海沧区莱客莱餐饮店3·20一般触电事故调查报告
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- 1 - 厦门市海沧区莱客莱餐饮店 3·20 一般触电事故调查报告 2022 年 3 月 20日 17 时10 分许，厦门市海沧区霞阳社区东 路 462 号厦门市海沧区莱客莱餐饮店在进行户外广告灯箱维修 时发生一起触电事故,造成 1 人死亡。 接到事故报告后，区应急管理局、海沧公安分局和新阳街道 办等有关部门领导及工作人员先后赶到事故现场调查了解情况， 督促企业和相关人员妥善处理善后工作，维护社会稳定。 根据《厦门市海沧区人民政府关于授权区应急管理局、区建 设与交通局负责组织事故调查组进行生产安全事故调查的通知》 （厦海政办〔2021〕173号）有关规定，区应急管理局牵头组织 区总工会、区市场监管局、区城市管理局、海沧公安分局和新阳 街道办事处等单位成立事故调查组，组织开展事故调查工作。 事故调查组秉持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”的原则，通过调查取证、委托第三方机构进行技术分析，查 明了事故经过、事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任， 提出了对事故有关责任单位和人员的处理建议，分析了事故暴露 出的问题和教训，对事故相关单位和人员提出了改进和加强安全 生产工作的建议。现将有关情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）事故时间：2022 年 3 月 20日 17 时10 分许 （二）事故地点：海沧区霞阳社区东路462号厦门市海沧区 莱客莱餐饮店三 - 2 - 楼 （三）事故类别：触电 （四）伤亡情况：事故造成 1 人死亡 范**（死者），男，汉族，初中文化，1980 年*月**日出生， 住址：福建省龙岩市**文亨镇**村徐地路 18号，公民身份号码： 3526**198**2214。 二、事故经过及救援 2021 年10 月份，谢**（厦门市海沧区铧宸广告制作部经营 者，个体工商户） 承接了为张**（厦门市海沧区莱客莱餐饮 ① 店 经营者，个体工商户，下称莱客莱餐饮店） ② 制作餐饮店户外广 告灯箱业务，该灯箱长12.85 米、宽 1.2米，总价约1 万元。接 到业务后，谢**通过微信和有业务往来的谢* ③ 联系，让其按照要 求制作。2021 年 11 月底，谢*完成了广告灯箱（包括内部灯饰 及变压器）制作后送到了餐饮店，谢**将灯箱安装到户外并配套 加装了定时控制开关，灯箱正常使用。 ①厦门市海沧区铧宸广告制作部 成立于 2021 年 3 月 10 日，统一社会信用代码： 92350**310MA1**，类型：非法人商事主体【普通个体户】 ，组成形式：个人经营，住 所：厦门市海沧区霞阳村东路 26 号，经营者：谢**，登记机关为:厦门市海沧区市场 监督管理局。 ②厦门市海沧区莱客莱餐饮店 成立于 2011 年 6 月 30 日，统一社会信用代码： 92350205***5G73，类型：非法人商事主体【普通个体户】 ，组成形式：个人经营，住 所：厦门市海沧区霞阳社区东路 462 号 201 室，经营者：张**，登记机关为:厦门市 海沧区市场监督管理局。 ③谢* 男，汉族，身份证号码3507251***516,户籍地址福建省**县**乡**村河兴巷* 号。 2022 年 3 月 14日晚，张**通过微信拍照的方式告诉谢**灯 - 3 - 箱的局部不亮让其去维修，谢**将该情况又通过微信的形式转发 给了谢*，双方约定 3 月20 日下午过去维修。20 日下午5 时许， 谢*临时叫上范**（亲友）和杨油意一起到了莱客莱餐饮店三楼。 到了广告灯箱的房间位置后，谢*让谢**去打开时控开关，让广 告灯箱亮起来后确认不亮的部位，分析可能是变压器坏了，谢* 就让谢**去关掉广告灯箱的电源。广告灯箱熄灭后，范**探身窗 外负责更换变压器，杨油意和谢**分别在广告灯箱近端和远端拉 住灯箱布，方便范**拆卸作业。谢*在范**的后侧扶着他，防止 范**摔倒。当时范**身体前倾靠着灯箱的铁架子，大约 10 分钟 左右范**拆下旧变压器。在更换新变压器的时候，谢**看到范** 头顶到窗户玻璃，以为他抽筋了，手伸过去护住他的脖子时发现 很僵硬，谢*也一起拉范**，也没有拉动。过了几秒钟谢**觉得 不对劲，看到范**的一只手正触摸着一根电线，手部在抽搐，便 伸手去扯拉范**触摸的那根电线。当电线与范**的手分开后，范 **的身体就立刻软下来了。谢*等人把范**拉进房间平放在地板 上并做人工呼吸进行急救，杨油意拨打了 120。120 赶到后对范 **进行了现场急救，后送往长庚医院救治。经长庚医院全力抢救， 范**病情危重，预后极差，虽经全力抢救，患者心率血压仍无法 维持，于 23 时再次出现心跳停搏，自主心率未恢复，瞳孔散大 固定。3 月 21 日 0 时，医院再次与患者家属交待病情，患者家 属商讨后决定带着气管插管办理自愿出院。后经连城县文亨镇李 屋村民委员会证明，3 月21 日凌晨范**在家中死亡。 - 4 - 三、调查取证及综合分析 （一）调查取证 1.现场勘验情况 （1）发生事故的地点处于建筑物的三层，该楼层的电源配 电箱位于三层与四层的转角位置，配电箱内未装设剩余电流动作 保护器(即漏电保护开关)，在发生触电时无法进行断电保护（如 下图略）； （2）发生触电的广告灯箱内 LED 灯的电源使用定时控制开 关进行控制，定时控制开关输入端使用 2 芯的电源线与三脚插头 连接（如下图略）； （3）经对定时控制开关进行检查测量确认，定时控制开关在 功能上仅对火线端进行控制，零线处于直接导通状态； （4）三脚插头的零线端与定时控制开关的火线端连接，三 脚插头的火线端与定时控制开关的零线端连接，三脚插头的接地 线未连接任何线路。 2.委托第三方机构技术鉴定情况 （1）在定时控制开关的输入电源未采取断电措施的情况下， 定时控制开关的火线与零线接线位置相反导致灯箱线路处于带 电状态，在此状态下进行维修即构成触电的条件； （2）莱客莱餐饮店的插座电源前端未装设剩余电流动作保 护器，在维修人员发生触电时，缺少了对触电者进行断电保护的 条件； - 5 - （3）死者范**进行维修更换变压器的过程中，身体与灯箱 钢架及墙体接触，接线时碰触到电源线的裸露部位时，电流会经 其身体通过墙体与大地形成回路，从而产生了触电。 3.证人证言情况 （1）据谢**所述，灯箱的定时开关及插头是其本人安装。 事发前，谢*让其关掉广告灯箱电源，谢**是通过手动模式关掉 定时控制开关，与定时控制开关连接的三脚插头未从电源插座上 拔除。维修过程中，范**身体前倾靠着灯箱的铁架子，脚踩在墙 壁上。 （3）据郑**女婿杨**所述，莱客莱餐饮店经营场所所在的 房屋属于农村自建房，其未提供相关建筑手续及产权证 （2）据张**提供的《写字楼租赁合同》显示，合同中“甲 方”郑**（身份证号码 3502**********1021）将厦门市海沧区 东路 462 号二楼及一楼花园 （与厦门市海沧区莱客莱餐饮店注册 地住所一致） 租给张**使用， 合同期限自2021年 2月1日到 2031 年 1 月 28 日止。郑**的女婿杨**（男，汉族，住址为福建省厦 门市海沧区霞阳东路**号，身份证号码：35020**01**X）自述合 同文尾签字部分的甲方签字“郑**”及联系电话“13950047077” 系杨**所签; 张**自述乙方签字“张仕民”及联系电话 “138***9”均为张**本人所签。 。 （二）事故综合分析 综合现场勘验、第三方机构检测、证人证言、死者入院急诊 - 6 - 病历等证据情况进行分析，触电原因如下：范**在更换变压器作 业过程中，身体与灯箱钢架及墙体接触，接线时碰触到电源线的 裸露部位，因定时控制开关未切断火线导致电流经其身体通过墙 体与大地形成回路，现场临时用电无剩余电流保护装置，其在触 电后无法自行摆脱。 四、事故原因及性质 （一）直接原因 范**（死者）不具备电工操作资质，未佩戴绝缘手套、绝缘 鞋等防护用品，在现场临时用电无漏电保护装置的情况下拆除广 告灯箱内变压器，作业过程中未有效防范与排除触电风险，导致 其触电后经送医急救无效死亡。 （二）间接原因 1.厦门市海沧区铧宸广告制作部经营者谢**，不具备电工操 作资质，没有认真检查莱客莱餐饮店用电环境，未排除存在的安 全隐患，安装广告灯箱时控开关时将电源的火线和零线接反，在 关掉广告灯箱时未将广告灯箱的插头从电源插座上拔除。 2.厦门市海沧区莱客莱餐饮店经营者张**向郑**承租房屋 时，没有核实房屋的产权性质；在实际运营过程中，没有检查用 电环境的安全性；在维修户外广告灯箱的过程中，广告灯箱供电 系统未安装剩余电流保护装置；在范**等人进场施工前，未针对 维修现场存在的安全风险对作业人员进行安全技术交底，未督促 现场施工人员配备必要的劳动防护用品，未采取必要的临时用电 - 7 - 安全措施。 3.谢*，临时召集范**、杨油意进行维修灯箱作业时未配备 绝缘手套、绝缘鞋等劳动防护用品，未及时有效提醒死者检查作 业环境并排除安全隐患，未采取必要的临时用电安全措施。 （三）事故性质 根据上述原因分析综合认定，这是一起因触电引发的一般生 产安全责任事故。 五、责任认定及处理建议 （一）范**（死者），不具备电工操作资质，安全意识不强， 在维修灯箱过程中未认真检查用电环境并排除用电安全隐患；未 穿戴绝缘手套、绝缘鞋等劳动防护用品。对事故发生负有直接责 任，鉴于其在事故中死亡，不再追究相应责任。 （二）厦门市海沧区铧宸广告制作部经营者谢**，不具备电 工操作资质；承接厦门市海沧区莱客莱餐饮店广告灯箱业务，没 有排除安全隐患，接错时控开关的火线和零线；未根据临时用电 实际采取必要的安全措施，安全投入不足。对事故发生负有责任， 建议由区应急管理局依法处理。 （三）厦门市海沧区莱客莱餐饮店，广告灯箱的供电环境未 安装剩余电流保护装置；装修过程中未督促施工方配备必要的劳 动防护用品；未根据临时用电实际采取必要的安全措施，安全投 入不足。对事故发生负有责任，建议由区应急管理局依法处理。 （四）谢*，临时召集范**、杨油意进行维修灯箱作业时未 - 8 - 配备绝缘手套、绝缘鞋等劳动防护用品；未及时有效提醒死者检 查作业环境，排除安全风险；未根据临时用电实际采取必要的安 全措施，安全投入不足。对事故发生负有责任，建议由区应急管 理局依法处理。 （五）郑**作为房屋的出租方与莱客莱餐饮店经营者张** 之间的租赁行为与本起事故发生没有直接关系。出租方与承租方 相互之间因租赁所产生的权利与义务在本起事故中应按双方合 同约定及相关法律法规规定处理。 六、整改防范措施与建议 （一）责令谢**、谢*等人立即停止在厦门市海沧区莱客莱 餐饮店的维修业务，提高实际操作的能力，配备相关劳动保护用 品，确保作业过程的安全。 （二）厦门市海沧区莱客莱餐饮店要吸取事故教训，安装必 要的剩余电流保护装置，全面检查餐饮店用电的安全环境，全面 开展安全生产事故隐患排查整改工作，防止类似事故再次发生。 （三）新阳街道要定期开展对小微企业的安全检查，及时排 查与消除安全生产事故隐患。 （四）区安委办将该起事故通报行业主管部门，加强对事发 房屋的安全检查，消除安全隐患。特别是要加强对无建筑手续、 无产权的农村自建房的检查监督力度，采取有效措施和手段，预 防生产安全事故的发生，确保我区安全生产形势持续稳定向好。