福建得利建筑劳务分包有限公司5·26 一般高处坠落事故调查报告
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- 3 - 福建得利建筑劳务分包有限公司 5·26 一般高处坠落事故调查报告 2021 年 5 月 26日 15 时55 分许，福建得利建筑劳务分包有 限公司在新建福州至厦门铁路 FX-9 标段东孚特大桥 0#-3#墩连 续梁拆除挂篮作业时发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡。 接到事故报告后，海沧公安分局、区应急管理局和东孚街 道办等部门领导及工作人员先后赶到事故现场调查了解情况，并 督促相关单位妥善做好善后处置工作，维护社会稳定。 为认真做好事故调查处理工作，根据《厦门市海沧区人民 政府办公室关于授权区安监局建设局负责组织事故调查组进行 生产安全事故调查的通知》（厦海政办〔2007〕73 号）精神， 区应急局牵头组织海沧公安分局、区建设与交通局、区总工会和 东孚街道办等相关单位，成立“福建得利建筑劳务分包有限公司 ‘5•26’一般高处坠落事故调查组”对该起事故进行调查。 事故调查组秉持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重时 效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家认证，查阅施工相 关单位资料、综合分析等方法，查明了事故原因，认定了事故性 质和责任，提出了对事故单位、责任人员的处理建议和整改措施。 现将有关情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）事故发生时间：2021年5月26日15时55分许 - 4 - （二）事故发生地点：东孚街道凤山村前场二路 （三）类别：高处坠落 （四）人员伤亡：死亡 1 人（龙某，男，汉族，1973 年 2 月出生，户籍：重庆市万州区） （五）经济损失：事故造成直接经济损失约 135万元 二、工程概况 新建福州至厦门铁路站 FX-9 标段东孚特大桥 0#-3#墩连续 梁项目于海沧区东孚街道凤山村前场二路，桥梁中心里程 DK252+154.345，桥长 1578.31m,设计为时速 350Km/h 的高速铁 路。建设单位是东南沿海铁路福建有限责任公司,总体施工方案 是本连连续梁梁体为单箱单室，采用挂篮悬臂现浇法总体施工方 案，每联采用 2 对（每对2 幅）挂篮分段悬臂灌筑施工。 2020年9月26日，中铁北京建设公司与福建得利公司签订了 劳务承包，承包内容：新建福州至厦门铁路站前工程FX-9标段东 孚特大桥0#-3#、8#-11#连续梁工程，施工范围包含挂篮就位后 调整、移位、拆除，梯笼进出场的装卸车等有关作业。作业过程 中，钢筋混凝土施工由中铁北京建设公司负责，其他辅材、机械 及人员均由福建得利公司负责。合同约定：由于乙方安全措施不 力造成事故或其他人身、财产损害的，其责任和费用由乙方承揽。 福建得利公司在该项工程中指定伍中应为项目经理，负责组织实 施合同约定相关工作内容。 四、事故发生经过、救援及善后情况 - 5 - 2021年5月26日上午，福建得利公司技术员徐远强安排班 组长龙某祥组织龙某、金某、龙某沛3人到东孚特大桥1#-2# 墩中跨拆除挂篮（挂篮主要有底模、2个单边侧模等杆件组成， 总重约55吨，见图1），技术要求为先底模、后侧模、再其他 构件的顺序依次进行拆除，当日上午龙某祥等人已先拆除了 挂篮底模。下午13点30分许，龙某祥等4人开始拆除一侧挂篮 侧模，在塔吊辅助下通过松葫芦倒链（见图2）将侧模缓慢下 放到距离桥梁面下方1米左右。15时55分许，龙某祥、龙某沛 和金某3人在桥面休息，龙某站在桥面下方的侧模边上解中间 的葫芦钩，龙某在解开安全带挂钩移动作业位置时不慎失足 坠落地面（见图3）。 龙某祥发现后立即从桥梁面上下来组织人员进行抢救，拨打 120 后立即用车将龙宝送往长庚医院抢救。19 时 20 分，因失血 性休克、创伤性血气胸、多发性肋骨骨折，龙某经抢救无效死亡。 5 月 29 日，在新建福厦铁路 9 标段项目部积极协调下，福 建得利公司与死者亲属达成善后处理协议，支付丧葬补助金、供 图 1：挂篮示意图 图 2：葫芦倒链挂钩 图 3：坠落示意图 - 6 - 养亲属抚恤金、一次性死亡补助金及善后其他费用共 135 万元。 五、事故调查取证及综合分析 （一）事故调查取证 1、现场勘验情况 （1）事故现场：事故发生现场 为新建福州至厦门铁路站前工程 FX-9 标段东孚特大桥 1#-2#墩连续 梁施工（见图 4），桥梁边缘底部距 离地面 18.9 米,挂篮底模距离地面 16 米。 （2）挂篮侧模：事故发生后，为 了防止葫芦倒链长时间受力会导致脱 落，造成二次事故，福建得利公司组织 人员将事发的挂篮侧模下放到地面。该 侧模长度 4.4米、宽度 3.6米、高 3.8 米，重 5.5 吨（见图 5）。 2、安全教育培训情况 2021 年 3 月 1 日，中铁北京建设公司项目部一分部对福建 得利公司进场作业人员进行了挂篮拆除施工技术交底，《技术交 底》4.1施工作业要求（11）中明确“作业前应注意检查作业环 境是否可靠，安全防护设施是否齐全有效，确认无误后方可作 业”，龙宝等 12名工人在相关教育培训记录上有签字. 5 月 24、25 日，福建得利公司对现场施工人员进行了高空 图 4：桥梁施工工地 图 5：单边侧模 - 7 - 作业、连续梁挂篮拆除等安全技术交底。 3、现场证人证言 （1）福建得利公司技术员徐某强在笔录中提到，整个拆除 挂篮作业是公司安排他负责的，事发当天拆除挂篮工作前他没有 向中铁北京建设公司报告该项拆除作业。龙某在侧模上解开葫芦 倒链挂钩临边作业时，除了其本人佩带安全带和戴安全帽后，现 场没有采取临边安全防护措施； （2）中铁北京建设公司现场技术员赵某辉在笔录中提到， 事发当天他未接到福建得利公司关于东孚特大桥 1-2#墩中跨进 行挂篮拆除工作的相关报告，所以他也没有通知铁四院监理公司 当天有该项工作并要求监理派人旁站； （3）福建得利公司现场拆除作业人员金某、龙某沛在笔录 中均提到,班组长龙某祥安排龙某下去解葫芦倒链挂钩后，他们 3 人便在桥面上休息，期间未对龙某临边作业过程进行监护。 4、查询相关资料情况 根据《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016） 中相关规定，死者龙某在挂篮左侧模平台解葫芦倒链钩作业，高 度超过 16米,属于临边作业，应在临空一侧设置防护栏杆，并应 采用密目式安全立网或工具式栏板封闭。 5、死者龙宝医学死亡证明 厦门长庚医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》显示： 龙某死亡原因为失血性休克、创伤性血气胸、多发性肋骨骨折。 - 8 - （二）事故综合分析 综合现场勘验、医院居民死亡医学证明、证人证言及相关单 位提供的资料等证据，分析如下： 1.龙某在拆除挂篮左侧模时，周围没有安全网、安全栏杆等 安全防护设施，人员在解开安全带挂钩移动时容易发生高处坠落 事故。 2.福建得利公司在 5 月 26 日组织人员拆除挂篮模板作业， 没有通知中铁北京建设公司和铁四院监理公司,现场拆除挂篮作 业缺少必要的监督和管理人员。 3.福建得利公司在组织拆除挂篮作业时，为了方便作业，拆 除了原本设置的安全网，但之后未采取有效的临边作业安全防护 措施，存在安全隐患。 综上，福建得利公司在拆除挂篮作业前，未事先通知中铁北 京建设公司和铁四院监理公司，在监理工程师、项目部技术人员 均旁站未到位的情况下自行作业，拆除现场缺少有效的监督和管 理。在拆除挂篮原安全网后，福建得利公司作业人员未采取其他 有效临边安全防护措施，导致龙某站在垂直高度超过 16 米的侧 模边缘解开安全带挂钩移动作业位置时不慎失足坠落。 五、事件发生的原因和事故性质 （一）直接原因 福建得利公司拆除挂篮作业时先拆除了原安全网，后续临边 作业未采取其他有效安全防护措施，龙宝临边作业解开安全带挂 - 9 - 钩移动作业位置时不慎失足坠落送医救治无效身亡。 （二）间接原因 1．福建得利公司组织人员拆除挂篮模板过程中，项目经理、 现场技术员及班组长责任心不强， 落实技术交底方案中施工作 业安全要求打折扣，施工组织不严密。 2．福建得利公司组织挂篮拆除作业,教育督促项目经理、技 术员及班组长等施工管理人员严格遵守建设施工各项安全管理 规定不到位。 3．福建得利公司在组织人员拆除挂篮模板作业，没有严格 落实安全技术交底，没有通知中铁北京建设公司和铁四院监理公 司,班组擅自施工作业，现场作业缺少监督和管理人员。 （三）事故性质 经事故调查组认定，福建得利建筑劳务分包有限公司“5•26” 高处坠落事故是一起因安全防护措施不到位引发的一般生产安 全责任事故。 六、事故责任认定及处理建议 （一）福建得利建筑劳务分包有限公司组织人员拆除挂篮模 板，在安全网等安全防护设施已拆除的条件下未采取其他有效的 临边作业安全防护措施；作业前未通知中铁北京建设公司和铁四 院监理公司，现场作业缺少有效的监督和管理；落实技术交底方 案中施工作业安全要求打折扣，教育督促从业人员严格遵守安全 作业规程不到位，对事故发生负有责任，建议由海沧区应急管理 - 10 - 局依法进行行政处罚。 （二）福建得利建筑劳务分包有限公司项目部经理伍某应， 对项目协调管理不到位，人员管理比较松散，规章制度执行不力， 建议由福建得利建筑劳务分包有限公司进行处理，处理情况报海 沧区应急管理局。 （三）福建得利建筑劳务分包有限公司现场施工带班班长龙 某祥安全防护意识不到位，在安全网等安全防护设施已拆除的条 件下未采取其他有效的安全防护措施，建议由福建得利建筑劳务 分包有限公司进行处理，处理情况报海沧区应急管理局。 （四）福建得利建筑劳务分包有限公司现场技术员徐某强作 为拆除挂篮现场负责人，作业前没有通知中铁北京建设公司，现 场作业缺少监督和管理人员，建议由福建得利公司处理，处理情 况报海沧区应急管理局。 （五）中铁六局集团北京铁路建设有限公司在福建得利建筑 劳务分包有限公司进场时有组织相关人员进行安全技术交底，履 行了安全生产教育培训义务，鉴于其事发前未得知福建得利建筑 劳务分包有限公司挂篮拆除计划，建议由海沧区应急管理局约 谈。 七、整改防范措施 （一）铁四院（湖北）工程监理咨询有限公司牵头，组织相 关施工单位修改完善挂篮模板拆除施工作业程序，在挂篮模板周 围无法设置安全网等安全防护措施的条件下解决高处临边作业 - 11 - 安全问题，从根本上消除临边作业安全隐患。 （二）福建得利建筑劳务分包有限公司要加强对员工的安全 教育培训，使员工了解和掌握安全知识，知道临边作业的危险性， 提高自我防范意识，同时要加强施工作业现场的监督管理，督促 员工按章操作，严防类似事故再次发生。 （三）中铁六局集团北京铁路建设有限公司要深刻汲取事故 教训，举一反三加大对劳务分包单位的安全管理，着重解决施工 现场安全生产措施不到位、安全培训走过场、施工安全技术交底 方案执行打折扣的问题，确实落实工程主包单位安全生产主体责 任，坚决遏制各类生产安全事故的发生。 福建得利建筑劳务分包有限公司 “ 5•26”一般高处坠落事故调查组 2021 年6 月 24 日