长泰古农农场漳州佳的工艺制品有限公司“12·6”一般机械伤害事故调查报告
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— 1 — 长泰古农农场漳州佳的工艺制品有限公司 “12·6”一般机械伤害事故调查报告 2023 年 12 月6 日 7 时许，在长泰区古农农场漳州佳的工艺 制品有限公司发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济 损失约168万元。 2023年 12 月6 日，区政府成立了由区应急局、工信局、公 安局、人社局、区总工会、古农农场等部门组成的长泰区古农农 场漳州佳的工艺制品有限公司“12·6”一般机械伤害事故调查 组（以下简称事故调查组），并邀请2 名专家对事故展开调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、查阅资料、调查取 证、检测鉴定和综合分析，查明了事故的起因、经过和人员伤亡， 认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处 理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施 建议。 经调查组认定，长泰古农农场漳州佳的工艺制品有限公司 “12·6”一般机械伤害事故是一起因卧式搅拌器顶部平台铺板 和支撑角铁锈蚀严重，操作人员在操作投料过程中，平台铺板断 裂，操作人员跌入运行的卧式搅拌器内，引发的一般生产安全责 任事故。 一、事故基本情况 — 2 — （一）事故发生单位概况 漳州佳的工艺制品有限公司是2019年7月22日经福建省长 泰县市场监督管理局依法注册成立的有限责任公司（自然人独 资），统一社会信用代码：91350625595999190R，公司住所：福 建省漳州市长泰县古农农场银塘工业区银塘路 300号，法定代表 人：林某波，营业期限：2012 年 6 月 4 日至长期，经营范围： 工艺品的制造；纸制品技术的开发及销售；日用品的批发及零售； 贸易经纪与代理；道路货物运输。（依法须经批准的项目，经相 关部门批准后方可开展经营活动） （二）事故现场所涉及的生产工艺和设备设施 事故现场所涉及的生产过程是玉米淀粉搅拌和旋风分离过 程，具体流程见图（1）。 图（1）生产过程流程图 （1）人工投料 使用叉车，将玉米淀粉吨袋吊至卧式搅拌器顶部操作平台的 一角，由平台上的操作人员人工将吨袋拆口，玉米淀粉流入卧式 搅拌器操作平台的投料孔洞内。 — 3 — （2）搅拌 通过电机皮带传动减速器，卧式搅拌器内的搅拌桨叶转动打 散玉米淀粉，打散后的玉米淀粉从卧式搅拌器底部泄出。 （3）分离 现场设置二级旋风分离器，其中一级由两台旋风分离器并 联，二级设置 1 台旋风分离器。在一级旋风分离器和二级旋风分 离器之间设置风机，风机产生的吸力将人工送至一级旋风分离器 入口管口的分散后的玉米淀粉吸入一级旋风分离器，颗粒较大的 玉米淀粉从一级旋风分离器底部排出。颗粒较少的玉米淀粉通过 风机进入二级旋风分离器再次进行分离，颗粒较大的玉米淀粉从 二级旋风分离器底部排出，细粒粉状玉米淀粉通过管道进入沉降 室。 — 4 — （三）事故发生经过 2023 年 12 月 6 日上午 6 时 30 分，林某忠和林某水到达淀 粉搅拌车间开始进行玉米淀粉搅拌工作。7 时许，林某忠和林某 水在搅拌器顶部平台将一袋玉米淀粉投入到搅拌器内，将空袋子 放在旁边，林某忠便离开搅拌器顶部平台准备下一袋玉米淀粉。 7 时 10 分许，林某忠听到声音发现林某水不慎掉入搅拌器内， 立马关闭搅拌器电源，爬上搅拌器顶部平台查看情况并拨通安全 员叶某君电话，叶某君随即到达现场并马上电话告知厂长陈某 超，陈某超向总经理林某波汇报并拨打了120 和110 报警电话。 7 时 13 分，陈某超及公司宿舍其他员工到达现场，立即展开救 援，7 时 23 分将林某水从搅拌器内救出。7 时 30 分左右，救护 车到达现场对林某水展开抢救，经抢救无效后宣布死亡。 （四）事故现场情况 1、卧式搅拌器顶部平台下料口对角位置放置有空吨袋。 2、卧式搅拌器顶部平台下料口处铺板破损，破损铺板向下 弯折，形成长行孔洞。 — 5 — 3、卧式搅拌器顶部平台铺板及铺板支撑角铁严重锈蚀。 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 死者：林某水，男，汉族，福建省华安县人，于本事故中死 亡。 直接经济损失：约 168 万元。 二、应急救援和善后处理情况 （一）应急救援情况 事故发生后，林某忠第一时间切断电源，查看现场情况并打 — 6 — 电话向公司汇报。总经理林某波、厂长陈某超、安全员叶某君第 一时间赶赴现场组织公司其他员工救援，并拨打120和 110报警 电话。7 时 30 分左右，救护车到达现场对林某水进行抢救，经 抢救无效后宣布死亡。接到事故报告后，古农农场、古农派出所、 区应急局等单位领导及相关人员第一时间赶赴现场进行处置。 （二）善后处理情况 事故发生后，古农农场、古农派出所积极组织漳州佳的工艺 制品有限公司与死者家属进行沟通，并于 2023 年 12 月 10 日签 订了《人民调解协议书》，漳州佳的工艺制品有限公司赔付 168.222 万元（含工伤保险 103.642 万元）给予林某水家属，尸 体于 12 月11 日火化，事故善后工作得以妥善处理。 三、事故原因 （一）事故直接原因 漳州佳的工艺制品有限公司淀粉搅拌车间卧式搅拌器顶部 平台铺板和支撑角铁锈蚀严重，操作人员在操作投料过程中，平 台铺板断裂，操作人员跌入运行的卧式搅拌器内，是事故发生的 直接原因。 （二）事故间接原因 1.漳州佳的工艺制品有限公司隐患排查治理落实不到位，未 定期对搅拌器顶部平台进行隐患排查，未及时发现铺板和支撑角 铁锈蚀情况。 2.漳州佳的工艺制品有限公司安全生产教育培训落实不到 — 7 — 位，对林某水、林某忠仅口头开展安全教育培训，未记录安全生 产教育和培训情况。 3.漳州佳的工艺制品有限公司淀粉搅拌车间卧式搅拌器顶 部平台防护措施不到位，设置简陋，四周无防护栏，下料口无防 坠措施。 四、事故发生单位存在的问题 经过调查组调查，事故发生单位漳州佳的工艺制品有限公司 存在以下问题： 1.隐患排查治理落实不到位，未定期对搅拌器顶部平台进行 隐患排查，未及时发现铺板和支撑角铁锈蚀情况。 该项行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条 第二款规定“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐 患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐 患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者 职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报”。 2.安全生产教育培训落实不到位，对林某水、林某忠仅口头 开展安全教育培训，未记录安全生产教育和培训情况。 该项行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条 第四款规定“生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案， 如实记录安全生产教育和培训的时间、内容，参加人员以及考核 结果等情况”。 3.卧式搅拌器顶部平台防护措施不到位，设置简陋，四周无 — 8 — 防护栏，下料口无防坠措施。 该项行为不符合《固定式钢梯及平台安全要求 第 3 部分： 工业防护栏杆及钢平台》（GB4053.3-2009）第 4.1.1 条“距下 方相邻地板或地面 1.2m 及以上的平台、通道或工作面的所有敞 开边缘应设置防护栏杆”。 五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议 （一）相关责任人员的责任认定及处理建议 1.林某水，漳州佳的工艺制品有限公司淀粉搅拌车间操作 工，未认真履行员工安全生产职责，未及时发现搅拌器顶部平台 铺板和支撑角铁锈蚀严重，在投料过程中，平台铺板断裂，跌入 运行的卧式搅拌器内，是事故发生的直接原因，对事故的发生负 有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，对其责任追究自然终止。 2.林某波，漳州佳的工艺制品有限公司总经理，履行安全生 产管理职责不到位、隐患排查治理落实不到位、安全生产教育培 训落实不到位，对本起事故负有领导责任。违反了《安全生产法》 第二十一条第三项、第五项，建议由区应急局依照《安全生产法》 第九十五条第一项规定，对林某波依法给予行政处罚。 3.建议由漳州佳的工艺制品有限公司自行调查认定公司厂 长陈某超、安全员叶某君及其他有关人员对本事故发生应负的责 任，按照公司规定进行责任追究、严肃处理，处理结果报区应急 局。 （二）相关单位的责任认定和处理建议 — 9 — 漳州佳的工艺制品有限公司隐患排查治理落实不到位，未定 期对搅拌器顶部平台进行隐患排查，未及时发现铺板和支撑角铁 锈蚀情况，安全生产教育培训落实不到位，对事故的发生负有责 任。违反了《安全生产法》第二十八条第四款、第四十一条第二 款，建议由区应急局依照《安全生产法》第一百一十四条第一项 规定，对漳州佳的工艺制品有限公司依法给予行政处罚。 六、事故防范和整改措施 （一）漳州佳的工艺制品有限公司要深刻吸取事故教训，举 一反三，进一步完善安全生产规章制度和操作规程，加强安全生 产管理，落实企业安全生产主体责任。 （二）漳州佳的工艺制品有限公司要进一步加大隐患排查治 理力度，加强风险管控，及时发现并消除生产安全事故隐患，杜 绝事故发生。 （三）漳州佳的工艺制品有限公司要进一步加强对从业人员 的安全生产教育和培训，完善安全生产教育和培训档案，如实记 录安全生产教育和培训情况，提升从业人员安全意识。 （四）古农农场要深刻汲取“12·6”事故教训，认真落实 区委、区政府关于安全生产的部署和要求，确实履行好属地监管 职责，扎实开展安全生产隐患大排查大整治工作，加强对辖区内 生产经营单位落实安全生产主体责任情况的监督检查，及时发现 和消除事故隐患，避免此类事故再次发生。