晋江安海下洪鸿达造纸厂“4·17”一般物体打击事故调查报告
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- 1 - “4·17” 晋江市政府事故调查组 2024 年 2 月 - 2 - 一、事故基本情况 ............................................................................................ 3 （一）事故发生单位基本情况 ................................................................. 3 （二）生产工艺流程 ................................................................................. 4 二、事故发生经过和应急处置情况 ............................................................... 4 （一）事故发生经过 ................................................................................. 4 （二）应急处置情况 ................................................................................. 5 （三）应急处置评估意见 ......................................................................... 5 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况 ........................................... 5 （一）人员伤亡情况 ................................................................................. 5 （二）直接经济损失情况 ......................................................................... 5 四、事故原因分析 ............................................................................................ 5 （一）事故直接原因 ................................................................................. 5 （二）事故间接原因 ................................................................................. 6 五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议 ........................................... 6 （一）因在事故中死亡免于或不予追究责任人员 ................................. 6 （二）已被司法机关追究刑事责任的人员 ............................................. 6 （三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 ..................... 6 （四）对有关公职人员的处理建议 ......................................................... 7 （五）其他相关单位处理建议 ................................................................. 8 六、事故整改和防范措施 ............................................................................... 8 （一）落实安全生产主体责任 ................................................................. 8 （二）落实属地安全监管责任 ................................................................. 8 - 3 - 2020 年 4 月 17 日 21 时许，位于晋江市安海镇下洪村的福 建省晋江安海下洪鸿达造纸厂发生一起物体打击事故， 造成1 人 死亡。 根据 《生产安全事故报告和调查处理条例》 （国务院令第493 号）的有关规定，晋江市人民政府组成了以市应急管理局牵头， 市纪委监委、工业和信息化局、公安局、市场监督管理局、总工 会和安海镇人民政府等单位人员为成员的事故调查组， 并邀请晋 江市人民检察院派员参加。 调查组通过调查询问、 调取并查阅有 关资料等多方调查取证， 基本查明事故发生的经过、 原因、 人员 伤亡和直接经济损失， 认定事故性质和责任， 提出了对相关责任 者的处理建议和事故整改与防范措施。由于该事故案情较为复 杂，事故调查组于 2023 年 12 月 21 日向晋江市人民政府申请延 长事故调查期限 60 日， 晋江市人民政府于 2023 年 12 月 24 日同 意事故调查组延长该起事故调查期限 60 日。 经调查认定， 本起事故系一起一般生产安全责任事故， 现将 具体情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）事故发生单位基本情况 福建省晋江安海下洪鸿达造纸厂， 成立于1997 年 7 月 18 日， 统一社会信用代码： 91350582X11466367H，企业类型：普通合 伙企业，执行事务合伙人：周*筑，公司位于晋江市安海镇下洪 村， 主要从事废纸再生利用。 事发前， 该厂日常事务由合伙人周 - 4 - *电全面负责。事发时，该厂设有制浆车间用于生产纸浆，制浆 车间内有打浆机用于将废纸打碎做成纸浆， 电动单梁起重机 （吊 钩钢印为 2000kg）用于吊运压缩纸块。 （二）生产工艺流程 事故发生在福建省晋江安海下洪鸿达造纸厂制浆车间， 该车 间主要生产流程为： 在打浆机中注水、 加入废纸， 通过内部刀片 等装臵将废纸打碎制成纸浆， 后纸浆被抽到外部浆池中， 纸浆经 磨浆机进一步研磨后通过管道输送到成品车间的浆池备用。 如果 使用的是压缩纸块， 则需要通过车间的电动单梁起重机先将废纸 吊运到打浆机旁的平台，人工将压缩纸块拆解后投入打浆机中。 二、事故发生经过和应急处置情况 （一）事故发生经过 2020 年 4 月 17 日 21 时许，福建省晋江安海下洪鸿达造纸 厂工人尹*文和彭*胜在制浆车间进行碎纸打浆作业，尹*文操作 电动单梁起重机欲将压缩纸块吊运到打浆机旁的平台上， 此时彭 *胜在打浆机旁工作，在电动单梁起重机吊运压缩纸块行经彭 * 胜位臵时，彭*胜未注意到压缩纸块，起身时被压缩纸块撞到， 掉进运转的打浆机内。尹*文看见后试图去拉彭*胜，但没拉到， 随即关掉打浆机的制动开关， 并呼喊其他工人前来帮忙， 在打浆 机停止转动后， 尹*文和现场工人合力将掉进打浆机内的彭*胜救 出并放臵在打浆机旁的平台上，后 110、120 接到报警、求助， 到场处臵。 - 5 - （二）应急处置情况 经 120 医护人员现场检查，彭*胜已经死亡，公安民警对现 场进行勘验处臵，安海镇人民政府相关人员到场处臵。 （三）应急处置评估意见 综上，本起事故造成彭*胜当场死亡，没有发生次生衍生事 故。 在事故信息报告环节， 福建省晋江安海下洪鸿达造纸厂有向 110 报警，未将事故情况报告至晋江市应急管理局及其他负有安 全生产监督管理职责的部门； 安海镇人民政府未向晋江市人民政 府及应急管理局报送该起事故信息。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况 （一）人员伤亡情况 本起事故造成 1 人死亡 （彭*胜， 男，1973 年 9 月 4 日出生， 江西省万年县人） 。 （二）直接经济损失情况 事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》 （GB6721-86） ，核定该起事故造成直接经济损失为92 万元（包 括赔偿费用等） 四、事故原因分析 （一）事故直接原因 尹*文操作电动单梁起重机吊运压缩纸块过程中，违反操作 规程， 疏于观察， 因压缩纸块晃动不慎撞击在打浆机旁作业且正 在起身的工人彭*胜，致其掉入运转的打浆机内，导致其死亡。 - 6 - （二）事故间接原因 1．福建省晋江安海下洪鸿达造纸厂安全生产主体责任落实 不到位， 未依规制定电动单梁起重机安全操作规程， 对从业人员 安全教育培训和管理不到位，在吊装作业时现场安全管理不到 位。 2．安海镇相关安全监管人员落实安全监管职责不够到位， 督促企业落实安全生产主体责任不够到位。 五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议 （一）因在事故中死亡免于或不予追究责任人员 彭*胜，男，福建省晋江安海下洪鸿达造纸厂打浆工人。经 查，彭*胜安全意识淡薄，在电动单梁起重机吊运压缩纸块的目 的地附近作业， 未注意压缩纸块吊运情况， 起身时被晃动的压缩 纸块撞击掉入运转的打浆机内， 致其死亡， 对本起事故的发生负 有直接责任，鉴于其已在本起事故中死亡，不予追究责任。 （二）已被司法机关追究刑事责任的人员 尹*文，男，福建省晋江安海下洪鸿达造纸厂工人，电动单 梁起重机操作人员。经查，尹*文操作电动单梁起重机吊运压缩 纸块过程中， 违反操作规程， 疏于观察， 因压缩纸块晃动不慎撞 击在打浆机旁作业且正在起身的工人彭 *胜，致其掉入运转的打 浆机内， 导致其死亡， 对本起事故的发生负有直接责任， 晋江市 人民法院已于 2020 年 12 月 29 日对其判处有期徒刑六个月。 （三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 - 7 - 1．周*电，男，福建省晋江安海下洪鸿达造纸厂合伙人、主 要负责人，全面负责造纸厂各项事务。经查，周*电安全生产工 作职责履行不到位，组织制定并实施本单位的安全生产规章制 度、操作规程、安全教育培训不到位，督促、检查本单位的安全 生产工作不到位， 对本起事故的发生负有重要责任， 鉴于事故发 生时间为 2020 年 4 月 17 日， 根据 《中华人民共和国行政处罚法》 （2017 年修正）第二十九条规定，建议不再对周水电进行行政 处罚。 同时查明， 事故发生后周水电未将事故相关情况报告至晋 江市应急管理局及其他负有安全生产监督管理职责的部门， 存在 漏报行为，建议晋江市应急管理局依法对其进行行政处罚。 2．福建省晋江安海下洪鸿达造纸 厂安全生产主体责任落实 不到位， 未依规制定单梁起重机安全操作规程， 对从业人员安全 教育培训和管理不到位， 在吊装作业时现场安全管理不到位， 对 本起事故的发生负有重要责任，鉴于事故发生时间为 2020 年 4 月 17 日，根据《中华人民共和国行政处罚法》 （2017 年修正） 第二十九条规定， 建议不再对福建省晋江安海下洪鸿达造纸厂进 行行政处罚。 （四）对有关公职人员的处理建议 蔡*娜，女，中共党员，现任安海镇妇联主席、仁寿片联络 员、驻下洪村干部，2017 年 4 月至 2020 年 11 月任安海镇社会 管理综合治理办公室副主任、桐林工作点点长、驻前埔村干部， 并在 2020 年 2 月至 7 月（时任驻下洪村干部黄*迎休产假期间） - 8 - 负责桐林工作点下洪村安全生产监管工作。经查，蔡 *娜落实安 全监管职责不够到位，督促企业落实安全生产主体责任不够到 位， 对本起事故的发生负有一定责任， 且事发后未能上报事故有 关信息， 致使安海镇人民政府未能及时掌握该起事故信息， 建议 对其按照程序移送有关单位进行问责。 （五）其他相关单位处理建议 安海镇人民政府未能及时掌握辖区安全生产情况， 未向晋江 市人民政府报送该起事故信息， 建议其向晋江市人民政府作出书 面检查。 六、事故整改和防范措施 （一）落实安全生产主体责任 福建省晋江安海下洪鸿达造纸厂要深刻吸取事故教训， 对照 事故发生间接原因逐项整改， 严格落实安全生产主体责任， 建立 健全安全生产规章制度和操作规程并督促从业人员严格执行； 要 建立安全生产责任制， 加强从业人员安全教育和培训， 强化生产 经营场所现场安全管理， 严格落实危险作业管理规定； 要按有关 规定报告事故情况。 （二）落实属地安全监管责任 安海镇人民政府要认真汲取教训， 举一反三， 采取切实有效 的措施， 进一步加强安全生产工作， 要督促企业健全安全生产规 章制度和安全操作规程， 扎实开展安全隐患排查整治工作； 要督 促企业加强一线岗位员工的经常性安全教育， 全面提高企业负责 - 9 - 人及从业人员的安全生产意识； 要及时掌握辖区安全生产状况并 按规定及时报送生产安全事故情况。