同安祥平厦门中禾实业有限公司“7·29”一般物体打击事故调查报告
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同安祥平厦门中禾实业有限公司“7·29” 一般物体打击事故调查报告 编制单位：厦门市同安区政府事故调查组 编制日期：2024 年 11 月 7 日 目 录 一、事故基本情况 ....................................................................................... 1 （一）事故发生单位概况 ........................................................................ 2 （二）事故设备情况 .............................................................................. 2 （三）事故发生单位安全管理情况 ...........................................................2 （四）事故发生经过 .............................................................................. 3 （五）事故现场情况 .............................................................................. 6 （六）人员伤亡和直接经济损失情况 ........................................................6 二、事故应急处置及评估情况 ....................................................................... 6 （一）事故信息接报及响应情况 .............................................................. 7 （二）事故现场应急处置情况 ................................................................. 7 （三）善后处理 ..................................................................................... 7 （四）事故应急处置评估 ........................................................................ 7 三、事故原因分析 ....................................................................................... 7 （一）事故直接原因 .............................................................................. 7 （二）其他可能因素排除 ........................................................................ 7 （三）事故间接原因 .............................................................................. 8 四、 有关责任单位存在的主要问题 ............................................................... 8 五、 对有关责任人员和责任单位的处理建议 .................................................. 8 （一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员（1人） ............................ 8 （二）对事故有关责任人员处理建议（4人） ............................................ 8 （三）对事故有关责任单位处理建议（1家） ............................................ 9 六、事故主要教训 ..................................................................................... 10 七、事故防范和整改措施 ............................................................................11 — 1 — 同安祥平厦门中禾实业有限公司“7·29” 一般物体打击事故调查报告 2024年7月29日23时15分许，在同安区祥平街道金富路97 号，厦门中禾实业有限公司发生一起物体打击事故，造成1人死 亡，直接经济损失约110万元。 依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报 告和调查处理条例》(国务院令第 493 号)等法律法规和有关规 定，同安区人民政府授权区应急局牵头，成立由区应急局、区 科技和工信商务局、同安公安分局、区总工会、祥平街道办事 处等单位组成的同安祥平厦门中禾实业有限公司“7·29”一般 物体打击事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请区 纪委监委和区检察院派员参加，依法依规开展事故调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综 合分析和反复论证，查明事故发生的经过、原因、人员伤亡和 直接经济损失，认定事故性质和责任，提出对有关责任单位和 责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出事 故防范和整改措施。 经调查认定，本起事故是一起因从业人员安全意识淡薄， 违反操作规程，公司未能督促从业人员严格遵守操作规程，未 能及时发现并消除生产安全事故隐患，导致的一般生产安全责 任事故。 一、事故基本情况 — 2 — （一）事故发生单位概况 厦门中禾实业有限公司（以下简称“中禾实业公司”）， 位于厦门市同安区城南工业园区金富路97号，法定代表人陈跃 钳，类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，注册资本18000 万人民币，统一社会信用代码：91350212737866423L，经营范 围：食用植物油加工；粮食收购与经营；饲料加工；收购农副 产品（不含粮食与种子）；饲料批发；经营本企业自产产品的 出口业务和本企业所需的机械设备、零配件、原辅材料的进口 业务（不另附进出口商品目录），但国家限定公司经营或禁止 进出口的商品及技术除外；粮油仓储；热力生产和供应。 （二）事故设备情况 设备名称：双翼式升降输送带（可移动输送机），型号规 格：4.5+8.5，出厂编号：YPJX-SSJ-003，出厂日期：2019年12 月，生产厂家：漳州远鹏机械设备有限公司，购买日期：2020 年7月。设备长13米，高2.35米，宽0.65米，重1.58吨，脚轮载 重测试，载荷重量为3吨。公司有制定《营销部检修记录审核、 验收表》并定期对可移动输送机进行维护保养。 （三）事故发生单位安全管理情况 中禾实业公司是厦门市同安区规上企业，现有从业人员251 名，公司设有安全生产委员会，建立了全员安全生产责任制和 安全生产标准化，制定了安全生产规章制度及岗位操作规程， 公司有建立安全生产双重预防机制，制定了生产安全事故应急 救援预案。公司主要负责人和2名安全员都取得了安全管理资格 证书。在安全教育培训方面：一是制定并落实年度安全教育培 — 3 — 训计划，内容涵盖公司各岗位安全生产知识、设备危险源以及 安全操作规程、安全作业管理规定、应急处理规定等；二是落 实新入职员工岗前教育培训，内容涵盖了公司规章制度、岗位 安全操作规程、安全生产制度、规定和安全注意事项等。在隐 患排查治理方面：落实装车岗位每日安全检查一次，班组级每 周安全检查一次，部门、车间级每月安全检查一次，公司级每 季度安全检查一次，重大节日前有安全检查，检查结果及整改 情况记录成册。 但是该公司安全教育流于形式，导致从业人员安全意识淡 薄，作业中有多人违反安全操作规程；作业现场安全管理不到 位，多人作业现场没有安排专人负责指挥，未督促从业人员严 格执行本单位安全操作规程，未能及时发现并消除生产安全事 故隐患。 （四）事故发生经过 2024年7月29日23时15分许，因豆粕出货更换装车位置，需 将可移动输送机从二期豆粕仓库A2门附近转移至D2门附近，由 于仓库中堆满货物，可移动输送机无法在仓库内部顺利转移。 搬运工徐庆宝、田子文和蔡明军等3人自发将可移动输送机从仓 库A2门推出仓库，通过仓库外部转移，再从D2门推进仓库。当 他们3人将可移动输送机推到D2门门口斜坡处时，3人合力未能 将该可移动输送机推入到仓库内，于是将该可移动输送机回推 到仓库门口水泥地。此时，仓库管理员陈文志和搬运工张如 飞、廖祖兵正好路过，他们就一起过来帮忙推，廖祖兵和徐进 宝两人在输送机前端拉，陈文志和田子文在廖祖兵后侧输送机 — 4 — 中部支撑柱位置推，蔡明军和张如飞在徐进宝后侧输送机中部 支撑柱位置推，6人合力将可移动输送机向前推了不到1米处， 右后侧万向轮卡在水泥地面破损小坑的情况下，仍用蛮力向前 强行推动可移动输送机，导致可移动输送机右后轮支柱折断并 向右倾倒，压到右侧的张如飞。 人员站位示意图 — 5 — — 6 — 事故现场图 （五）事故现场情况 事故发生在夜间，事故发生地点位于厦门市同安区祥平街 道金富路97号厦门中禾实业有限公司二期豆粕仓库D2门前水泥 地，现场灯光照明情况正常，D2门门口位置有一小斜坡，斜坡 正前方约5米处水泥地面有一处破损小坑。 （六）人员伤亡和直接经济损失情况 1.人员伤亡情况 死者姓名：张如飞，男，56岁，苗族，湖南省会同县人， 身份证号码：4330291968****3217，中禾实业公司搬运工，在 本次事故中死亡。 2.直接经济损失情况 该事故直接经济损失约110万元。 二、事故应急处置及评估情况 — 7 — （一）事故信息接报及响应情况 同安区应急管理局、同安公安分局、祥平街道办事处等政 府部门接到110指挥中心指令后，第一时间赶赴事故现场，了解 事故情况，要求企业做好善后工作，开展调查取证，并将相关 情况上报区委区政府、市应急管理局和110指挥中心等。 （二）事故现场应急处置情况 事故发生后，中禾实业公司立即启动应急响应，拨打了120 急救电话，第一时间将张如飞送往厦门市第三医院进行抢救。 （三）善后处理 事故发生后，祥平街道立即开展事故善后处置工作。8月6 日，中禾实业公司与死者家属签订谅解备忘录，经家属同意， 死者遗体已经火化。事故相关善后处理工作已完成。 （四）事故应急处置评估 从应急救援情况看，各部门都能够迅速响应，妥善开展处 置救援和善后处理工作，及时、准确上报事故信息。此次事故 善后处理工作得当，未发生次生、衍生事件，没有造成不良社 会影响。 三、事故原因分析 （一）事故直接原因 中禾实业公司从业人员安全意识淡薄，在移动、推移可移 动输送机过程中，站在输送机中部位置，违反了公司《可移动 输送机操作规范》和《搬运工作业规程》，是造成本事故发生 的直接原因。 （二）其他可能因素排除 公安机关排除刑事可能。 — 8 — （三）事故间接原因 中禾实业公司未能督促从业人员严格执行本单位安全操作 规程，未能及时发现并消除生产安全事故隐患，是造成本事故 发生的间接原因。 四、有关责任单位存在的主要问题 1.中禾实业公司全员安全生产责任落的不实。公司安全生 产责任制对仓管员、搬运工等的职责划分不清，责任不够明 确，导致安全责任落实不到位。 2.从业人员安全意识淡薄。在输送机右侧万向轮卡住的情 况下，所有人员盲目蛮干，致使万向轮支柱折断，输送机向右 倾覆。在输送机倾覆过程中，从业人员未及时撤离。 3.夜间作业疏于管理。公司安全管理人员集中在白天上 班，对夜间作业疏于管理，也没有明确相关人员加强夜间安全 巡查工作。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员（1人） 张如飞，男，湖南省会同县人，中禾实业公司搬运工，安 全意识淡薄，在移动、推移可移动输送机过程中，站在输送机 中部位置，违反了公司《可移动输送机操作规范》6.3.4条 1 和《 搬运工作业规程》第3条 2 的规定，鉴于其在事故中死亡，免于 追究其责任。 （二）对事故有关责任人员处理建议（4人） 1 《可移动输送机操作规范》6.3.4条：移动输送机前，输送带两端需降到最低位置，关闭电源后，才可移动、 推移输送机；移动、推移输送机过程中，人员站在输送机前端和后端位置。 2 《搬运工作业规程》第3条：移动输送机前，输送带两端需降到最低位置，关闭电源后，才可移动、推移输 送机；移动、推移输送机过程中，人员站在输送机前端和后端位置。 — 9 — 1.陈跃钳，男，福建厦门人，中禾实业公司法定代表人， 履行安全管理职责不力，未能保证本单位安全生产规章制度和 操作规程的有效实施，未能及时发现并消除生产安全事故隐 患，对事故发生负有重要责任，违反《中华人民共和国安全生 产法》第二十一条第（二）项 3 的规定，建议依据《中华人民共 和国安全生产法》第九十五条第（一）项 4 的规定，由同安区应 急管理局给予行政处罚。 2.陈文志，中禾实业公司二期豆粕仓库管理员，安全意识 淡薄，在移动、推移可移动输送机过程中，站在输送机中端位 置，违反了公司《可移动输送机操作规范》6.3.4条的规定，建 议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条 5 的规定， 由中禾实业公司依据内部管理规定进行处理。 3.田子文、蔡明军，中禾实业公司搬运工，安全意识淡 薄，在移动、推移可移动输送机过程中，站在输送机中端位 置，违反了公司《可移动输送机操作规范》6.3.4条和《搬运工 作业规程》第3条的规定，建议依据《中华人民共和国安全生产 法》第一百零七条的规定，由中禾实业公司依据内部管理规定 进行处理。 （三）对事故有关责任单位处理建议（1家） 3 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作 负有下列职责:（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程。 4 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全 生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的， 处上一年年收入百分之四十的罚款。 5 《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条：生产经营单位的从业人员不落实岗位安全责任，不服从管理 ，违反安全生产规章制度或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分；构成 犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。 — 10 — 厦门中禾实业有限公司，安全教育流于形式，导致从业人员 安全意识淡薄，多名搬运工违反安全操作规程；作业现场安全 管理不到位，公司6名从业人员同时推移输送机时，未指定专人 负责指挥，未能督促从业人员严格执行本单位安全操作规程， 未能及时发现并消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共 和国安全生产法》第四十四条第一款 6 的规定，建议依据《中华 人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项 7 的 规定，由同安区应急管理局给予行政处罚。 六、事故主要教训 1.有制度没落实。中禾实业公司标准化资料很齐全，纸上 各项制度制定的很周全。如中禾实业公司《员工的安全生产与 职业卫生职责》第五条规定：“加强设备维护，保持作业现场 整洁，搞好6S工作。两人以上同时操作时，必须听从领导指定 的专人统一指挥。”但在实际工作中，当晚两个参与转移输送 机的搬运班组都没有负责人，在整个转移过程中，也没有人组 织指挥。 2.全员安全生产责任制落实不到位。中禾实业公司《各 级、各部门安全生产与职业卫生责任制》对营销部仓管、搬运 工的安全生产与职业卫生职责划分不清，没有明确各自的安全 职责和任务。 6 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位 的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施 以及事故应急措施。 7 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项： 发生生产安全事故，对负有责任的生产 经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事 故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。 — 11 — 3.隐患排查整改不到位。中禾实业公司提供的《危险源辨 识和风险评价清单》显示，公司有辨识出可移动输送机存在倾 覆造成人员伤害的风险，并制定了管理措施，但事发时4人未按 操作规程要求站在安全区域推行，现场所有人员也未及时发现 并制止这一违反安全操作规程的行为。 七、事故防范和整改措施 1.中禾实业公司，要认真吸取事故教训，举一反三，切实 落实安全生产主体责任，深入排查消除安全生产隐患，加强对 从业人员按章操作的教育培训，督促从业人员严格落实规章制 度和操作规程，切实提高从业人员的安全意识和安全操作水 平，确保安全管理的各项规定落实到生产经营活动的每一个环 节，进一步提高企业的生产安全水平。 2.同安区人民政府祥平街道办事处，要认真汲取事故教 训，举一反三，切实履行属地安全监管责任，督促辖区企业按 章操作，帮助企业发现并消除生产安全事故隐患。 3.同安区科技和工信商务局、同安区应急管理局，根据各 自职责，加强对规上企业的管理，提升安全生产宣传教育内容 和形式，指导督促企业压紧压实企业主体责任，严格执行安全 管理规定，落实安全措施，保障生产安全。