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2025年5月28日13时40分许，浙江先导微电子科技有限公司集成电路关键材料基地产业化项目一标段（A地块）发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失150万元。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）和《衢州市人民政府办公室关于生产安全事故报告和调查处理有关事项的通知》（衢政办发〔2015〕32号）有关规定，2025年5月29日，受市政府委托，市应急局牵头成立由市应急局、市公安局、市总工会、市人社局、市住建局、智造新城管委会等单位组成的衢州智造新城浙江先导微电子科技有限公司集成电路关键材料基地产业化项目一标段（A地块）“5·28”事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请市检察院派人参加事故调查工作。根据调查需要，事故调查组委托浙江创新工程检测有限公司对本事故进行了技术鉴定分析。8月4日，浙江创新工程检测有限公司向事故调查组提交了鉴定报告。事故调查坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘查、资料调阅、人员问询等方式，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和相关单位及人员的责任，提出了对事故有关单位、人员的处理建议，并针对暴露出的问题，提出了事故防范措施。经事故调查组认定，该起事故是一起因楼梯及孔洞缺少安全防护措施，作业人员在下楼寻找线管材料过程中从楼梯外墙侧幕墙孔洞处坠落的一般生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）事故有关单位情况。1.建设单位。浙江先导微电子科技有限公司（以下简称浙江先导），类型：其他有限责任公司，统一社会信用代码：91330800MACB2A4N0C（1/1）；法定代表人：李*振；住所：浙江省衢州市廿新路48号；经营范围：一般项目：电子专用材料制造；金属材料制造；半导体器件专用设备制造；半导体分立器件制造等。2.施工单位。通州建总集团有限公司（以下简称通州建总），类型：有限责任公司，统一社会信用代码：91320612138723703N（20/20）；法定代表人：张*军；住所：南通高新区新世纪大道998号；注册资本：51631.9万元整；经营范围：房屋建筑工程施工总承包：市政公用、工程总承包和项目管理业务；建筑装修装饰工程；建筑工程劳务分包等。安全生产许可证编号：（苏）JZ安许证字[2005]060024，有效期：2022年11月22日至2025年11月21日。建筑业企业资质证书编号：D232093003，有效期至2029年6月23日，资质等级：建筑装修装饰工程专业承包壹级等。3.劳务分包单位。南通天迈建设工程有限公司（以下简称南通天迈），类型：有限责任公司（自然人独资），统一社会信用代码：91320682MA2138FA70（1/1）；法定代表人：朱*军；住所：如皋市如城街道花木大世界园艺城资材区C17号；经营范围：许可项目：各类工程建设活动；施工专业作业；建筑劳务分包等。4.监理单位。浙江恒超工程管理有限公司（以下简称浙江恒超），类型：有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：91331081716110205N（1/4）；法定代表人:周*华；住所：浙江省台州市温岭市城东街道万昌中路818号建联大厦1401室（仅限办公用）；经营范围：一般项目：工程管理服务；许可项目：建设工程监理等。2023年12月22日，取得中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的《工程监理资质证书》（证书编号：E133003563-4/1，有效期：至2028年12月22日），资质等级：房屋建筑工程监理甲级，可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。（二）项目及项目合同签订有关情况。浙江先导微电子科技有限公司集成电路关键材料基地产业化项目一标段（A地块）（以下简称先导项目），建设规模：388413.7平方米，建设地址：衢州市智造新城高新片区F-11#、F-8#地块。2024年4月8日，该项目取得《建筑工程施工许可证》，编号330851202404080201，事故发生前项目主体结构已完工,目前处于装修阶段。2023年12月10日，浙江先导和通州建总签订《施工总承包工程施工合同》，工程内容：A1研发楼、A2餐厅、A3丁类厂房等，合同工期为2023年12月10日至2024年10月8日，合同价为29900万元。2023年12月9日，通州建总和南通天迈签订《建设工程施工劳务分包合同》（以下简称劳务分包合同），合同金额为8970万元，作业范围及内容：粉刷作业等劳务用工作业，其中合同第二部分通用合同条款5.1.1要求承包人应认真执行安全技术规范，严格遵守安全制度，制定安全防护措施，提供安全防护设备，确保施工安全，不得要求劳务分包人违反安全管理的规定进行劳务作业。此外，双方还补充签订了劳务分包安全生产责任书。2023年12月，浙江先导和浙江恒超签订了《建设工程监理合同》，签约酬金为137.0088万元，A1研发楼在上述监理合同范围内。（三）项目安全管理情况。浙江先导指派项目主管施*等4人到项目上驻点负责工程进度、质量及现场安全管理，每周定期组织浙江恒超、通州建总进行安全大检查，发现问题现场督促整改。浙江恒超指派1名总监和3名专监到项目上驻点，每日开展2次巡查，发现安全隐患督促通州建总进行整改，并组织复查，按规定履行了监理职责。通州建总指定徐州分公司负责先导项目的全面管理，并成立项目部（以下简称通州建总项目部），由夏*飞担任项目负责人，技术负责人为钱*鲁，下设质检员、施工员、安全员。根据劳务分包合同要求，南通天迈为通州建总提供所需的劳务人员，日常施工作业和安全管理由通州建总项目部负责统筹安排，事故中的死者李*荣为南通天迈提供的劳务人员。为了落实安全生产责任，通州建总徐州分公司与项目负责人，项目负责人与项目部组成人员及班组逐级签订安全生产文明施工责任书。日常安全教育以早班会期间由班组长进行佩戴安全帽、安全带、严禁高空抛物等提醒为主。通州建总项目部在新进人员《作业人员三级安全教育登记卡》的公司、项目部、班组三级培训教育的时间栏分别注明为15、15、20学时，但实际未开展足课足时的培训。（四）事故现场情况。事故发生于智造新城先导项目生产车间A1研发楼南侧中间楼梯的3楼楼层平台。该研发楼共8层，事故发生时处于装修阶段。3楼楼层平台的事故现场存在被清理痕迹，从3楼通往4楼的楼梯第3个台阶瓷砖有破损，4楼楼梯入口处有1只右脚的鞋子，4楼通往5楼的楼梯转角平台有1只左脚的鞋子，5楼楼层平台有1个破损的卷尺，6楼楼层平台有1个完好的黄色安全帽及1个打火机。在A1研发楼南侧中间楼梯外墙侧有1个从1楼到8楼贯通的幕墙孔洞，尺寸为600*4050mm。A1研发楼南侧中间楼梯及幕墙孔洞未设置安全防护措施。（五）事故发生经过。2025年5月25日，因瓷砖铺贴施工需要，通州建总项目部安排人员将A1研发楼的南侧中间楼梯及外墙侧幕墙孔洞的防护措施全部拆除。当天，浙江恒超专监徐*星发现了该安全隐患，并汇报至总监李*处，李*前往通州建总项目部与夏*飞沟通现场施工情况。5月26日，浙江恒超向通州建总下发了《监理工程师通知单》，要求通州建总暂停该区域施工，封闭楼梯间入口禁止通行，待采取有效防护措施后，方能施工。该《监理工程师通知单》由夏*飞当天签收。5月27日上午，李*和徐*星到A1研发楼南侧中间楼梯检查，1至3楼已完成楼梯间入口封闭。当天下午，徐*星在巡查中发现A1研发楼南侧中间楼梯4楼有瓷砖铺贴作业后，口头要求作业人员停止施工，并汇报至李*处，李*前往通州建总项目部与夏*飞沟通现场安全防护问题，督促整改。5月28日6时许，泥工班组长张*井安排李*荣、汤*、李*三人到A1研发楼南侧中间楼梯8楼进行粉刷楼梯侧面滴水线条作业。13时40分许，因粉刷作业支撑需要，李*荣从7至8楼间的粉刷作业平台下来，并脱下安全带，沿楼梯向下拿线管材料，在行走过程中，从6至7楼间外墙侧幕墙孔洞坠落，最终跌落至3楼楼层平台。工友汤*听到动静后，沿楼梯向下查看情况，发现李*荣躺在3楼楼层平台上，随即呼救并向张*井进行汇报，项目部安全员谢*友听闻呼救声赶到现场，并上报至夏*飞。13时50分，劳务人员夏*兵拨打了120急救电话。（六）事故应急处置及评估情况。1.事故应急救援处置情况。13时45分许，谢*友第一时间赶到事故现场应急救援，并上报项目部。13时50分，夏*兵拨打了120急救电话。14时05分，120救护车到达现场，经医护人员现场组织急救后送至衢化医院抢救。15时31分许，李*荣经抢救无效后死亡。2.事故善后情况。事故发生后，南通天迈相关负责人到现场处理善后事宜。5月29日，南通天迈与李*荣家属签订了《赔偿协议书》，善后工作结束。3.事故应急处置评估。事故发生后，相关人员第一时间开展施救，并拨打120急救电话，未发现事故有关单位和人员在事故应急救援过程存在明显不当问题。二、事故直接原因分析事故直接原因是：通州建总在拆除A1研发楼南侧中间楼梯及外墙侧幕墙孔洞的安全防护措施后，未按规定采取可靠替换防护措施，导致李*荣沿楼梯向下寻找线管材料的过程中，从6至7楼间外墙侧幕墙孔洞坠落，跌落至3楼楼层平台。三、事故有关单位存在的主要问题通州建总。安全生产主体责任落实不到位，具体表现在：1.高处作业现场安全防护措施不规范。A1研发楼的南侧中间楼梯及外墙侧幕墙孔洞因瓷砖铺贴施工需要拆除防护措施，未按规定采取防坠落等可靠替换防护措施，不符合《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第3.0.9条、4.1.2条及第4.2.1条[[1]]的规定。2.对发现的安全隐患整改不到位。通州建总项目部在接到浙江恒超发出的《监理工程师通知单》后，未及时对A1研发楼南侧中间楼梯及外墙侧幕墙孔洞存在的安全隐患进行全面整改，采取让作业人员系安全带、戴安全帽等措施继续施工作业，导致该问题隐患未及时消除。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款[[2]]的规定。3.安全生产教育培训不到位。通州建总项目部在组织新进人员上岗前三级安全教育中，对作业人员进行时长约1小时的安全教育培训以及简单安全技术交底和考试，不符合《作业人员三级安全教育登记卡》上注明的学时要求，不能保证作业人员具备必要的安全生产知识。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款[[3]]的规定。四、对有关责任人员及责任单位处理建议根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规，对事故有关责任人员和责任单位提出如下处理意见：（一）建议追究刑事责任人员。夏*飞，通州建总项目部负责人。作为项目负责人，应全面负责项目的安全施工，在A1研发楼南侧中间楼梯及外墙侧幕墙孔洞拆除防护措施后，未按规定组织采取可靠替换防护措施，并在接到隐患整改通知单后，未及时对安全隐患进行全面整改，对事故发生负有主要管理责任，涉嫌重大责任事故罪，由司法机关依法追究刑事责任。（二）建议给予行政处罚的人员。陶*锋，通州建总副总经理、徐州分公司经理。作为全面管理先导项目的通州建总徐州分公司主要负责人，未落实好全员安全生产责任制，未督促项目部严格落实公司新进人员三级安全教育相关制度，也未到项目现场组织开展安全生产检查。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）、（三）、（五）项[[4]]的规定，对事故发生负有责任，由市应急局依法给予行政处罚。（三）建议给予行政处罚的单位。通州建总，安全生产主体责任落实不到位，对事故发生负有责任，根据《中华人民共和国安全生产法》相关规定，由市应急局依法给予行政处罚。（四）建议给予内部处理的人员。1.王*根，通州建总项目部安全负责人，未按规定对李*荣在内的作业人员进行安全生产教育和培训，检查安全生产状况不到位，未及时排查出生产安全事故隐患，由通州建总予以处理。2.谢*友，通州建总项目部安全员，在A1研发楼南侧中间楼梯及外墙侧幕墙孔洞存在安全隐患的情况下，仍允许泥工班组和瓷砖班组在现场施工作业，由通州建总予以处理。五、事故教训及防范整改措施（一）压实安全生产主体责任。通州建总要强化安全生产“红线”意识和“底线”思维，进一步规范劳务分包单位人员的安全生产管理，严格保证新进人员三级安全教育学时，确保作业人员了解掌握本岗位的安全隐患风险。同时，要认真梳理排查安全风险隐患并确保整改到位，重点落实高处作业的管理规定，对发现的问题要及时整改，举一反三，切实消除安全隐患。（二）强化施工现场安全管理。浙江先导和浙江恒超作为业主单位和监理单位，要加强对项目现场的安全管理，督促施工单位开展安全风险隐患排查整治及作业人员的安全教育培训。在日常开展的巡查检查中，对发现的安全生产隐患问题要严肃考核，并责令施工单位立即整改。（三）夯实在建项目安全根基。智造新城管委会要切实履行属地监管责任，强化工业企业在建工程项目的安全指导服务。从项目部人员管理、安全责任制度落实、风险隐患辨识、员工安全培训教育、操作规程执行情况等各方面入手，落实“隐患就是事故”理念，指导工业企业和施工单位落实安全生产责任，采取有力有效措施夯实安全生产根基。[[1]] 《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）：3.0.9对需临时拆除或变动的安全防护设施，应采取可靠措施，作业后应立即恢复；4.1.2施工的楼梯口、楼梯平台和梯段边，应安装防护栏杆；外设楼梯口、楼梯平台和梯段边还应采用密目式安全立网封闭；4.2.1洞口作业时，应采取防坠落措施，并应符合下列规定：1当竖向洞口短边边长小于500mm时，应采取封堵措施；当垂直洞口短边边长大于或等于500mm时，应在临空一侧设置高度不小于1.2m的防护栏杆，并应采用密目式安全立网或工具式栏板封闭，设置挡脚板。[[2]] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。[[3]] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程， 掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。[[4]] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）、（三）、（五）项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
