理，要求企业对排查出 来的隐患项目逐项落实整改、限期整改，切实堵住安全管理漏洞， 确保我区安全生产形势稳定向好。 厦门钢宇工业有限公司 9·9 一般 高处坠落事故调查组 2022 年 10月 26 日