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衢州智造新城衢州元立金属制品有限公司“4·29”事故调查报告

来源:衢州市应急管理局·事故调查报告(衢州市应急管理局) 地区: 发布:2026-06-15 类型:其他

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2025年4月29日0时01分许,智造新城衢州元立金属制品有限公司能源动力厂电厂锅炉二工段,发生一起高处坠落事故,造成1人死亡,直接经济损失154.8万元。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令第310号)和《衢州市人民政府办公室关于贯彻实施<生产安全事故报告和调查处理条例>有关事项的通知》(衢政办发〔2015〕32号)的规定,经衢州市人民政府委托,2025年4月30日,市应急局牵头组织成立了由市应急局、市公安局、市总工会、市人社局、智造新城管委会等单位组成的事故调查组,并邀请市检察院派人参加。事故调查坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则,通过现场勘查、视频分析、资料调阅、人员问询等方式,查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质,并针对暴露出的问题,提出了事故防范措施建议。经事故调查组认定,衢州智造新城衢州元立金属制品有限公司“4·29”事故是一起因锅炉司炉助手在工作时间工作地点,从高处坠落地面导致死亡的生产安全非责任事故。一、事故基本情况(一)事故发生单位概况。衢州元立金属制品有限公司(以下简称元立公司)。统一社会信用代码:913308007498196085(1/1);法定代表人:叶*华;住所:浙江衢州经济开发区金属制品园区;经营范围:生产、销售钢锭、钢坯、金属制品;起重机械安装、改造、维修;余热发电;余压发电等。(二)涉事锅炉基本情况。51吨干熄焦锅炉(以下简称51吨锅炉)位于元立公司能源动力厂电厂锅炉二工段管辖区,主要用途为利用蒸汽发电。炉高25.43米,共7层,在2层主给水平台、3层减温水平台、5层过热器平台、7层气泡平台分别设置了巡检点,每个楼层均设置了防护栏,防护栏符合固定式钢梯及平台安全要求第3部分:工业防护栏杆及钢平台GB4053.3-2009。二工段分为甲乙丙3个班组,实行3班2倒制,每12个小时为1个班组,班组需每隔4小时对锅炉本体进行巡检,巡检路线覆盖所有巡检点;所有巡检的巡回时间为整点±15分钟内,每个巡检点巡检完需确认签字。在51吨锅炉7层炉顶的东南侧有1个检修葫芦吊装井,设有1道护栏门,门高约1.2米,宽约1.56米,紧贴吊装井口,平时处于常闭状态,只有在吊装作业时才会启用,班组巡检无需经过该区域,其他楼层靠近吊装井的位置均为封闭防护栏。此外,护栏门上装有1个插销及防止向井内开启的角铁,且该护栏门存在错位下沉的情况,开启时需将门从卡槽中提起。51吨锅炉区域仅有1处摄像头,监控正对地面楼梯出入口,只能拍摄到人员从地面上下楼梯及是否存在坠落情况,锅炉其他楼层内未安装监控设备。(三)事故发生单位安全管理情况。元立公司共有16个分厂,安全生产分管副总为章*林,各分厂由厂长负责具体生产和安全管理,本起事故发生于能源动力厂(分厂)。2025年1月1日,元立公司能源动力厂建立安全领导小组,由厂长潘*民任组长,并设置安全管理机构安环科,配备袁*青等4名专职安全管理员,各科室工段负责人担任兼职安全管理人员,同时明确了机构和人员的职责,制定了安全生产管理网格图。根据《元立公司能源动力厂岗位安全生产责任制》及网格划分,二工段丙班的安全生产运行由班长朱*负责具体指挥,班组的日常工作是负责6台锅炉(含51吨锅炉)运行管理、处理设备故障等,除班长外组内还有1名组长、2名司炉、2名副司炉,周*豪等司炉助手3名,其中司炉助手的工作内容是锅炉运行调节、巡检、监盘等。能源动力厂按照本厂的安全生产责任制抓好生产和安全管理,督促员工遵守安全生产规章制度及操作规程,并实施了考评奖惩机制。在日常安全管理中,能源动力厂组织包括周*豪在内的员工进行了三级安全教育、职业健康、治安消防、安全管理制度、事故警示等培训,学习教育频次高且均有记录,并与员工签订安全目标管理责任书。在隐患排查治理方面,能源动力厂按照分厂级、工段级分别对职责范围内的风险隐患进行排查、交办、整改、反馈,建立台账资料,形成了工作闭环。(四)事故发生经过。2025年4月28日19时18分许,包括周*豪在内的丙班6名工人与乙班进行交接,并对6台锅炉进行巡检,其中周*豪负责1号锅炉的巡检。20时许,丙班完成6台锅炉的巡检,随后周*豪在操作室监盘。21时许,周*豪提出巡检51吨锅炉并经组长田*强同意,22时58分,周*豪按照组长田*强的要求,到51吨锅炉开启减温水阀门,完成工作后于23时03分从锅炉楼梯行走至地面。23时08分,周*豪再次登上51吨锅炉,于29日0时01分许坠落至检修葫芦吊装井底部地面。3时09分许,值班工段长曾*辉夜间巡查至51吨锅炉时,发现有人躺在地面上。曾*辉联系班长朱*等人到现场组织应急救援,随即拨打120急救电话。(五)事故现场情况。事故发生现场位于51吨锅炉检修葫芦吊装井底部,地面有少许血迹,1块角铁,1顶安全帽,3块纱布,1个塑料包装袋。在51吨锅炉炉顶7层检修葫芦吊装井常闭护栏门(以下简称护栏门)处于向吊装井外打开状态,并紧贴内部栏杆;限制护栏门向井内开启的角铁脱落。(六)事故应急处置及评估情况。1.事故应急救援处置情况。2025年4月29日3时09分许,曾*辉在51吨锅炉旁发现1人躺在地面上,随即联系朱*到现场。3时11分许,朱*在确认是周*豪后,立即拨打120急救电话。3时40分许,救护车到达现场,后将周*豪转运至浙江衢化医院救治。4时50分许,周*豪经救治无效死亡。2.事故善后情况。5月8日,元立公司与周*豪亲属签订《人民调解协议书》;5月24日,双方签订《谅解书》;事故善后工作结束。3.事故应急处置评估。周*豪被发现后,现场相关人员第一时间组织应急救援,并拨打120急救电话。未发现事故有关单位和人员在救援过程存在明显不当问题。二、事故直接原因分析周*豪作为司炉助手,事故当天负责51吨锅炉的巡检及监盘,19时18分许,与乙班进行工作交接并于20时许完成锅炉巡检工作,直至22时58分许,周*豪一直在操作室监盘。根据巡检路线及要求,结合当天班组的工作安排,周*豪仅需对各巡检点进行确认签字,无需进行攀爬及跨越护栏等操作,也无需打开7层检修葫芦吊装井护栏门进行相关作业。另经查阅4月28日24时51吨锅炉巡检记录,各巡检点均无周*豪签字记录。因此,可排除周*豪因作业行为导致高处坠落。三、事故性质认定分析根据人员问询和现场勘验并结合周*豪工作职责,发生事故时,是在工作时间,在其所工作的锅炉范围内,属于元立公司在生产经营过程中发生的事故,故该起事故是一起生产安全事故。根据现场勘验、视频分析及公安部门调查情况,事故发生前除周*豪一人外无其他人员,摄像头监控只能拍摄到周*豪从地面上下楼梯及坠落至地面的画面,根据7层护栏门处于向吊装井外打开状态及角铁脱落等情况,推断周*豪从7楼护栏门处跌落至地面,但无法有效认定周*豪从高处坠落的准确位置。根据现场勘验、查询资料,51吨锅炉的防护栏符合技术规范要求,结合4月23日对吊装井的检查记录、人员问询及护栏门错位下沉情况,推断事故发生前,护栏门应处于关闭状态且角铁未脱落。事故发生后,角铁脱落,护栏门处于向吊装井外打开且插销被移动,应为人为操作导致,但当时现场仅有周*豪一人。能源动力厂在日常管理中,按照巡回检查制度的要求对周*豪进行多次的安全教育培训和事故警示教育。综上,结合周*豪非作业原因导致坠落事故发生,调查组认为本起事故是一起生产安全非责任事故。四、调查中发现的需另案处理的其他问题(一)元立公司。未按规定设置吊装井安全警示标志。在51吨锅炉炉顶检修葫芦吊装井存在较大危险因素的情况下,未设置明显的安全警示标志,无法保证员工知晓该区域的安全风险,违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十五条[[1]]的规定。(二)潘*民。未严格按照公司制定的《安全管理制度汇编》中规定的厂长安全职责落实安全生产规章制度及操作规程。作为能源动力厂厂长,针对能源动力厂电厂锅炉二工段部分员工未按锅炉巡检制度进行巡检(即巡检结束后长时间在外逗留,未及时返回操作室),仅由班组长进行口头教育,无后续跟进措施,导致该问题长期在厂内存在,存在未严格落实、实施巡检制度、安全职责履行不到位的情况,违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条[[2]]的规定。五、处理建议根据调查,本起事故是一起非责任事故,调查中发现的元立公司存在的问题隐患及潘*民未履职到位的行为,虽与事故发生没有直接因果关系,但已违反相关法律法规规定,建议由市应急局依法作出处理。六、事故教训及防范措施本起高处坠落事故虽然不属于生产安全责任事故,但是暴露出事故发生单位在安全生产管理上存在的问题,为吸取本次事故教训,事故调查组提出下列防范措施:(一)切实加强主体责任落实。元立公司要强化工作纪律约束和管理,督促员工遵守公司制定的安全生产规章制度及安全操作规程,确保员工认真履行岗位职责。同时,结合岗位特点,有针对性地组织安全教育学习培训,提升员工对岗位风险的认知,不断提升安全意识和防范风险的能力。(二)切实推动隐患排查整治。元立公司要对51吨锅炉炉顶检修葫芦吊装井设置明显的安全警示标志,凸显该区域的安全风险,并安排人员及时对护栏门进行全面维修,切实消除相关安全隐患。针对同类问题,要组织全面排查,举一反三,抓好整改。(三)切实抓好属地指导服务。智造新城管委会要切实履行属地监管责任,结合元立公司实际情况,利用好元立专班精准开展安全生产指导服务,重点突出全员安全生产责任制的落实,紧盯企业员工安全生产教育管理及风险隐患排查治理,帮助企业织好织密安全网,确保安全管理体系运行有序,层层抓落实,层层不落空。[[1]] 《中华人民共和国安全生产法》第三十五条:生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上,设置明显的安全警示标志。[[2]] 《中华人民共和国安全生产法》第五条:生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人,对本单位的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。