晋江龙湖宏伟服饰公司钢结构水织车间“10·16”一般高坠事故调查报告
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- 1 - “10·16” 晋江市政府事故调查组 2023 年 12 月 29 日 - 2 - 一、事故相关情况 ............................................................................................ 3 （一）事发工程基本情况 ......................................................................... 3 （二）事故发生单位基本情况 ................................................................. 4 （三）事故相关单位基本情况 ................................................................. 4 （四）事故现场情况 ................................................................................. 4 （五）专家组技术分析意见 ..................................................................... 5 二、事故发生经过和应急处置情况 ............................................................... 5 （一）事故发生经过 ................................................................................. 5 （二）应急处置情况 ................................................................................. 5 （三）应急处置评估意见 ......................................................................... 6 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 ................................................... 6 （一）人员伤亡情况 ................................................................................. 6 （二）直接经济损失情况 ......................................................................... 6 四、事故原因分析 ............................................................................................ 6 （一）事故直接原因 ................................................................................. 6 （二）事故间接原因 ................................................................................. 7 五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议 ........................................... 7 （一）因在事故中死亡免于或不予追究责任人员 ................................. 7 （二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 ..................... 7 （三）对负有监管职责的相关人员的责任认定与处理建议 ................. 8 六、事故整改和防范措施 ............................................................................... 9 （一）落实安全生产主体责任 ................................................................. 9 （二）加强零星工程源头管理 ................................................................. 9 - 3 - 2023 年 10 月 16 日 17 时 40 分许，位于龙湖镇龙园村的晋 江市宏伟服饰发展有限公司钢结构水织车间屋面维修过程中发 生一起高坠事故，造成 1 人死亡。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号） 有关规定， 晋江市人民政府组成了以市应急管理局牵头， 市纪委监委、公安局、住房和城乡建设局、总工会、龙湖镇人民 政府等单位人员为成员的事故调查组 ，并邀请晋江市人民检察 院、石狮市人民政府派员参加。 调查组通过现场勘察、 调查询问、 查阅有关资料、 委托专家组技术分析等多方调查取证， 查明事故 发生的经过、 原因、 人员伤亡和直接经济损失， 认定事故性质和 责任，提出了对相关责任者的处理建议和事故整改与防范措施。 经事故调查组调查认定， 本起事故是一起一般生产安全责任 事故，现将具体情况报告如下： 一、事故相关情况 （一）事发工程基本情况 事发工程位于晋江市宏伟服饰发展有限公司钢结构水织车 间，该车间为单层钢结构，屋盖由屋面彩钢瓦、钢丝网、保温材 料（铝箔纸和保温棉组成）、型钢屋架、钢檩条组成。因受台风 影响，晋江市宏伟服饰发展有限公司钢结构水织车间屋面部分破 损， 晋江市宏伟服饰发展有限公司决定对该屋面进行维修， 并于 2023 年 10 月 10 日与泉州富胜钢结构科技有限公司签订事发工 程的维修合同 并签订专门的安全协议书明确各自的安全生产管 理职责。维修内容主要为更换屋面破损的保温材料，施工工序： 掀开覆盖在破损保温材料的彩钢瓦， 并将掀开的彩钢瓦放在屋面 上备用， 然后拆除破损保温材料， 待破损保温材料全部拆除， 在 - 4 - 钢丝网上重新铺设新的保温材料（先铺铝箔纸，再铺保温棉）， 再将原来的彩钢瓦铺设在新的保温材料上。 泉州富胜钢结构科技 有限公司于 2023 年 10 月 16 日开始组织工人到晋江市宏伟服饰 发展有限公司钢结构水织车间屋面施工作业。 （二）事故发生单位基本情况 泉州富胜钢结构科技有限公司， 住所： 福建省泉州市石狮市 宝盖镇锦峰路 255 号， 成立于2019 年 3 月 27 日， 统一社会信用 代码：91350581MA32LDPB3B，法定代表人：蔡*福。《建筑业 企业资质证书》编号： D335175246，资质类别及等级：钢结构 工程专业承包叁级， 有效期至2025 年 4 月 9 日。 《安全生产许可 证》编号： （闽）JZ 安许证字〔2020〕050370） ，许可范围：建 筑施工， 有效期至2026 年 3 月 22 日。 事发时， 公司日常各项事 务由法定代表人、总经理蔡*福全面负责。 （三）事故相关单位基本情况 晋江市宏伟服饰发展有限公司， 住所： 晋江市龙湖镇龙园工 业园，成立于 1994 年 9 月 20 日，统一社会信用代码： 913505826115626007，法定代表人：施*彬，经营范围：织布、 生产各式服装、 鞋及其塑料五金配件 （不含漂染及出口配额许可 证管理的品种） 。事发时，公司下设水织车间、浆纱车间。 （四）事故现场情况 事发后，经组织查看，施工现场已拆除相连的 3 片彩钢瓦， 该区域内破损的保温材料也大部分拆除， 并在钢丝网上铺设部分 新的保温材料， 拆除彩钢瓦的区域已不具荷载能力， 施工现场已 形成镂空洞口， 彩钢瓦拆除后施工现场临空未设臵牢固的防护立 杆并采用密目式安全立网或工具式栏板封闭， 作业面未搭设临时 - 5 - 走道板， 也没有在梁下支设安全平网或搭设脚手架等措施。 每片 彩钢瓦的长度约 60 米，宽度约 0.76 米，厚度约 0.576 毫米。 （五）专家组技术分析意见 1．班组长何*林在已拆除彩钢瓦并形成镂空洞口的屋面临边 行走时， 未按规定佩戴安全帽、 安全绳， 踩踏到新铺的保温材料 但还未覆盖彩钢瓦的区域，直接从屋面坠落至地面是事故发生的 直接原因。 2．对已形成镂空洞口的屋面，未在临空一侧设臵防护栏杆 等措施，是事故发生的直接原因。 二、事故发生经过和应急处置情况 （一）事故发生经过 2023 年 10 月 16 日 13 时 30 分许，泉州富胜钢结构科技有 限公司组织班组长何*林及工人吉*石、吉*达等 8 人到晋江市宏 伟服饰发展有限公司钢结构水织车间屋面进行作业。 至临近下班 时，现场已拆除相连的 3 片彩钢瓦， 该区域内破损的保温材料也 大部分拆除，并已在钢丝网上铺设部分新的保温材料。17 时 40 分许，何*林收拾工具准备下班，当时其未按规定佩戴安全帽、 安全绳， 在屋面行走时不慎踩到已新铺保温材料但还未覆盖彩钢 瓦的区域，其直接从屋面坠落至车间地面。 （二）应急处置情况 同在现场的作业人员发现异常后， 立即到地面查看情况，发 现何*林倒在地上，头部有流血，现场人员随即拨打 120 求救电 话。 - 6 - 2023 年 10 月 16 日 17 时 55 分，120 医护人员到达现场后立 即对何*林进行初步抢救，后将其送往晋江市医院晋南分院进一 步抢救，但何*林因抢救无效于 10 月 16 日 20 时许死亡。 2023 年 10 月 16 日 17 时 48 分，龙湖镇人民政府接到该起 事故的报告， 镇相关领导及人员于18 时 05 分到达事故现场协调 处理相关工作。20 时 02 分，龙湖派出所接到该起事故的警情并 于 20 时 10 分赶至晋江市医院晋南分院处臵。 （三）应急处置评估意见 经评估，本起事故信息报送渠道畅通，信息流转及时，应急 响应迅速，响应程序正确，没有发生次生衍生事故。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）人员伤亡情况 该起事故造成 1 人死亡（死者：何*林，男，1990 年 12 月 4 日出生，汉族，黑龙江省甘南县人）。 （二）直接经济损失情况 事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》 （GB6721—86） ， 核定事故造成直接经济损失为142.2 万元 （包 含医疗费用、丧葬及抚恤费用、补助及救济费用、赔偿费用等， 不含事故罚款）。 四、事故原因分析 （一）事故直接原因 何*林安全意识薄弱，未按规定佩戴安全 帽、安全绳在已拆 除彩钢瓦并形成镂空洞口的屋面临边行走时， 因临边一侧未按规 定设臵防护栏杆并采用密目式安全立网或工具式栏板封闭， 不慎 踩踏到新铺保温材料但还未覆盖彩钢瓦的区域， 导致其直接从屋 - 7 - 面坠落至车间地面死亡。 （二）事故间接原因 1．泉州富胜钢结构科技有限公司未依规组织制定本单位的 安全生产规章制度和安全操作规程并督促从业人员严格执行， 组 织开展高处作业时， 未落实危险作业管理规定， 作业现场安全管 理不到位， 作业现场未按规定设臵安全防护措施， 作业人员未按 规定佩戴安全防护用品，对从业人员安全教育不到位。 2．龙湖镇驻龙园村干部、龙园村干部落实零星工程报备制 度不到位，安全隐患未得到及时有效治理。 五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议 （一）因在事故中死亡免于或不予追究责任人员 何*林， 男， 现场作业班组组长。 经查， 何*林安全意识薄弱， 未按规定佩戴安全帽、 安全绳在已拆除彩钢瓦并形成镂空洞口的 屋面临边行走时， 因临边一侧未按规定设臵防护栏杆并采用密目 式安全立网或工具式栏板封闭， 不慎踩踏到新铺保温材料但还未 覆盖彩钢瓦的区域， 导致其直接从屋面坠落至车间地面死亡， 对 本起事故的发生负有直接责任， 鉴于其已在本起事故中死亡， 不 予追究责任。 （二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1．蔡*福，男，泉州富胜钢结构科技有限公司法定代表人、 总经理，全面负责公司的各项事务。经查，蔡 *福履行安全生产 工作职责不到位，组织制定并实施本单位的安全生产规章制度、 操作规程、 安全教育培训不到位， 督促、 检查本单位的安全生产 工作不到位，对本起事故的发生负有重要责任， 建议晋江市应急 管理局依法对其进行行政处罚。 - 8 - 2．泉州富胜钢结构科技有限公司安全生产主体责任落实不 到位， 未依规组织制定本单位的安全生产规章制度及操作规程并 督促从业人员严格执行， 组织开展高处作业时， 未落实危险作业 管理规定， 作业现场安全管理不到位， 作业现场未按规定设臵安 全防护措施， 作业人员未按规定佩戴安全防护用品， 对从业人员 安全教育不到位， 对本起事故的发生负有重要责任， 建议晋江市 应急管理局依法对其进行行政处罚。 （三）对负有监管职责的相关人员的责任认定与处理建议 1．颜*玉，女，中共党员，2022 年 2 月至今担任驻龙园村 干部，2022 年 8 月至今担任龙园村第一副网格长，负责具体指 导推进、 组织协调龙园村一级网格包括安全生产等各项工作。 经 查，颜*玉对辖区企业落实零星工程报备制度指导督促不到位， 对本起事故的发生负有一定责任， 建议龙湖镇党委政府对其进行 批评教育。 2．施*册，男，中共党员，2021 年 9 月至今担任龙园村党 总支书记，2021 年 11 月至今担任龙园村村委会主任，龙园村一 级网格长， 负责指挥调度、 推动落实龙园村一级网格包括安全生 产等具体事务。经查，施*册对辖区企业落实零星工程报备制度 指导督促不到位， 督促村责任两委落实安全生产职责不到位， 对 本起事故的发生负有一定责任， 建议龙湖镇党委政府对其进行批 评教育。 3．施*燉，男，中共党员，2021 年 9 月至今担任龙湖镇龙 园村党总支纪检委员，龙园村二级网格长， 负责指挥调度、 推动 落实晋江市宏伟服饰发展有限公司 所在的二级网格包括安全生 产等具体事务。经查，施*燉履行安全生产工作职责不到位，未 - 9 - 能有效督促辖区企业落实零星工程报备制度， 对本起事故的发生 负有一定责任，建议龙湖镇党委政府对其进行批评教育。 六、事故整改和防范措施 （一）落实安全生产主体责任 泉州富胜钢结构科技有限公司要深刻吸取事故教训， 严格落 实企业主体责任，加强并完善施工现场安全生产管理体系， 加强 作业现场安全管理， 严格落实危险作业管理规定， 完善施工现场 安全防范措施， 强化对作业人员的安全教育和培训。晋江市宏伟 服饰发展有限公司要有效管理相关承包单位的安全生产工作， 加 强作业现场安全管理， 及时消除隐患，要严格落实零星工程报备 制度，及时办理开工登记报备手续。 （二）加强零星工程源头管理 龙园村委会要认真吸取事故教训， 严格落实零星工程报备制 度， 督促实施零星工程的业主及施工单位动工前到村委会办理开 工登记报备手续， 明确责任人员及安全防范措施， 要发挥安全生 产监管网格员日常监督作用， 加强对零星工程排查力度、 劝阻违 法行为、 整治各类安全隐患， 并将有关情况及时上报； 龙湖镇人 民政府要认真吸取事故教训， 加强对台风等自然天气灾后重建的 安全监管及相关注意事项的宣传，严格落实零星工程报备制度， 要督促企业加强作业现场安全管理，完善施工现场安全防范措 施，防止同类事故或其他事故发生。