同安新美古琳达姬（厦门）股份有限公司“5·20”一般高处坠落事故调查报告
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同安新美古琳达姬（厦门）股份有限公司 “5·20”一般高处坠落事故调查报告 编制单位：厦门市同安区人民政府事故调查组 编制日期：2024 年 7 月 25 日 目 录 一、事故基本情况 ....................................................................................... 1 （一）事故发生单位概况 ............................................. 1 （二）事故发生单位安全管理情况 ..................................... 2 （三）事故发生经过 ................................................. 2 （四）事故现场情况 ................................................. 3 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 ...................................6 二、事故应急处置及评估情况 ....................................................................... 6 三、事故原因分析 ....................................................................................... 7 （一）直接原因分析 ..................................................7 （二）其他可能因素排除 ............................................. 7 （三）间接原因分析 ..................................................7 四、 有关责任单位存在的主要问题 ...............................................................7 五、 对有责任人和责任单位的处理意见 ........................................................ 8 （一）建议问责人员（1人） ...........................................8 （二）建议问责单位（1家） ...........................................8 六、事故主要教训 ....................................................................................... 9 （一）安全培训教育不全面 ............................................ 9 （二）隐患排查治理不彻底............................................ 9 （三）安全制度落实不到位............................................ 9 七、事故防范和整改措施 ............................................................................10 — 1 — 同安新美古琳达姬（厦门）股份有限公司 “5·20”一般高处坠落事故调查报告 2024年5月20日18时45分许，在厦门市同安区凤南路746号 古琳达姬（厦门）股份有限公司1号厂房升降机平台，发生一起 一般高处坠落事故，造成1人死亡。 依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报 告和调查处理条例》(国务院令第 493 号)等有关法律法规要 求，经同安区人民政府授权，由同安区应急管理局牵头组织成 立同安新美古琳达姬（厦门）股份有限公司“5·20”一般高处 坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”）,成员单位包括区 应急局、区科技和工信商务局、同安公安分局、区总工会、新 美街道办事处等单位，同时邀请同安区纪委监委和检察院派员 介入事故调查工作。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、 依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、技 术鉴定、调查取证、综合分析和反复论证，查明事故发生的经 过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定事故性质和责任， 提出对有关责任单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及 暴露出的问题，提出事故防范和整改措施。 经调查认定，本起事故是一起公司未尽到培训教育责任和 未严格落实安全警示标志管理制度，造成的一般生产安全责任 事故，现将具体情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）事故发生单位概况 — 2 — 古琳达姬（厦门）股份有限公司（以下简称“古琳达姬公 司”），位于厦门市同安区凤南路746号，法定代表人陈志勇， 类型为股份有限公司(非上市、自然人投资或控股)，注册资本 4046.5万人民币，统一社会信用代码91350200737850210F，经营 范围为加工、销售：鞋、皮具；销售：服装、饰品、化妆品、日 用百货；经营各类商品和技术的进出口（不另附进出口商品目 录），但国家限定公司经营或禁止进出口的商品及技术除外。 （二）事故发生单位安全管理情况 古琳达姬公司是厦门市同安区规上企业，员工共有280名， 公司设有安全生产管理委员会，建立安全生产标准化体系， 2022年11月过期，于2023年10月重新申请，企业有创建安全生 产双重预防机制，安全生产规章制度相对完善。检查发现， 2024年以来，古琳达姬公司安全管理人员交接不到位，安全管 理存在漏洞，存在督促管理从业人员遵守安全生产规章制度的 力度有所下降，安全制度落实不到位，安全隐患排查整改不彻 底，落实安全教育培训制度不全面的情况。 （三）事故发生经过 2024年5月13日，当事人张水生因公司1号厂房二楼传统成 型车间A线生产线人手不够，从公司针车岗位调岗到公司1号厂 房二楼传统成型车间A线生产线从事洗清洁、挂牌等杂项工作。 5月20日18时30分，古琳达姬公司1号厂房二楼传统成型车 间A线生产线工人正在上班，当事人张水生在工友余小辉对面从 事洗清洁工作，随后给鞋子挂牌；线长黄龙在A线生产线上做品 — 3 — 控。预计18时43分左右，在公司一楼从事皮料削薄的工人陈志 海听到1号厂房升降机方向有东西掉落的声响，于是前去查看， 发现有人坠落至一楼升降机平台内，并跟主管报告。18时45分 许，A线线长黄龙接经理李国强电话被告知有人掉在升降机内， 于是黄龙到一楼升降机口查看，确认坠落人员为A线员工张水 生。现场人员拨打120，并送往厦门市第一医院同安分院进行抢 救。5月23日9时许，张水生经医院抢救无效死亡。 （四）事故现场情况 事故发生在晚上，事故发生地点位于厦门市同安区凤南路 746号古琳达姬公司1号厂房二楼传统成型车间升降机井内，厂 房照明情况正常，二楼升降机井口距离一楼平台地面为4.3米， 事发时升降机平台停于一楼，张水生坠落于升降机平台上，身 子半蜷缩，头朝向右侧，手机掉落在平台右上角与墙壁的缝 里。事发时，张水生坠落处离张水生工位11.2米。 — 4 — 图1 现场勘验图 — 5 — 图2 2楼成型车间升降机井 图3 升降机井1楼平台 — 6 — （五）人员伤亡和直接经济损失情况 1.人员伤亡情况 张水生，男，汉族，三明市宁化县人，身份证号码： 3504241970****0376，古琳达姬公司1号厂房二楼传统成型车间 A线生产线员工，2024年5月21日8时许，厦门市第一医院同安分 院宣布脑死亡，5月23日9时许，经医院抢救无效死亡。 2.直接经济损失情况 该事故直接经济损失约为118万元。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 同安区应急管理局、同安公安分局、新美街道办事处等政 府部门接到110指挥中心指令后，执法人员立即赶赴事故现场， 了解事故情况，要求企业做好善后工作，开展取证工作，完善 事故相关信息上报区委区政府、市应急管理局和110指挥中心等 相关部门。 （二）事故现场应急处置情况 事故发生后，120急救人员第一时间将张水生送往厦门市第 一医院同安分院进行抢救。 （三）善后处理 事故发生后，新美街道办事处妥善开展事故善后处理工 作。6月5日，古琳达姬公司与死者家属签订人民调解协议书， 现补偿款依约按期支付。6月11日，经家属同意，死者遗体已经 火化。事故相关善后处理工作已完成。 （四）事故应急处置评估 — 7 — 从应急救援情况看，各部门都能够迅速响应，妥善开展处 置救援和善后处理工作，及时、准确上报事故信息。此次事故 善后处理工作得当，未发生次生、衍生事件，没有造成不良社 会影响。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 因现场没有监控视频，没有目击证人，经证人证言相互印 证并推断，张水生存在未注意辨识升降机井坠落风险和观察升 降机口安全防护情况的行为，该行为与事故的发生有直接因果 关系，是造成本事故发生的直接原因。 （二）其他可能因素排除 公安机关排除刑事可能。 （三）间接原因分析 古琳达姬公司5月13日将张水生由针车岗位调岗到传统成型 车间A线生产线从事洗清洁、挂牌等杂项工作，并未重新进行车 间级、班组级岗前教育培训，且在传统成型车间升降机井口未设 置“当心坠落”“靠近危险”等明显的安全警示标志，仅有“载 货电梯，严禁载人”警示标志，未尽到安全提醒义务，未落实安 全警示标志管理制度，是本起事故发生的间接原因。 四、有关责任单位存在的主要问题 古琳达姬公司5月13日将张水生由针车岗调岗到传统成型车 间A线生产线洗清洁等岗位，未重新进行车间级、班组级岗前教 育培训的行为，违反了《生产经营单位安全培训规定》第十七条 — 8 — 第一款 1 及《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款 2 ，古 琳达姬公司在传统成型车间升降机井口未设置“当心坠落”“靠 近危险”等明显的安全警示标志的行为，违反了《中华人民共和 国安全生产法》第三十五条 3 。 五、对有责任人和责任单位的处理意见 （一）建议问责人员（2人） 1.陈志勇，男，福建省厦门人，现任古琳达姬公司法定代 表人，未能及时消除生产安全事故隐患，未能实施本单位安全生 产教育，履行安全管理职责不力，对事故发生负有领导责任，违 反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项、第 （五）项 4 的规定，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第 九十五条第（一）项 5 的规定，由同安区应急管理局给予行政处 罚。 2.郑国统，男，台湾省苗栗县人，现任古琳达姬公司安全生 产委员会组长，履行安全管理职责不到位，建议古琳达姬公司按 照企业管理规定进行处理，并将处理结果报予同安区应急管理 局。 （二）建议问责单位（1家） [1] 《生产经营单位安全培训规定》第十七条 从业人员在本生产经营单位内调整工作岗位或离岗一年以上重 新上岗时，应当重新接受车间和班组级的安全培训。 [2] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保 证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作 技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业 人员，不得上岗作业。 [3] 《中华人民共和国安全生产法》第三十五条 生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关 设施、设备上，设置明显的安全警示标志。 [4] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列 职责:（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐 患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。 [5] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理 职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年 年收入百分之四十的罚款。 — 9 — 古琳达姬公司，未尽到培训教育责任和未严格落实安全警 示标志管理制度，违反《生产经营单位安全培训规定》第十七 条第一款、《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款 和中华人民共和国安全生产法》第三十五条的规定，建议依据 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 6 的规定，由同 安区应急管理局给予行政处罚。 六、事故主要教训 （一）安全培训教育不全面 古琳达姬公司虽然在2023年6月12日对张水生进行危险源控 制措施的培训教育，但2024年5月换岗后并未重新进行车间级、 班组级岗前教育培训，致使员工对新岗位生产场所缺乏必要的安 全生产知识。 （二）隐患排查治理不彻底 古琳达姬公司在2023年9月14日的隐患排查工作中已排查出 2楼成型车间升降机井出口无防护隔离措施，而后进行整改，加 装了闭合需要人员进行操作的简易防护网，临时闭合用白布条， 古琳达姬公司对该隐患整改并未采取可靠的物防和技防措施， 仍留有一定的隐患。 （三）安全制度落实不到位 古琳达姬公司在2楼成型车间升降机井出口虽然有张贴“载 货电梯，严禁载人”警示标志，但该升降机井出口存在高度势能 差引起伤害的危险，该标志不能替代“当心坠落”“靠近危险” [6] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求 其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万 元以上一百万元以下的罚款。 — 10 — 等明显的安全警示标志，安全警示标志管理制度落实不到位，未 尽到安全提醒义务。 七、事故防范和整改措施 1.古琳达姬公司，要认真吸取事故教训，举一反三，切实 落实安全生产主体责任，强化安全生产管理力量，发挥安全管 理机构主导作用，引进或培养安全管理人才，充分发挥安全生 产双重预防机制的重要作用，加强危险源辨识和评估，深入排 查消除安全生产隐患，加强对员工安全教育培训，有针对性地 强化安全防范措施，针对升降机出口防护不到位的问题要有针 对性和有效性的整改防范措施，要做到物防和技防结合，加强 管理制度落实，彻底消除安全隐患，确保企业人员生命和财产 安全。 2.同安区新美街道办事处，要认真汲取事故教训，举一反 三，切实履行属地安全监管责任，督促辖区企业做好安全隐患 排查整治工作。 3.同安区科技和工信商务局，加强对规上企业的管理，提 升安全生产宣传教育内容和形式，指导督促企业压紧压实企业 主体责任，严格执行安全管理规定，落实安全措施，保障生产 安全。