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2024年9月23日10时37分许，位于南靖县金山镇都美村的南靖县**纸业有限公司发生一起一般机械致害事故，造成一人死亡，直接经济损失156.9万元。 事故发生后，**纸业现场员工卢*龙、吴*振施救帮吴*乾脱困；在现场隔壁车间的**纸业现场负责人卢*发得到其他工友报告后，到现场指挥救援、安排车辆等待，脱困后立即将吴*乾送往漳州市人民医院抢救。 **纸业主要负责人、安全管理人员等人，在事故善后过程中，积极跟吴*乾家属协商，按约定及时支付赔偿，取得吴*乾家属谅解。因当时**纸业在场员工、管理人员都认为吴*乾无故倒向正在旋转的滚筒,是吴*乾身体不受控发生意外，金山镇以意外死亡上报。县应急管理局接报后，初步核查疑似是生产安全事故，但以社会稳定为重，先配合金山镇人民政府处置事故善后工作；后因防御强降雨、参加全市党的二十届三中全会精神研讨班学习、保障“520文化旅游圈活动”、国庆期间安全生产重点监管执法、省对我县地震防范指导服务、全省自然灾害普查视频培训等工作密集开展，南靖县应急管理局时任分管事故调查工作的班子领导把“9·23”事故调查工作遗漏，未及时向南靖县人民政府提请开展事故调查。 2026年3月份，南靖县人民政府依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，于3月23日批准成立了由县应急管理局、工业和信息化局、公安局、总工会、人社局、金山镇人民政府等单位有关同志组成的南靖县“9·23”事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、实验测试和分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质,划分了事故责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了整改和防范措施建议。 经调查认定：南靖金山**纸业有限公司“9·23”机械致害事故是一起一般生产安全责任事故。现将情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）事故发生单位概况 南靖县**纸业有限公司，地址：福建省漳州市南靖县金山镇，法定代表人：卢*雄，注册资本：贰仟万元，成立于2000年04月17日，经营范围包括：机制纸及纸板制造、销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） （二）事发环境和机器情况 事发于制浆车间，车间内打浆、输送等设备产生的噪音超过正常说话音量。两台相同外观的出渣机并排安装在高台上，日常记为一号出渣机和二号出渣机，事故发生在一号出渣机。两台出渣机之间有约0.5米宽过道。两台出渣机的控制按钮在一个控制柜上，安装在约8米远的地面，在通道边。两台出渣机和控制柜之间相互不可见。经现场勘查，这两台出渣机的铭牌、使用手册或操作手册等相关信息都没有，出渣机滚筒直径约35厘米，工作转速估计900转/分钟。 （三）事故伤亡情况 事故造成一人死亡：吴*乾，男，汉族，身份证编号：350627******02014；户籍地址：福建省南靖县金山镇。事发时已入职**纸业机修岗位超过9年。 （四）事故发生经过 因生产线异常，在排查原因数日后，2024年9月23日上午，**纸业现场负责人卢*发安排机修工吴*乾检修一号出渣机。23日9时起，吴*乾在机修工卢*龙协助下开始维修一号出渣机。9时35分许，出渣机上盖被打开、吊放在一号出渣机西侧，紧挨着一号出渣机。 10时35分27秒，吴*乾下到两台出渣机之间的通道里，俯身查看。一旁协助的卢*龙站在一号出渣机北侧、高台边。两人边查看边交流。因出渣机里废渣影响观察和判断，吴*乾离开出渣机，攀爬到出渣机高台外较粗的管道上，让卢*龙去启动一号出渣机、清空一号出渣机里的废渣。卢*龙随即攀爬走向控制柜。 10时36分59秒，卢*龙拿起贴住一号出渣机控制按钮的一截黄色胶带（当“禁止合闸”牌用）并留在手上。 10时37分03秒，卢*龙按下一号出渣机开机绿色按钮，两秒后按一号出渣机关机红色按钮，随后向吴*乾喊话。吴*乾回应了卢*龙，确认清渣结束。从当时监控视频中可见，卢*龙一开一关，一号出渣机北侧一端对应有渣粉短暂喷起。 10时37分09秒，卢*龙把手上那截黄色胶带贴在了一号出渣机控制按钮的右列、二号出渣机控制按钮上，并转身去找吴*乾。 10时37分33秒，吴*乾缓慢攀爬，踩在一号出渣机机身上、俯身下到两台出渣机中间0.5米宽通道里，继续查看故障原因。 10时37分46秒，因静态下查不出故障，吴*乾让卢*龙再次启动一号出渣机，想根据声音判断故障情况。卢*龙已在往回走过程中，便让距离更近的磨浆工吴*振去启动一号出渣机。但因车间内机器运转声音嘈杂，三人之间的说话声音当时监控视频没法听清。 10时37分50秒，吴*振走到控制柜前按下了一号出渣机开机绿色按钮。随即，在一号出渣机旁听故障声音的吴*乾被一号出渣机高速旋转的滚筒夹住。此时，卢*龙刚跨过一根管道、离出渣机还有约4米，听到出渣机方向有异常响声，抬头没再往前。10时37分55秒，机修工卢*龙感觉到吴*乾出事，朝吴*乾大喊了两声“唉”，见吴*乾没动静，转身往回走，并大声跟吴*振说话。10时38分05秒，吴*振再次走到控制柜前按下一号出渣机红色关机按钮。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故应急处置情况 出事后，机修工卢*龙一边走回控制柜，一边和磨浆工吴*振争论。吴*振在与卢*龙说话过程中，于10时38分12秒把那截黄色胶带放到了控制柜柜顶。 10时38分20秒，卢*龙走到控制柜前按一下一号出渣机关机红色按钮，确保一号出渣机关机。接着，卢*龙和吴*振在控制柜旁说话。 10时39分12秒，机修工卢*龙从控制柜柜顶拿下那截黄色胶带重新贴在一号出渣机控制按钮上。但胶带很快被风吹落，之后的救援过程，该控制柜一直没有安排专人看管，也没有采取防误触措施。 10时41分55秒，卢*龙和吴*振一起上去查看吴*乾受伤被困情况，后两人一起下来，穿过控制柜前通道，寻找工具准备救援。 10时44分38秒，卢*龙和吴*振分别手拿扳手等工具、来到出渣机高台，开始施救。 10时44分40秒，现场负责人卢*发走过控制柜前通道，前往救援现场，指挥救援。 现场人员将一号出渣机滚筒拆开、吊离。 10时58分许，吴*乾被救出，放置木板上； 11时02分许，工人用叉车将吴*乾连同木板接回地面。 11时05分许，卢*发安排私家车载吴*乾送医。 11时58分，吴*乾被送到漳州市人民医院抢救室。 12时18分，市医院宣布吴*乾临床死亡。 （二）事故应急处置评估 事故发生后，机修工卢*龙、磨浆工吴*振未第一时间求援;**纸业现场负责人卢*发当时在第二车间，得到其他工人报告后到达了现场，协调救援；**纸业主要负责人卢*雄当时外出，从电话中得知事故信息，不能及时赶到救援，远程指挥救援善后。吴*乾伤势很重，现场没有急救，脱困后被直接送医。**纸业全体员工应急响应、救援处置流程和急救常识需要重点培训教育。 （三）事故善后情况 **纸业积极对接死者家属，妥善做好了安抚、赔偿和善后工作，死者遗体于2024年*月初火化，社会秩序稳定。 三、事故原因分析与性质认定 （一）事故直接原因 机修工吴*乾身体太靠近已打开上盖并启动的一号出渣机，头和双手被正在旋转的出渣机滚筒夹伤致死是本次事故的直接原因。 （二）事故间接原因 1、机修工吴*乾安全意识淡薄。吴*乾在作业前未落实内部制定的《机修/电仪岗操作规程》作业前个人防护装备齐全的要求、未穿戴好安全帽、安全带等个人防护装备；吴*乾维修前未考虑作业环境风险因素，未清理维修区域泥泞纸浆。最终在自我防护能力不足、作业环境风险因素未排除情况下近身检查，酿成事故。 2、**纸业检维修管理不到位。 一是**纸业对机修工教育培训不重视。**纸业长期安排员工用餐时在餐桌上进行安全教育培训，机修工跟普通岗位工人教育培训内容一样，机修工的安全教育没有针对性，教育培训工作不求质量，未能让员工充分了解岗位风险、设备危险特性及应急处置措施；二是**纸业对检维修事前审批管理不严。本次维修未按照《南靖县**纸业有限公司2024年设备检修方案》制定维修方案；三是**纸业维修期间安全管理落实不到位。本次维修未设置维修作业区域隔离，未安排安全专人监护、维修前未清理维修区域。 3、**纸业安全隐患排查不到位。 制浆车间内设备、通道等长期积浆未清理、情况严重；长期用黄色胶带贴覆故障机器的开机按钮，代替“禁止合闸警示牌、维修提示牌”等以作警示，安全投入不足；机修工维修期间在超过2米高差的管道上无防护攀爬行走，存在跌落风险。以上隐患**纸业长期以来均未排查出。 （三）性质认定 调查组通过现场勘验，对卢*龙、吴*振、吴*生、卢*发、卢*雄等相关人员进行询问，对事故原因及性质进行综合分析，认为本事故是机修工吴*乾未完全排除作业风险因素并疏忽大意，在判断故障过程中不慎被正在旋转的出渣机滚筒夹伤致死的一般生产安全责任事故。 四、对有关责任人员和单位的处理建议 1、吴*乾，本次机修任务主要人员，在**纸业机修岗位工作多年，对本次维修过程未严格执行《机修/电仪岗安全操作规程》、《南靖县**纸业有限公司2024年设备检修方案》负有主要责任，排查故障时疏忽大意被旋转的出渣机滚筒夹住致死，对事故发生负有直接责任，事故中已死亡，不予追究。 2、南靖县**纸业有限公司，安全隐患排查治理不到位，未做好其内部制定的《机修/电仪岗安全操作规程》、《南靖县**纸业有限公司2024年设备检修方案》等相关制度的实施，检维修事前审批管理不严，检维修期间安全管理落实不到位，企业主体责任落实不到位，对事故发生负有责任，建议南靖县应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》予以行政处罚。 3、南靖县**纸业有限公司主要负责人卢*雄，未履行《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定的生产经营单位主要负责人安全生产管理职责：未全面组织**纸业安全生产规章制度和操作规程的实施，对《南靖县**纸业有限公司2024年设备检修方案》未有效执行负有主要领导责任；维修警示牌用黄色胶带代替，未保证**纸业安全生产投入的有效实施；以上未履职情形，建议南靖县应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》予以行政处罚。 4、南靖县**纸业有限公司安全管理人员吴*生，未履行《中华人民共和国安全生产法》第二十五条规定的生产经营单位安全管理机构或安全管理人员安全生产管理职责：未发现和纠正机修工吴*乾、卢*龙冒险作业和违反操作规程等行为，建议由南靖县**纸业有限公司依据内部奖惩制度处理。 5、机修工卢*龙，本次机修任务配合人员，本次维修过程中多处检维修安全措施没实施未发现、未提出、未落实，在本次维修和救援中未精准实施对一号出渣机的断电挂牌，建议由南靖县**纸业有限公司依据内部奖惩制度处理。 6、金山镇人民政府落实安全生产属地监管责任不到位，事故发生前一年半内8次到**纸业督促安全生产工作，但督促检查主要围绕有限空间方面，对**纸业各工种员工教育培训针对性不强未及时发现，也未组织镇内相关部门针对检维修环节安全防范落实、机修等特殊工种岗位操作规范、安全生产投入等方面开展检查，建议责成金山镇人民政府向南靖县人民政府做书面检查。 7、南靖县应急管理局对造纸行业安全生产监督不细致，本事故发生前虽有多次组织金山辖区内造纸行业的安全生产培训，多次组织监管人员到**纸业开展安全生产检查，但对**纸业设备检修方案等内部管理制度落实督促不到位，对检维修环节安全隐患监督不到位，建议责成南靖县应急管理局向南靖县政府做书面检查。 8、南靖县应急管理局时任事故调查分管领导庄*君，在本次事故后调查工作出现纰漏，对疑似生产安全事故未认真处理，未按规定及时向上提请开展事故调查，贻误工作，给事故调查工作造成较大被动，责成庄*君向南靖县应急管理局党委作深刻书面检查。 9、南靖县工业和信息化局能够按照职责分工,认真履行行业安全生产管理责任,始终将安全生产工作摆在行业管理重要位置,多次邀请省级行业专家对我县造纸企业进行产业政策符合性鉴定,持续抓好安全生产责任传导落实,并对造纸行业及**纸业等企业开展常态化安全生产指导与督导检查,但方式方法较为单一,督导实效有待进一步提升。建议责成南靖县工业和信息化局向南靖县人民政府作书面检查。 五、事故整改和防范措施 1、压实企业安全生产主体责任。南靖县**纸业有限公司要严格落实全员安全生产责任制，从制度、管理、技术、应急、操作、教育等方面进行有效管控；要全面辨识企业安全风险，开展地毯式生产安全隐患排查治理，排查治理生产现场交叉作业、违反安全操作规程等情形；要明确检维修过程中涉及的各岗位的安全职责、并纳入安全教育内容；要严格实施维修警示“谁挂牌、谁摘牌”，要特别重视检维修期间设备设施使用权移交、完善移交手续；对内部各项岗位操作规程要边实施边总结完善；针对企业生产环境嘈杂的特点，要配备必要的对讲设备、警戒线、维修警示牌、警示标志等安全设施；要加强应急预案管理，开展全员应急响应流程和应急能力训练。 2、金山镇人民政府要强化属地管理责任，要以案为鉴，举一反三，长效化抓实辖区企业的隐患排查治理，组织干部、企业负责人认真分析辖区安全生产风险点和薄弱环节，督促各行业企业开展检维修专项排查整治，不断提升检维修各环节安全，防范同类事故发生。 3、全县其他行业领域安全监管部门，要加强各自行业领域企事业单位安全生产监督检查，要深入践行“管行业必须管安全、管生产必须管安全、管业务必须管安全”，要进一步细化行业领域安全生产监督管理措施，各自深化行业领域安全隐患排查治理，要督促企事业单位严格落实安全生产全员责任制，加强开展应急演练，配齐应急物资装备，提升全员突发事件处置和应急救援能力。 南靖县“9·23”事故调查组 2026年8月17日 扫一扫在手机打开当前页