长泰古农农场沧晟化工“6·28”一般水池墙体倒塌事故调查报告
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— 1 — 长泰古农农场沧晟化工 “6·28”一般水池墙体倒塌事故调查报告 2023 年 6 月 28日 16 时40 分许，在长泰区古农农场福建沧 晟化工有限公司发生一起在建水池墙体倒塌事故，造成 1 人死 亡、2 人受伤，直接经济损失约 140 万元。 2023年 6 月 29日，区政府成立了由区应急局、住建局、公 安局、区总工会、古农农场等部门组成的长泰古农农场沧晟化工 “6·28”一般水池墙体倒塌事故调查组（以下简称事故调查组）， 对事故展开调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、查阅资料、调查取 证、检测鉴定和综合分析，查明了事故的起因、经过和人员伤亡， 认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处 理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施 建议。 经调查组认定，长泰古农农场沧晟化工“6·28”一般水池 墙体倒塌事故是一起因同一作业区域内同时进行沙土回填和墙 体粉刷作业未确保安全，引发的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位概况 福建沧晟化工有限公司（以下简称沧晟化工）成立于 2019 — 2 — 年 3 月25 日，统一社会信用代码：91350625MA32L5KF2X，类型： 有限责任公司，法定代表人范某康，住所：福建省漳州市长泰县 古农农场银塘工业区，经营范围：涂料制造（不含易制毒化学品）； 油墨及类似产品制造（不含易制毒化学品）；密封用填料及类似 品制造（不含危险化学品及易制毒化学品）；化学试剂和助剂制 造（不含易制毒化学品）；专项化学用品制造（不含易制毒化学 品）；其他未列明的化工产品销售（不含危险化学品及易制毒化 学品）；防水建筑材料制造；其他建筑材料制造；建材批发；涂 料零售；木质装饰材料零售。（依法须经批准的项目，经相关部 门批准后方可开展经营活动），营业期限：2019 年 3 月 25日至 2069 年 3 月24 日。 沧晟化工环氧树脂地坪涂料生产项目—甲类车间、甲类仓 库、丙类车间位于漳州市长泰区古农农场银塘工业区，2022 年9 月 28 日取得漳州市长泰区自然资源局颁发的《建设工程规划许 可证》和漳州市长泰区住房和城乡建设局审批许可的《建筑工程 施工许可证》，施工单位为福建峻尚凯建筑工程有限公司。 （二）事故现场情况及安全管理情况 事故现场为沧晟化工为方便工程建设用水而自行修建的临 时蓄水池，该蓄水池位于沧晟化工环氧树脂地坪涂料生产项目甲 类仓库西南侧。2023 年 6 月25 日，沧晟化工总经理纪某磊临时 聘请庄某辉、卿某元、王某菊、邱某琼、李某祥5 人开挖并砌筑， 6 月 28 日进行墙体粉刷和沙土回填。经现场勘察，该水池长约 — 3 — 20米，宽约 4 米，深约 2.7 米，池壁采用砖砌（图 1）。事故蓄 水池未在总平图里（图2），该临时蓄水池工程无办理施工许可 证，根据《建筑工程施工许可管理办法》第二条第二款“工程投 资额在30万元以下或者建筑面积在300平方米以下的建筑工程， 可以不申请办理施工许可证。……”的规定，该临时蓄水池工程 可以不办理施工许可证。 （图 1）发生事故蓄水池 — 4 — (图 2）沧晟化工总平图 该临时蓄水池工程未发包给有资质的单位进行施工，施工现 场无安全管理人员，未对临时聘请的工人开展安全培训教育和安 全技术交底，保证其具备必要的安全生产知识。 （三）事故发生经过 2023 年6 月 28 日下午，纪某磊安排庄某辉（挖掘机司机）、 卿某元、王某菊、邱某琼、李某祥 5 人 16 时到蓄水池沙土回填 和砖墙粉刷。16 时左右庄某辉、卿某元等 5 人分别到达现场。 16 时20 分左右庄某辉操作挖掘机开始在水池西侧回填沙土，而 后卿某元、王某菊、邱某琼、李某祥4 人从旁边下到水池内粉刷 砖墙。16时 30 分左右，庄某辉在沙土回填过程中发现卿某元等 4 人已经下到水池作业，便停止沙土回填作业。16 时 40分左右， 卿某元发现水池墙体即将倒塌，迅速跑开，随后墙体倒塌，压到 — 5 — 王某菊、李某祥、邱某琼3 人。卿某元第一时间跑过去施救，并 拨打了纪某磊电话告知墙体倒塌。纪某磊迅速赶往现场处置并拨 打了 120 急救电话。17 时左右，救护车到达现场对伤员展开急 救，王某菊因伤势过重当场宣布死亡，李某祥和邱某琼 2 人送往 医院进行进一步检查治疗。 （四）人员伤亡和直接经济损失情况 事故共造成 1 人死亡 2 人受伤。 死者：王某菊，女，汉族，江西省赣州市人，于本事故中死 亡。 伤者：李某祥，男，汉族，四川省合江县人，于本事故中受 伤，7 月 10 日康复出院。 伤者：邱某琼，女，汉族，身份证住址：四川省邻水县人， 于本事故中受伤，目前在联勤保障部队第 909 医院进一步治疗 中，伤情稳定。 直接经济损失：约 140 万元。 二、应急救援和善后处理情况 （一）应急救援情况 事故发生后，卿某元第一时间跑过去施救，并电话告知总经 理纪某磊。纪某磊迅速赶到现场，同时拨打 120急救电话并向相 关部门上报了该事故。17 时左右，救护车到达现场对伤员进行 抢救，王某菊因伤势过重当场宣布死亡，李某祥、邱某琼 2 人送 往医院进行进一步检查治疗。接到事故报告后，古农农场、区应 — 6 — 急局、住建局等单位领导及相关人员第一时间赶赴现场进行处 置。 （二）医疗救治和善后处理情况 事故发生后，古农农场积极组织沧晟化工与死者家属进行沟 通，并于 2023 年6 月 29 日签订了《人民调解协议书》，沧晟化 工支付死者王某菊死亡造成的死亡赔偿金、丧葬费等各项损失共 计人民币 130万元整，尸体于7 月 2 日火化。2 名受伤人员在医 院进一步治疗，医药费均由沧晟化工垫付，目前伤情稳定，事故 善后工作得以妥善处理。 三、事故原因 （一）事故直接原因 沧晟化工安排 2 个班组在同一作业区域内同时进行沙土回 填和墙体粉刷作业，墙体受挤压倒塌，致人员伤亡。 （二）事故间接原因 1.沧晟化工未将修建蓄水池工程发包给有资质的施工单位 进行施工。 2.沧晟化工修建蓄水池现场未安排安全管理人员。 3.沧晟化工临时聘请工人，未开展安全教育培训和安全技术 交底，工人安全意识淡薄，未认识到回填沙土和池底作业同时进 行的危险性。 四、事故发生单位存在的问题 经过调查组调查，事故发生单位沧晟化工存在以下问题： — 7 — 1.沧晟化工安排 2 个班组在同一作业区域内同时进行沙土 回填和墙体粉刷作业，现场未安排安全管理人员。 该项违法行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十 八条规定“两个以上生产经营单位在同一作业区域内进行生产经 营活动，可能危及对方生产安全的，应当签订安全生产管理协议， 明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专 职安全生产管理人员进行安全检查与协调”。 2.沧晟化工未将修建蓄水池工程发包给有资质的施工单位 进行施工。 该项违法行为违反了《中华人民共和国建筑法》第二十二条 规定“建筑工程实行招标发包的，发包单位应当将建筑工程发包 给依法中标的承包单位。建筑工程实行直接发包的，发包单位应 当将建筑工程发包给具有相应资质条件的承包单位”。 3.沧晟化工未对临时聘请的作业人员进行安全生产教育和 培训。 该项违法行为违法了《中华人民共和国安全生产法》第二十 八条第一款规定：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教 育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的 安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技 能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和 义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。 五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议 — 8 — （一）相关责任人员的责任认定及处理建议 纪某磊，福建沧晟化工有限公司总经理，履行安全生产管理 职责不到位，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生 产安全事故隐患；未对临时聘请施工人员开展安全培训教育和安 全技术交底，对本起事故负有领导责任。建议由区应急局依照《中 华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定，对纪某磊依 法给予行政处罚。 （二）相关单位的责任认定和处理建议 福建沧晟化工有限公司未将修建蓄水池工程发包给有资质 的施工单位进行施工，现场未安排安全管理人员，未对临时聘请 施工人员开展安全培训教育和安全技术交底，对事故的发生负有 主要责任。建议由区应急局依照《中华人民共和国安全生产法》 第一百一十四条第一项规定，对福建沧晟化工有限公司依法给予 行政处罚。 六、事故防范和整改措施 （一）沧晟化工要深刻吸取事故教训，严格落实建设单位安 全生产主体责任，严格落实《中华人民共和国安全生产法》《中 华人民共和国建筑法》等有关法律、法规，加强施工项目的全过 程管理，严禁未经许可私自施工，严禁将施工项目发包给没有相 应资质的单位和个人，加强对施工单位的安全检查，督促施工单 位落实安全生产责任。 （二）古农农场要深刻吸取事故教训，压实属地管理责任， — 9 — 深入排查建设工程领域未批私建、边建边批等行为。督促各参建 单位严格落实安全生产主体责任，加大巡查力度，对发现的问题 要及时上报有关行业主管部门进行处理，杜绝类似事故再次发 生。 （三）住建主管部门要认真履行行业监管职责，加大对建设 工程领域监管力度，紧盯薄弱环节，分析研判安全风险，对未履 行基本建设程序、不按设计施工方案组织施工、将应当申请领取 施工许可证的工程项目分解为若干限额以下的工程，规避申请领 取施工许可证等违法行为予以坚决打击，压实建设方、承包方、 施工方各级安全主体责任，严防类似事故发生。