孟津县小浪底镇娜娜机械加工厂6•17高处坠落事故调查报告
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孟津县小浪底镇娜娜机械加工厂 6•17 高处坠落事故调查报告 2021 年 6 月 17日 13 时20 分许，河南省孟津县小浪底 镇娜娜机械加工厂在海沧疏港通道A标段隧道工程工地现场 拼装台车过程中发生一起亡人事故，造成该加工厂工人许** 死亡。 为认真做好事故调查处理工作，根据《厦门市海沧区人 民政府办公室关于授权区安监局建设局负责组织事故调查 组进行生产安全事故调查的通知》（厦海政办〔2007〕73号） 精神，区应急局牵头组织海沧公安分局、区建设与交通局、 区总工会和新阳街道办等相关单位，成立“孟津县小浪底镇 娜娜机械加工厂 6•17 高处坠落事故调查组”进行调查。 事故调查组秉持“科学严谨、依法依规、实事求是、注 重时效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家认证，查 阅施工单位事故调查报告、综合分析等方法，查明了事故原 因，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位、责任人员 的处理建议和整改措施。现将调查情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）发生时间：2021 年 6 月 17 日13 时 20分许； （二）发生地点：蔡尖尾山 2#隧道右洞 YK2+590 处； （三）事故类别：高处坠落； （四）伤亡情况：1 人死亡。死者许**，男，汉族，19** 年*月*日出生，河南省洛阳市洛龙区，公民身份号码： 41031119**04056*1*； （四）经济损失：直接经济损失约 110万元。 二、事故相关单位情况 （一）中铁十二局集团公司，成立于 1986 年5 月 12 日， 类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）， 注册资本：伍拾亿陆仟零陆拾柒万柒仟叁佰肆拾圆整，公司 住所：山西省太原市万柏林区西矿街 130 号，法定代表人： 李**，统一社会信用代码：911400001100711840（24-13）， 营业期限：长期，登记机关：山西省市场监督管理局。该公 司在海沧疏港通道工程 A 标段成立项目经理部，项目经理李 **。 （二）孟津县小浪底镇娜娜机械加工厂（以下简称 娜娜加工厂），注册日期为2017年5月11日，类型：个体 工商户（个人经营），经营者：谢**，经营场所：孟津 县小浪底镇雅沟村（南），统一社会信用代码为 92410322MA40YLK39A，登记机关：孟津县工商行政管理 局。 2019年9月2日，中铁十二局集团公司海沧疏港通道 工程A标段项目经理部与娜娜加工厂签订了隧道钢模加 工合同（编号：SGTDWZ-015），由娜娜加工厂为海沧疏 港通道工程A标段安装、调试一台非标准钢结构操作平台 （简称台车），合同约定：娜娜机械加工厂承担其施工 区域内的安全责任，遵守有关安全生产的法律、法规和 文件等的要求或规定，以确保施工人员在安全环境下施 工。 三、事件发生经过、救援及善后情况 2021年6月17日13时20分许，娜娜加工厂带班员许** 带领李**、宗**和朱**3名工友到达施工现场进行台车的 安装工作。李**负责到左洞拖材料，宗**在台车三层平 台紧镙丝，朱**到台车下面的另一侧负责下料，许**是 带班员，检查上午和宗**一起拼装好的二层平台。朱** 刚走到台车的另一侧便听到“哎呀”一声，赶过去时便 看到许**躺在台车下方的地面上。朱**连忙呼叫，许没 有答应只“嗯”了几下。朱**就向海沧疏港通道工程A标 段项目部报告，项目部随即安排车辆把许**送往长庚医 院进行抢救。15时31分，许**因呼吸心跳骤停，经医院 多次抢救无效死亡。 四、事故调查取证及综合分析 （一）现场勘验取证情况 6 月17 日 16 时许，区应急局接 到区“两办”值班 电话后，立即组织 人员赶赴事发现 图 1：钢结构操作台车 图 2：死者坠落地点 场调查取证。事故现场（如下图 1、图2 所示），事故台车位 于蔡尖尾山 2#隧道右洞 YK2+590 处，总高约为 7.3米，整体 材质为钢结构组成，共有 2 个平台，分布在台车的中间与顶 部位置。中间二层平台约为 1.2×3 米，距地面约 4.7 米， 未设置栏杆，台面存在不平整及悬空的部位。隧道内光线较 暗，使用照明补充光源，但在平台顶部区域存在较多的阴影 部位，可视效果与能见度较差，中间二层平台台面的木板粘 有较多的水泥灰，与地面及侧面的水泥颜色相近，平台台面 的边沿未采用任何警示标志或标识。 （二）安全教育培训情况 通过查看海沧疏港通道工程A标段项目经理部及娜娜加 工厂的各类安全管理制度，项目部对员工进场前的安全教育 培训、安全技术交底和风险告知等制度落实，内容符合要求、 签字齐全有效，事发当天也对现场作业工人进行了相关安全 教育；娜娜加工厂，对员工安全教育培训不充分，各类教育 培训资料不全。 （三）查询建筑施工安全相关资料情况 根据《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016） 中相关规定，台车拼装作业，高度超过 5 米,属于临边作业， 应在临空一侧设置防护栏杆，并应采用密目式安全立网或工 具式栏板封闭，事发单位在台车拼装作业过程中未同步设置 防护设施。 （四）死者医学死亡证明和急诊病历 厦门长庚医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》 显示：许**死亡原因为呼吸心跳骤停，《急诊病历》显示： 入院半小时前，高处坠落（约 7 米高）致呼吸、心跳骤停， 呼之不应，面色发紫，急诊我院。体格检查显示：全身可见 泥土，左侧眉弓处见长约 4CM伤口，深及肌层，呼吸停止， 左侧胸部可见淤痕，腹部未见明显淤痕，胸部可触及骨擦感。 （五）事故综合分析 综合现场勘验、事故现场照片、医院居民死亡医学证明、 证人证言及相关单位提供的资料等证据，分析如下：该工程 的承包符合要求，依法合规，项目部现场管理规范；现场进 行安装作业的娜娜加工厂现场安全管理不到位，台车拼装作 业过程中未同步设置防护设施，未按照施工安全规定做好临 边作业安全防护；死者许建伟安全意识不强，在检查拼装完 成的台车作业中在没有足够防范措施的情况下不慎坠落致 死。 五、事件的原因和性质 （一）直接原因 娜娜加工厂组织作业人员在台车拼装过程中未同步设 置安全防护设施，许**在台车拼装作业过程中安全意识不强， 在没有足够安全防范措施的情况下不慎从高处坠落。 （二）间接原因 娜娜加工厂组织台车拼装过程中，未督促现场作业人员 遵守施工安全规定，安全防范措施没有得到落实。 （三）事故性质 经事故调查组认定，孟津县小浪底镇娜娜机械加工厂6• 17 高处坠落事故属于一般生产安全责任事故。 六、事故责任认定及处理建议 （一）许**（死者），安全意识不强，在没有充分安全 防护的情况下，不慎高处坠落致死，对死亡负有直接责任， 鉴于其在事故中死亡，建议不予追究。 （二）娜娜加工厂组织作业人员在台车拼装过程中，未 督促许建伟落实安全管理规定，防范措施没有得到落实，对 事故发生负有责任，建议由海沧区应急管理局依法给予行政 处罚。 （三）海沧疏港通道工程 A 标段项目部，对娜娜加工厂 进洞安装台车的作业人员有履行安全教育培训、安全技术交 底、危险源告知等安全管理义务，基本落实了合同约定的安 全责任，鉴于该起事故是由娜娜加工厂未遵守施工安全要求、 安全防护不到位引发，建议对中铁十二局集团公司不予行政 处罚，由行业主管部门督促加强安全管理。 七、整改防范措施(略)