福建省安泰建材实业有限公司“9·14”高坠事故调查报告
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- 1 - 9·14 晋江市政府事故调查组 2023 年 11 月 15 日 - 2 - 一、事故相关情况 ............................................................................................ 3 （一）事故发生单位基本情况 ................................................................. 3 （二）涉事工程基本情况 ......................................................................... 3 （三）事发现场情况 ................................................................................. 4 （四）专家组技术分析意见 ..................................................................... 4 二、事故发生经过和应急处置情况 ............................................................... 5 （一）事故发生经过 ................................................................................. 5 （二）应急处置情况 ................................................................................. 5 （三）应急处置评估意见 ......................................................................... 6 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 ................................................... 6 （一）人员伤亡情况 ................................................................................. 6 （二）直接经济损失情况 ......................................................................... 6 四、事故原因分析 ............................................................................................ 6 （一）事故直接原因 ................................................................................. 6 （二）事故间接原因 ................................................................................. 6 五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议 ........................................... 7 （一）因在事故中死亡免于或不予追究责任人员 ................................. 7 （二）建议移送司法机关处理的人员 ..................................................... 7 （三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 ..................... 8 （四）对负有监管职责的相关人员的责任认定与处理建议 ................. 8 六、事故防范和整改措施 ............................................................................... 9 （一）落实安全生产主体责任 ................................................................. 9 （二）加强零星工程源头管理 ................................................................. 9 - 3 - 2023 年 9 月 14 日 10 时许，福建省安泰建材实业有限公司 发生一起高坠事故，造成 1 人死亡。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号），晋江市人民政府组成了以市应急管理局牵头，市纪委 监委，公安局、住房和城乡建设局、总工会、内坑镇人民政府等 单位人员为成员的事故调查组， 并邀请晋江市人民检察院派员参 加。泉州市安全生产委员会于 2023 年 9 月 21 日下发《一般生产 安全事故查处挂牌督办通知书》（泉安委督〔 2023〕13 号）对 该起事故进行挂牌督办。调查组通过现场勘察、 调查询问、 查阅 有关资料、 委托专家组技术分析等多方调查取证， 查明事故发生 的经过、 原因、人员伤亡和直接经济损失， 认定事故性质和责任， 提出了对相关责任者的处理建议和事故防范与整改措施。 经事故调查组调查认定， 本起事故是一起一般生产安全责任 事故，现将具体情况报告如下： 一、事故相关情况 （一）事故发生单位基本情况 福建省安泰建材实业有限公司， 位于福建省晋江市内坑古里 工业区，成立于 2003 年 3 月 5 日，统一社会信用代码： 91350582746359589U，法定代表人：黄*煌，经营范围：生产高 档装饰陶瓷地板砖。 事发时， 公司共有员工约400 名， 公司日常 各项事务由法定代表人、总经理黄*煌全面负责；公司设立安办 负责日常安全生产监督管理，并配有专职安全员。 （二）涉事工程基本情况 受台风影响， 福建省安泰建材实业有限公司厂房屋顶破损需 - 4 - 进行修缮， 并由公司资材部副课长吴*正具体负责该项工作。 方* 锡以福建省鸿嘉建设工程有限公司的名义承揽了该项目，并在 2023 年 7 月 30 日与福建省安泰建材实业有限公司签订 《小项目 合同表》 ，但合同内仅明确福建省鸿嘉建设工程有限公司自负安 全责任， 工程队要按规定施工， 注意安全防护措施， 若发生意外 事故， 一律由福建省鸿嘉建设工程有限公司负责； 且双方也未签 订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责。经调查， 方*锡系冒用福建省鸿嘉建设工程有限公司的名义，其与福建省 鸿嘉建设工程有限公司无任何关系。2023 年 7 月 31 日，方*锡 开始组织工人到福建省安泰建材实业有限公司进行施工。 福建省 安泰建材实业有限公司安排资材部副课长吴 *正负责施工现场安 全管理，日常则由吴*正到施工现场开展检查并告知注意事项。 （三）事发现场情况 事发现场位于福建省安泰建材实业有限公司成品仓库新 B 库， 系单层钢结构建筑物， 屋盖由三角形钢屋架、 小型钢桁架檩 条和彩钢板屋面板组成， 因屋面采光需求， 每跨之间的屋面加设 一条 FRP 采光板。经查，工人在屋面作业时，施工现场未设臵 专用平台和临时走道板， 作业人员未佩戴安全绳， 坠落位臵距离 地面约 10.6 米，断开的 FRP 采光板由于长期日照，风化严重， 厚度仅 0.51mm。 （四）专家组技术分析意见 事故发生后， 调查组聘请专家组对事故发生原因进行技术分 析， 专家组通过勘察事故现场， 并调阅询问笔录、 相关证据资料， 分析事故发生的直接原因为未佩戴安全绳的工人王 *怀在彩钢板 - 5 - 屋面修缮作业时， 在作业面未设臵专用平台和临时走道板的情况 下， 直接利用屋面彩钢板作为过道搬运材料， 在行走过程中踩踏 到屋面 FRP 采光板，造成 FRP 采光板断开，导致其从屋面坠落 至地面。 二、事故发生经过和应急处置情况 （一）事故发生经过 2023 年 9 月 14 日 6 时许，方*锡组织曾*柱、王*怀、刘*舜 （四人均未持有高处作业特种作业操作证） 等工人到福建省安泰 建材实业有限公司厂房屋面进行施工作业。10 时许，方*锡、王 *怀、刘*舜在厂房屋顶从新彩钢板堆放处拉彩钢板至新 B 库屋 顶，三个人各自拉一片新彩钢板，未系安全绳的王 *怀从东往西 拉着彩钢板欲拉到新 B 库屋顶斜面时，受风影响，彩钢板将王* 怀往前带动，致使王*怀不慎踩踏到屋顶斜面的 FRP 采光板，导 致 FRP 采光板断开，致使王*怀掉落至地面。 （二）应急处置情况 事故发生后， 同在屋面作业的工人发现王*怀从 FRP 采光板 缺口处掉落， 立即赶往地面查看王*怀的情况， 方*锡随即拨打福 建省安泰建材实业有限公司的管理人员告知情况。 现场人员随即 拨打 120 求救电话。 2023 年 9 月 14 日 10 时 52 分， 晋江市中西医结合医院医护 人员赶到现场并立即开展抢救，经初步抢救后立即将王 *怀送往 晋江市中医院进一步抢救，后因伤情严重将王 *怀转送至福建医 科大学附属第二医院东海院区继续抢救，但王 *怀因抢救无效于 2023 年 9 月 14 日 14 时许死亡。 - 6 - 2023 年 9 月 14 日 15 时 20 分， 内坑派出所接到该起事故的 报警并于 15 时 58 分赶至福建医科大学附属第二医院东海院区了 解案情。15 时 27 分，内坑镇人民政府接到该起事故的报告，镇 主要领导、 有关领导及相关人员于15 时 50 分到达事故现场开展 应急处臵并协调处理善后工作。 （三）应急处置评估意见 经评估，本起事故应急救援措施得当，处臵及时、有效，救 援过程未发生次生衍生事故， 符合相关法律法规及事故处理工作 规范的要求。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）人员伤亡情况 该起事故造成 1 人死亡（死者：王*怀，男，1976 年 2 月 5 日出生，汉族，贵州人）。 （二）直接经济损失情况 事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》 （GB6721—86） ， 核定事故造成直接经济损失为102.7 万元 （其 中医疗费用 2.7 万元、丧葬及抚恤费用 6 万元、补助及救济费用 8 万元、赔偿费用 86 万元，不含事故罚款）。 四、事故原因分析 （一）事故直接原因 王*怀安全意识薄弱，在屋顶未按规定设臵专用平台和临时 走道板的情况下， 未佩戴安全绳在屋顶搬运彩钢板时不慎踩踏到 屋顶斜面的 FRP 采光板，致使 FRP 采光板断开，导致其从屋顶 掉落至地面死亡。 - 7 - （二）事故间接原因 1．方*锡施工队冒用福建省鸿嘉建设工程有限公司的名义承 揽工程， 安排未持有高处作业特种作业操作证的人员从事高处作 业，未督促工人按照规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品， 对工人安全教育培训不到位，施工现场安全管理缺失。 2．福建省安泰建材实业有限公司 组织高处作业时未落实危 险作业管理规定，对作业人员疏于教育， 对作业现场管理不到位， 未督促工人正确佩戴和使用相应的安全防护用品， 未按规定设臵 专用平台和临时走道板， 从事高处作业的人员未持有高处作业特 种作业操作证。 3．内坑镇驻后坑村干部、后坑村干部落实 零星工程报备制 度不到位，致使安全隐患未能得到及时有效治理。 五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议 （一）因在事故中死亡免于或不予追究责任人员 王*怀，男，现场作业人员。经查，王*怀安全意识薄弱，未 持有高处作业特种作业操作证， 在屋顶未按规定设臵专用平台和 临时走道板的情况下， 未佩戴安全绳在屋顶搬运彩钢板时不慎踩 踏到屋顶斜面的 FRP 采光板，致使 FRP 采光板断开，导致王* 怀从屋顶掉落至地面死亡， 对本起事故的发生负有直接责任， 鉴 于其已在本起事故中死亡，不予追究责任。 （二）建议移送司法机关处理的人员 方*锡，施工队负责人。经查，方*锡安全意识淡薄，安全常 识缺乏， 冒用福建省鸿嘉建设工程有限公司的名义承揽工程， 安 排未持有高处作业特种作业操作证的人员从事高处作业， 未督促 - 8 - 工人按照规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品， 对工人安全 教育培训不到位， 施工现场安全管理缺失， 对本起事故的发生负 有主要责任，建议晋江市公安局对其予以调查处理。 （三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1．黄*煌，男，福建省安泰建材实业有限公司法定代表人、 总经理，全面负责公司的各项事务。经查，黄 *煌履行安全生产 工作职责不到位，组织实施本单位的安全生产规章制度不到位， 督促、 检查本单位的安全生产工作不到位，对本起事故的发生负 有重要责任，建议晋江市应急管理局依法对其进行行政处罚。 2．福建省安泰建材实业有限公司 组织高处作业时未落实危 险作业管理规定，对作业人员疏于教育， 对作业现场管理不到位， 未督促工人正确佩戴和使用相应的安全防护用品， 未按规定设臵 专用平台和临时走道板， 从事高处作业的人员未持有高处作业特 种作业操作证，对本起事故的发生负有重要责任， 建议晋江市应 急管理局依法对其进行行政处罚。 （四）对负有监管职责的相关人员的责任认定与处理建议 1．林*烜，男，中共党员，2022 年 3 月至今担任内坑镇驻 后坑村干部、 后坑村第一副网格长， 负责具体指导推进、 组织协 调后坑村一级网格包括安全生产等各项工作。经查，林 *烜对辖 区企业落实零星工程报备制度指导督促不到位， 督促企业建立以 安全生产标准化为基础的自主管理工作机制不到位， 对本起事故 的发生负有一定责任， 建议内坑镇党委、 政府对其进行批评教育。 2．尤*雯，女，中共党员，2021 年 11 月至今担任内坑镇后 坑村党支部书记、 村委会主任， 后坑村一级网格长， 负责指挥调 - 9 - 度、推动落实后坑村一级网格包括安全生产等具体事务。经查， 尤*雯对零星工程报备制度指导督促不到位，未能有效督促该村 相关责任两委开展安全生产检查， 对本起事故的发生负有一定责 任，建议内坑镇党委、政府对其进行批评教育。 3．尤*宁，男，中共党员，2021 年 9 月至今担任内坑镇后 坑村党支部宣传委员、 统战委员， 后坑村二级网格长， 负责指挥 调度、 推动落实福建省安泰建材实业有限公司所在的二级网格包 括安全生产等具体事务。经查，尤*宁对其所负责的二级网格开 展安全生产检查不到位， 未能有效排查、 劝阻福建省安泰建材实 业有限公司存在的安全隐患和违法行为， 对本起事故的发生负有 一定责任，建议内坑镇党委、政府对其进行批评教育。 六、事故防范和整改措施 （一）落实安全生产主体责任 福建省安泰建材实业有限公司要深刻吸取事故教训， 严格落 实企业主体责任， 依法依规将相关项目委托给具备相应安全生产 条件或者相关资质的单位， 并有效管理相关承揽单位的安全生产 工作，加强作业现场安全管理，及时消除隐患。 （二）加强零星工程源头管理 后坑村委会要认真吸取事故教训， 督促零星工程动工前到村 （社区） 办理开工登记报备手续， 明确责任人员及安全防范措施， 要发挥安全生产监管网格员日常监督作用， 加强对零星工程排查 力度、 劝阻违法行为、 整治各类安全隐患， 并将有关情况及时上 报； 内坑镇人民政府要认真吸取事故教训， 加强对台风等自然天 气灾后重建的安全监管及相关注意事项的宣传， 严格落实镇村两 - 10 - 级安全监管制度， 督促各企事业单位加强并完善现场安全生产管 理体系，落实安全防范措施，防止同类事故或其他事故发生。