同安新民厦门市达超工贸有限公司“9·5”一般中毒事故调查报告
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同安新民厦门市达超工贸有限公司 “9·5”一般中毒事故调查报告 编制单位：厦门市同安区政府事故调查组 编制日期：2024 年 10 月 30 日 1 目 录 一、事故基本情况 .................................................................................................... 3 （一）事故发生相关单位情况 ......................................................................................3 （二）事故发生单位安全管理情况 ............................................................................... 3 （三）事故发生经过 ................................................................................................... 4 (四）事故现场情况 ..................................................................................................... 6 （五）人员伤亡情况和直接经济损失情况 ..................................................................... 6 二、事故应急处置及评估情况 .................................................................................. 6 （一）事故信息接报及响应情况 .................................................................................. 6 （二）事故现场应急处置情况 ......................................................................................7 （三）善后处理 ......................................................................................................... 7 （四）事故应急处置评估 ............................................................................................ 7 三、事故发生的原因分析及性质 ...............................................................................7 （一）事故直接原因 ................................................................................................... 7 （二）事故间接原因 ................................................................................................... 7 四、对事故有关责任单位及责任人的处理建议 ......................................................... 7 （一）免予责任追究人员（1 人） ................................................................................ 8 （二）建议问责人员（1 人） .......................................................................................8 （三）建议问责单位（1 家） .......................................................................................8 五、事故主要教训 .................................................................................................... 9 六、事故防范和整改措施建议 ................................................................................ 10 2 同安新民厦门市达超工贸有限公司“9·5” 一般中毒事故调查报告 2024年9月5日3时36分许，在同安区工业集中区湖里园29厂 房，厦门市达超工贸有限公司发生一起氰化钾溶液中毒事故，造 成1人死亡。 依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告 和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规和有关规定 ，同安区人民政府授权区应急局牵头，成立由区应急局、同安公 安分局、区总工会、区科技和工信商务局、新民街道办事处、区 工业园区管委会等单位组成的同安新民厦门市达超工贸有限公 司“9·5”一般中毒事故调查组（以下简称“调查组”），并邀 请区纪委监委、区检察院派员参加，依法依规开展事故调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分 析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情 况，初步认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任 个人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故 防范措施和建议。 经调查认定，本起事故是一起因厦门市达超工贸有限公司从 业人员未正确佩戴和使用劳动防护用品进行作业；公司未严格监 3 督从业人员按照使用规则佩戴和使用国家标准或者行业标准的 劳动防护用品，而造成的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生相关单位情况 企业名称：厦门市达超工贸有限公司（以下简称“达超工贸 公司”)，住所：厦门市同安区工业集中区湖里园29、30厂房， 统一社会信用代码：91350206705404259F，法定代表人：朱锦恋 ，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，成立日期：1999年 03月15日，核准日期：2024年01月26日，注册资本：1000.000000 万人民币，登记机关：厦门市同安区市场监督管理局，登记状态 ：存续（在营、开业、在册），经营范围：其他未列明电力电子 元器件制造；其他输配电及控制设备制造；金属表面处理及热处 理加工；有色金属合金制造；有色金属铸造；经营各类商品和技 术的进出口（不另附进出口商品目录），但国家限定公司经营或 禁止进出口的商品及技术除外。 （二）事故发生单位安全管理情况 达超工贸公司是厦门市同安区规上企业，从业人员有150人 ，该公司于2021年11月创建安全生产标准化，建立了全员安全生 产责任制和安全生产规章制度等。但是公司安全管理存在全员安 全生产责任制落实不到位，夜间安全管理力量比较薄弱，未监督 从业人员按照要求佩戴和使用国家标准或者行业标准的劳动防 4 护用品，从业人员未按要求正确佩戴和使用劳动防护用品，员工 安全意识比较淡薄。 （三）事故发生经过 2024年9月4日20时，达超工贸公司夜班人员付林等开始上班 。5日凌晨3时36分31秒，镀银线线长付林未佩戴防毒口罩站在3# 与4#镀银槽中间的吸气罩上，面对4#镀银槽弯腰处理行吊故障 ，尔后离开；3时39分07秒至31秒，付林到上挂件区跟甘小春和 王学军说，不用再上挂了；3时51分40秒至57秒，付林到上挂件 区推动挂件；4时8分15秒至22秒，产品在下放到4#镀银槽时产 生气泡，槽内液体溅到付林嘴巴里，他走到下挂区跟下挂工人付 晓玲（付林老婆）、李万春说，他嘴巴溅到了药水，然后在洗手 池用水清洗嘴巴；4时09分31秒至44秒，付林摇摇晃晃走向办公 室跟正在休息的同班工友浦冰、甘小春说，他嘴巴溅到药水，尔 后前往下挂区旁边的洗手池再次冲洗嘴巴；随后，付晓玲前往洗 手池找付林，看到付林躺在地上，工友蒲冰托着付林的头，现场 人员拨打了120急救电话，并将付林抬到一楼等救护车；4时20 分许，120医护人员赶到现场，将付林送往厦门市第三医院抢救 ；6时48分左右，付林经抢救无效死亡。 5 付林所在站位置 氰化钾和氰化银钾混合液 图 1 事故现场示意图 6 (四）事故现场情况 事故发生地点位于同安区工业集中区湖里园29号厂房达超 工贸公司三楼电镀车间的4#镀银槽。4#镀银槽大小为1.6米*0.8 米*0.9米，经检测：4#镀银槽的银浓度18.9g/L（工艺要求18-25g/L ）,4#镀银槽的氰化银浓度23.45g/L（工艺要求22-32g/L）,4#镀 银槽的游离氰化钾浓度126.67g/L（工艺要求100-160g/L）。事故 发生在夜间，现场灯光照明情况正常。事故未造成设备设施损坏 ，未造成氰化钾溶液泄露。 （五）人员伤亡情况和直接经济损失情况 1.人员伤亡情况 死者姓名：付林，男，35岁，四川省富川县人，身份证号： 5103221989****4731，达超工贸公司镀银线线长，在本次事故中 死亡。 2.直接经济损失情况 该事故直接经济损失约为95万元。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 同安区应急管理局、同安公安分局、新民街道等政府部门接 到110指挥中心指令后，第一时间赶赴事故现场，了解事故情况 ，要求企业做好善后工作，开展调查取证，并将相关情况上报区 委区政府、市应急管理局和110指挥中心等。 7 （二）事故现场应急处置情况 事故发生后，达超工贸公司立即启动应急响应，拨打了120 急救电话，第一时间将付林送往厦门市第三医院进行抢救。 （三）善后处理 事故发生后，新民街道立即开展善后处置工作。9月12日， 达超工贸公司向死者家属支付赔偿款，并签订赔偿协议；9月22 日，死者家属将死者遗体火化。事故相关善后处理工作完成。 （四）事故应急处置评估 从应急救援情况看，各部门都能够迅速响应，妥善开展处置 救援和善后处理工作，及时、准确上报事故信息。此次事故善后 处理工作得当，未发生次生、衍生事件，没有造成不良社会影响 。 三、事故发生的原因分析及性质 （一）事故直接原因 达超工贸公司镀银线线长付林安全意识淡薄，未按公司规定 正确佩戴和使用劳动防护用品进行涉剧毒溶液作业，是事故发生 直接原因。 （二）事故间接原因 达超工贸公司危险源辨识不足，镀银线镀银槽防溅措施防护 不到位，安全生产责任制落实不到位，未严格监督从业人员按要 求正确佩戴和使用国家标准或者行业标准的劳动防护用品。 四、对事故有关责任单位及责任人的处理建议 8 （一）免予责任追究人员（1 人） 付林，达超工贸公司镀银线线长，安全意识淡薄，未正确佩 戴和使用劳动防护用品进行作业，最终导致事故发生。鉴于其已 在事故中死亡，建议免予追究其责任。 （二）建议问责人员（1 人） 朱锦恋，女，福建省厦门市人，现任厦门市达超工贸有限公 司法定代表人，未及时消除生产安全事故隐患，履行安全管理职 责不力，对事故发生负有重要责任，违反《中华人民共和国安全 生产法》第二十一条第五项的规定 1 ，建议依据《中华人民共和 国安全生产法》第九十五条 2 的规定，由同安区应急管理局给予 行政处罚。 （三）建议问责单位（1 家） 达超工贸公司存在未采取可靠措施防止氰化物溶液飞溅，未 及时发现并消除事故隐患，未严格监督从业人员按照使用要求佩 戴和使用国家标准或者行业标准的劳动防护用品，违反《中华人 [1]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工 作负有下列职责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设； （二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全 生产教育和培训计划；（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；（五）组织建立并落实安全 风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除 生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；（七）及时、 如实报告生产安全事故。 [2]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安 全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发 生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。 9 民共和国安全生产法》第四十一条 3 、第四十五条 4 的规定。建议 依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项 5 的规定，由同安区应急管理局给予行政处罚。 五、事故主要教训 （一）夜间安全管理力量比较薄弱 达超工贸公司虽然成立安全管理机构，任命一名主要负责人 和2名专职安全管理员，但是上夜班时，主要负责人和专职安全 员均不在位，公司的安全生产由线长负责，公司未能发现镀银线 线长付林未佩戴安全防护用品。 （二）隐患排查不全面 公司提供的《生产作业过程中人的不安全行业辨识表》中， 共排查65种不安全行为，没有排查出氰化物中毒的不安全行为和 紧急处置措施，没有采取可靠措施做好氰化物溶液防溅工作。 （三）应急演练针对性不强 公司组织的应急演练有危险化学品（硝酸）接触伤害应急处 理演练、危险剧毒氰化物操作培训、电镀槽破损泄漏应急处理演 [3]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条：生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度， 按照安全风险分级采取相应的管控措施。生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排 查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实 记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故 隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报 告。 [4]《中华人民共和国安全生产法》第四十五条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准 或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。 [5]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营 单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发 生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。 10 练、污水处理站设备故障演练、消防应急演练等。但缺少对氰化 物中毒情况应急演练。 六、事故防范和整改措施建议 （一）达超工贸公司要认真汲取事故教训，举一反三，切实 落实安全生产主体责任，巩固安全生产标准化体系的建设成果， 落实安全生产双重预防机制，科学合理分配安全管理力量，保证 安全管理员全过程参与员工生产，深入排查消除安全生产隐患， 加强对员工安全教育培训，督促员工佩戴安全防护用品，完善生 产安全应急预案，加强防中毒专项应急预案的演练，防止发生生 产安全事故。 （二）同安区新民街道办事处，要认真汲取事故教训，举一 反三，开展警示教育，以案说法，切实履行属地安全监管责任， 加强辖区内企业的安全巡查力度，督促企业落实安全生产主体责 任，督促辖区企业做好安全隐患排查整治工作，及时消除生产安 全事故隐患，防止发生类似事故。工业园区管委会要依据职责， 履行监督检查责任。 （三）区科技和工信商务局，要加强行业安全生产工作，指 导督促企业压紧压实企业主体责任，加强安全管理。区应急管理 局，要举一反三，进一步加强对全区氰化钾使用企业的安全生产 情况全面排查整治，防止类似事故再次发生。 厦门市同安区政府事故调查组 2024年10月30日