兴泉铁路第七标段美普隧道“5·18”冒顶片帮事故调查报告
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新建兴国至泉州铁路宁化至泉州段站前工程XQNQ-7标段（以下简称Q-7标段），项目总投资约12.8亿元，合同总工期54个月（2017年4月1日～2021年9月30日），线路起于戴云山二号出口（不含）（DK384+422），终于浮龟特大桥大里程段台尾（含）（DK422+783.44），正线长38.5km。正线路基共计2.123km，隧道5座共计总长30.957km，辅助坑道共计总长3.714km，桥梁15座共计总长5.88km。美普隧道（DK384+892-DK388+510）全长3618m，其中单线隧道长3475m，车站隧道长143m，隧道最大埋深约380m。美普隧道进口工区工程起点里程为DK384+902，终点里程为DK386+888（暂定），全长1986m。美普隧道进口工区Ⅱ级围岩1508m，Ⅲ级围岩280m，Ⅳ级围岩150m，Ⅴ级围岩48m。Ⅱ、Ⅲ级围岩采用全断面法施工；Ⅳ级围岩采用台阶法施工，配合超前小导管支护；Ⅴ级围岩浅埋破碎段采用明挖法及台阶法施工。目前隧道开挖完成2695米，完成74.5%。其中，DK386+314—DK386+317为Ⅲ级围岩。 该工程项目由中国铁路总公司工程质量监督管理局南昌监督站进行工程质量安全监督。 （二）施工单位 中国水利水电第四工程局有限公司，2017年4月11日与向莆铁路股份有限公司签订《铁路建设项目施工合同》（新建兴国至泉州铁路宁化至泉州段站前工程XQNQ-7标段施工总价承包合同），合同编号：向莆铁合XPNQ2017—014。 中国水利水电第四工程局有限公司成立于1986年3月25日，法定代表人徐银林，公司地址青海省西宁市东川工业园区金桥路38号，属国有企业。具有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的《建筑业企业资质证书》，水利水电工程施工总承包特级资质，可承接建筑、公路、铁路、市政公用、港口与航道、水利水电各类别工程的施工总承包、工程总承包和项目管理业务；具有青海省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》，许可范围为建筑施工。上述证照均在有效期内。 中水电四局武汉轨道交通工程有限公司为中国水利水电第四工程局有限公司的子公司，成立于2015年9月15日，法定代表人薛清伟，公司地址武汉市江岸区兴业路145号江岸科技大厦第四层。具有武汉市江岸区行政审批局颁发的营业执照，经营范围：铁路工程的施工总承包，隧道工程、土石方工程的专业承包等；具有武汉市城乡建设局颁发的《建筑业企业资质证书》，隧道工程专业承包叁级；具有武汉市城乡建设局颁发的《安全生产许可证》，许可范围为建筑施工。上述证照均在有效期内。该公司负责兴泉铁路XQNQ—7标段工程项目建设管理，并成立中国水利水电第四工程局有限公司兴泉铁路XQNQ—7标段项目经理部进行施工组织与管理；法定代表人、执行董事、总经理、党委副书记薛清伟为安全生产主要负责人；副总经理、华东区域指挥部指挥长顾锡学分管兴泉铁路XQNQ—7标段项目建设管理工作；代国宏为项目经理，负责Q—7标段项目建设管理工作。 中国水利水电第四工程局有限公司兴泉铁路XQNQ—7标段项目经理部（以下简称Q—7标段项目部）成立于2017年4月12日，下设工程管理部、生产外协部、综合管理部、安全环保部等部门。 项目经理为代国宏，安全总监（安质副经理）为阎有江，总工程师为吴江涛。Q—7标段项目部共设置3个工区，美普隧道由一工区负责施工。一工区经理魏志鹏负责安全质量管理，安质副经理兼任兼职安全员戴炯昌分管现场施工安全和质量，技术员姜勇（当班）和王虎具体负责施工生产和技术。 （三）建设单位 向莆铁路股份有限公司，成立于2008年8月13日，法定代表人陈乃武，公司地址福建省福州市晋安区沁园支路49号，国有控股，经营范围：铁路建设；铁路旅客运输；铁路货物运输；铁路建设项目的发包与管理等。 （四）监理单位 南昌华路建设咨询监理有限公司，2017年3月21日与向莆铁路股份有限公司签订《铁路建设项目施工监理合同》（新建兴国至泉州铁路兴国至宁化段XQNQJL-5标段施工监理合同），合同编号：向莆铁合XPNQ2017—020号。 南昌华路建设咨询监理有限公司成立于1998年6月29日，法定代表人陆卫珍，公司地址江西省南昌市西湖区站前路29号，经营范围：工程监理服务；工程项目管理等。 南昌华路建设咨询监理有限公司成立兴泉铁路宁泉段XQNQJL—5标监理部，负责Q—6标段、Q—7标段监理工作，注册监理工程师李安平任总监理工程师，全面负责履行项目建设工程监理合同、主持项目监理机构工作。安质副总监陈晓锋分管Q—6标段、Q—7标段现场安全质量监理工作。第三监理组监理工程师肖臣荣负责Q—7标段美普隧道进口监理工作。 （五）劳务分包单位 成都中建万清建筑劳务有限公司，2019年6月10日与中国水利水电第四工程局有限公司签订《劳务分包合同》，合同编号：XQ—施工类—[2019]—08号—LW。 成都中建万清建筑劳务有限公司成立于2016年8月30日，法定代表人赵万清，公司地址成都市武侯区簇桥上街1号，经营范围：建筑劳务分包；土石方工程、土木工程、爆破与拆除工程、隧道工程、桥梁等工程。具有成都市城乡建设委员会颁发的《建筑业企业资质证书》，施工劳务不分等级（2017—02—24）；具有四川省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》，许可范围为建筑施工；上述证照均在有效期内。 成都中建万清建筑劳务有限公司美普隧道施工队下设开挖班和二衬班等。施工队负责人谢学君负责项目工程日常施工以及与Q—7标段项目部联系协调工作；开挖班班长白文关负责开挖组工人上下班和施工现场管理；另一开挖班组长熊立飞负责爆破处理和炸药管理；财务负责人杨云负责工人管理和工资等后勤工作；现场管理员毛自碧（夜班，当班值班员）和唐某（白班值班员）负责施工现场管理工作。 二、事故经过和救援情况 （一）事故经过 事发时，美普隧道进口工程进展情况，掌子面里程DK386+317，仰拱初支里程DK386+052，仰拱里程DK386+052，二次衬砌里程DK385+956。美普隧道进口DK386+317开挖高度8.79m，宽度7.33m，覆盖层300多米。 2020年5月17日21时许，施工队组织开挖班进行美普隧道进口DK386+314—317Ⅲ级围岩全断面爆破开挖，硐内分三处各安装一台抽水泵，另有一台备用抽水泵，因照明线路损坏，掌子面附近的抽水泵、硐中间的抽水泵先后损坏，硐内积水比较多，由于抽水泵未能及时修复投入工作，积水上涨很快，影响车辆和人员通行，遂停工休息。 5月18日4时50分因110KV孔里变10KV高铁线天马支线25#杆避雷器击穿，10KV高铁专线跳闸停电，18日12时45恢复供电，工人使用修好的抽水泵进行抽水，18日14时左右，硐内基本抽完水，开始清理洞渣，当天晚上18时左右完成出渣作业。 18日17时左右，毛自碧安排吴建设驾驶挖掘机进隧道做机械排险清理危石，毛自碧驾驶摩托车进硐。吴建设与毛自碧确认完成机械排险作业后，将挖掘机停在离掌子面约100米处，坐上白鹏举驾驶的装载机于21时左右出硐口。 5月18日20时左右，肖臣荣与谢学君对美普隧道进口DK386+314-317开挖断面进行巡检，肖臣荣要求谢学君要严格按要求进行机械排险，确保施工安全。随后肖臣荣返回达埔驻地办。 18日21时20分白鹏举驾驶装载机将开挖台车推到掌子面上，21时30分毛自碧通知白文关带队上班。白文关带领开挖班15名工人进硐，22时10分到达掌子面，白文关安排高家尚（死者）、晏启华、雷厚发、张乐刚（后三人均为外省人，事故发生后觉得晦气，均于5月20日离职）4人在拱顶使用撬棍排险（四人位置见兴泉铁路美普隧道5·18事故调查专家组意见中事故位置示意图），毛自碧在台车下用手电观察拱顶情况。 22时30分，高家尚排险至拱顶右侧时，先用撬棍撬下一块小石头，一块大石头（尺寸长约1.8m，宽约1m，厚为0.5m，重量约1.5t）突然紧接着掉下来，直接砸中高家尚后腰部，把高家尚压在台车顶层板面上。 （二）事故救援情况 事故发生后，当时同在拱顶的晏启华、张乐刚、雷厚发一起把大石头掀移开，将高家尚救出来，白某驾驶装载机将高家尚从台车拱顶接下来，往硐外送。同时，谢学君报120急救中心，并叫李杰驾驶皮卡车与杨云一起进硐，在硐内栈桥位置，将装载机上的高家尚移到皮卡车，出硐后赶往蓬壶医院，在蓬壶镇军兜村碎石场附近与蓬壶医院120急救车相遇，经随车医生检查后确认高家尚已经死亡。 23时9分，杨云向永春县公安局蓬壶派出所报警，派出所出具报警回执单，5月19日3时遗体被送往永春县殡仪馆，5月22日施工单位与死者家属签订赔偿协议，5月23日对遗体进行火化。 经评估，本次事故应急救援措施得当，处置及时、有效。 三、人员伤亡和直接经济损失 事故共造成1人死亡，直接经济损失999800元。 死者高家尚，男，37岁，籍贯云南省宣威市普立乡，成都中建万清建筑劳务有限公司隧道开挖工人。 四、事故原因和性质 （一）直接原因 DK386+314—DK386+317开挖段右侧拱顶围岩局部节理构造比较发育，有平行于轮廓线的水平向和竖向的节理且界面平整、光滑、清晰，局部岩体自稳性能和节理粘结力较弱，是造成本次冒顶片帮事故的直接原因。 （二）间接原因 中水电四局武汉轨道交通工程有限公司未完全按照《施工组织设计（方案）》施工，安全管理不到位，应急措施不到位，未及时采取有效措施保障爆破、找顶排险、初期支护等工序连续性作业，致使岩体暴露时间长达25.5个小时，岩体自稳性能和裂隙强度降低。现场管理人员和施工作业人员未能发现石块失稳，机械找顶排险不彻底，未能在排险过程中消除安全隐患，造成冒顶片帮事故。 （三）事故性质 经调查认定，本起冒顶片帮事故是一起一般生产安全责任事故。 五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议 （一）对事故相关责任单位的责任认定及处理建议 中水电四局武汉轨道交通工程有限公司未完全落实《施工组织设计（方案）》，安全管理不到位，应急能力不足，未能消除安全隐患；对事故的发生负有重要责任，建议由永春县应急管理局依法予以行政处罚。 （二）对事故相关责任人的责任认定及处理建议 1、薛清伟，男，担任中水电四局武汉轨道交通工程有限公司主要负责人、法定代表人、执行董事、总经理、党委副书记，全面负责公司安全生产工作。经查，薛清伟未完全落实企业安全生产主体责任，未完全督促、检查本单位按照《施工组织设计（方案）》组织施工和安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有重要责任，建议由永春县应急管理局依法予以行政处罚。 2、代国宏，男，担任中国水利水电第四工程局有限公司兴泉铁路XQNQ—7标项目经理部经理，全面负责项目部工作。经查，代国宏未完全落实企业安全生产主体责任，未完全按照《施工组织设计（方案）》组织施工，对事故的发生负有一定管理责任，建议由其公司根据相关规定予以处理。 3、魏志鹏，男，担任Q—7标段项目部一工区经理，负责Q—7标段一工区现场安全质量。经查，魏志鹏对施工现场质量安全管理不到位，对事故的发生负有一定管理责任，建议由其公司根据相关规定予以处理。 4、戴炯昌，男，担任Q—7标段项目部一工区安质副经理、美普隧道进口兼职安全员，分管Q—7标段一工区现场安全质量。经查，戴炯昌对施工现场质量安全管理不到位，对找顶排险的安全风险辨识不到位，对事故的发生负有一定管理责任，建议由其公司据相关规定予以处理。 5、姜勇，男，担任Q—7标段项目部一工区美普隧道进口施工现场技术员。经查，姜勇作为当班现场管理人员，安全防范意识不强，未能发现机械找顶排险不彻底，未能消除隐患，对事故的发生负有一定责任，建议由其公司根据相关规定予以处理。 6、谢学君，男，担任成都中建万清建筑劳务有限公司美普隧道进口施工队负责人。经查，谢学君在开挖后断电情况下，未采取有效应急措施，未及时启用自备电源，未及时进行找顶排险；机械找顶排险不彻底，对现场施工未能进行有效指挥；对事故的发生负有一定责任，建议由其公司根据相关规定予以处理。 7、肖臣荣，男，南昌华路建设咨询监理有限公司兴泉铁路宁泉段XQNQJL—5标监理部第三监理组监理工程师，负责Q—7标段美普隧道进口监理工作。经查，肖臣荣未能有效督促施工单位落实爆破、找顶排险、初期支护等工序连续性作业，对事故的发生负有一定责任，建议由其公司根据相关规定予以处理。 六、事故防范和整改措施 （一）中水电四局武汉轨道交通工程有限公司要认真吸取事故教训，举一反三；要进一步优化隧道找顶排险工作专项方案，加强安全管理，提高应急处置能力，严格落实《施工组织设计（方案）》，隧道开挖后尽早进行初期支护和加固，使围岩的变形尽早进入控制状态，及时消除安全隐患；要加强对从业人员的安全教育培训，切实提升全员安全意识、风险辨识能力和技能水平。 （二）南昌华路建设咨询监理有限公司要加强监理力度，发生事故时要积极处置，及时下达监理指令，采取有效措施，消除安全隐患，总结事故教训，确保施工安全。 兴泉铁路第七标段美普隧道“5·18”冒顶片帮事故调查组 2020年6月10日 扫一扫在手机上查看当前页面 泉州县（市、区） 鲤城区人民政府 丰泽区人民政府 洛江区人民政府 泉港区人民政府 石狮市人民政府 晋江市人民政府 南安市人民政府 惠安县人民政府 安溪县人民政府 德化县人民政府 泉州台商投资区 泉州经济技术开发区 福建省设区市 福州市 厦门市 漳州市 泉州市 三明市 莆田市 南平市 龙岩市 宁德市 平潭综合实验区 各省区市 北京 天津 河北 山西 内蒙古 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