天津渤化永利化工股份有限公司“4·26”中毒和窒息较大事故防范和整改措施落实情况评估报告
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— 1 — 天津渤化永利化工股份有限公司“4·26”中毒 和窒息较大事故防范和整改措施 落实情况评估报告 2018 年 4 月 26 日 20 时 40 分，位于天津市滨海新区天津港 保税区临港区域的天津渤海化工集团有限责任公司所属天津渤 化永利化工股份有限公司进行检维修作业时发生一起一氧化碳 中毒事故，造成 3 人死亡、2 人受伤，直接经济损失（不含事故 罚款）约为 356 万元人民币。 为深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要指示批 示精神，认真落实市委、市政府关于做好安全生产工作的部署要 求，充分发挥事故调查处理对加强和改进安全生产工作的促进作 用，督促生产安全事故防范和整改措施有效落实，从根本上消除 事故隐患、从根本上解决存在问题，防范生产安全事故发生，最 大程度保障人民群众生命安全，按照《中共中央 国务院关于推 进安全生产领域改革发展的意见》《中共天津市委 天津市人民政 府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》和《生产安全事 故防范和整改措施落实情况评估办法》的规定，市安委会办公室 组织开展了天津渤化永利化工股份有限公司“4·26”中毒和窒息 较大事故防范和整改措施落实情况评估工作，形成本报告。 — 2 — 一、评估工作过程 2018 年 10 月 6 日，市人民政府依法批复同意了天津渤化永 利化工股份有限公司（以下简称“渤化永利公司”）“4·26”中毒和 窒息较大事故（以下简称“‘4·26’事故”）调查报告，标志着该起 事故结案。按照“事故结案后一年内，负责事故调查的地方政府 要组织开展评估”的有关规定，市安委会办公室于 2019 年 9 月下 旬启动天津渤化永利化工股份有限公司“4·26”中毒和窒息较大 事故暴露问题整改情况评估工作，成立评估工作组，市应急局、 市公安局、市国资委、市总工会、滨海新区政府和受邀参加评估 工作的市人民检察院、市高级人民法院作为评估工作组成员单位 开展评估工作。 按照分工，市应急局负责汇总、整理评估工作组各成员单位 提交的评估情况材料，起草评估报告并报市人民政府；负责评估 行政处罚落实情况、渤化永利公司等单位落实事故防范和整改措 施情况；负责将评估报告以政府信息公开方式及时向社会全文公 开发布。 市公安局负责评估相关人员刑事责任追究落实情况，向市应 急局提交评估情况书面说明材料并附相关法律文书。 市国资委负责评估天津渤海化工集团有限责任公司（以下简 称“渤化集团”）整改措施落实情况，并向市应急局提交评估情况 书面材料。 市总工会参与对追责问责、事故防范和整改措施落实情况的 — 3 — 评估。 滨海新区政府负责评估天津港保税区管委会落实事故防范 和整改措施情况，并向市应急局提交评估情况书面材料。 受邀参加评估组的市人民检察院、市高级人民法院分别在各 自职责范围内配合对相关人员刑事责任追究落实情况进行评估。 评估工作组调阅了对张钢强、田海明两名追究刑事责任人员 的起诉意见书、起诉书和刑事判决书，就相关责任人员刑罚执行 情况函询市司法局，收到了相关情况复函。 评估工作组分别到滨海新区政府和渤化永利公司开展现场 评估工作。一是与相关负责人进行座谈和问询，了解滨海新区政 府举一反三加强安全生产工作情况，天津港保税区管委会、渤化 集团和渤化永利公司落实事故调查报告提出的事故防范和整改 措施及举一反三提高安全管理水平等情况；二是查阅相关责任单 位和人员的行政处罚与党纪政纪处分相关资料；三是实地走访核 查检查滨海新区政府、天津港保税区管委会、渤化集团和渤化永 利公司的整改落实情况。 二、总体评估意见 总体上看，司法机关对 2 名相关人员的刑事责任追究、纪检 监察部门对 9 名相关人员的党纪政纪处分已落实；天津港保税区 管委会 2 名相关责任人员已在党组织民主生活会上作出深刻书 面检查；对事故单位渤化永利公司及两名相关责任人员的行政处 罚已落实；渤化集团和天津港保税区管委会已分别向市国资委和 — 4 — 滨海新区政府作出深刻书面检查；市安委会办公室已将中石化工 建设有限公司存在的严重问题通报市住建委和河北省安委会办 公室，并抄送应急管理部。 “4·26”事故发生后，渤化永利公司在 2019 年初又发生了石 家庄鑫象机械设备租赁有限公司“1·1”一般起重伤害事故（以下 简称“‘1·1’事故”），造成 1 人死亡、3 人重伤、1 人轻伤，暴露出 渤化永利公司对承包商及其施工作业管控依然存在漏洞。该起事 故发生后，渤化永利公司通过实施安全管理“六步法”，进一步加 强对承包商的安全管控，截至目前未再发生生产安全死亡事故。 其他相关单位对事故调查报告提出的事故防范和整改措施 情况均已落实。 三、事故防范和整改措施落实情况 为深刻吸取事故教训，有效避免类似事故再次发生，相关单 位坚持问题导向，举一反三，积极落实事故调查报告中提出的事 故防范和整改措施。 （一）渤化永利公司 渤化永利公司通过完善和落实安全管理体系，强化承包商和 特殊作业全过程管理，加强安全教育培训和隐患排查治理，全方 位、多角度落实企业安全生产主体责任，不断提升安全生产和应 急管理水平。一是组织全体干部职工深入学习习近平总书记关于 安全生产工作的重要指示批示精神和市委、市政府关于做好安全 生产工作的部署要求。二是针对“4·26”事故暴露出的安全管理方 — 5 — 面和输入型安全风险防范方面存在的问题，在全体职工中开展 “大反思、大排查、大整治、大提升”活动。三是按照“党政同责、 一岗双责、失职追责”原则，调整公司领导班子成员和分工，明 确党委书记、董事长、总经理为安全生产第一责任人，共同分管 安全环保部，在设置安全总监的基础上增设分管安全生产的副总 经理，同时通过加强安全管理队伍建设、重新编制安全生产“网 格化”管理制度、进一步完善安全生产责任制与考核细则等方式， 全面落实企业安全生产主体责任。四是认真做好承包商队伍的清 理整治工作，对公司内所有承包商用工情况进行拉网式排查，对 资质不完备、人员素质不达标、不符合规定的单位一律清退。五 是深入组织开展全员安全教育培训，结合事故暴露出的问题，编 制安全教育培训课件，重点讲解国家及我市安全生产法律法规、 相关政策，利用生产安全事故案例详细讲解在生产过程中应注意 的事项，并开展考核，同时将“双监护”的内容补充到职工的日常 教育中。六是强化细化危险化学品特殊作业安全管理制度，在深 入研究《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-2014） 的基础上，结合公司实际重新编制《天津渤化永利化工股份有限 公司检维修作业安全管理规定》。七是每年组织开展公司安全仪 表系统（SIS）评估，新增醋酸装置和联碱装置安全仪表系统。 八是组建 HAZOP 与 JSA 分析团队，建立风险分级管控和隐患排 查治理“双控”体系。九是加强开停车管理，科学安排检维修。 “1·1”事故发生后，渤化永利公司积极组织实施安全管理“六 — 6 — 步法”，进一步加强对承包商的安全管控，堵塞安全管理漏洞。 一是完善特殊作业流程及承包商考核机制，实行安全生产“一票 否决”。二是建立承包商使用评估机制。三是签订安全协议。四 是实施作业前安全交底。五是强化施工监管。六是严肃安全考核， 组织成立安全巡查组，对检维修作业实施 24 小时安全巡查。 （二）渤化集团 “4·26”事故发生后，渤化集团先后下发了《关于深刻吸取 “4·26”事故惨痛教训深入开展安全生产隐患大排查大整治工作 的紧急通知》《关于立即开展全员安全生产责任制落实情况专项 检查的紧急通知》《关于深刻汲取事故教训深入开展多专业多领 域联合安全检查的工作方案》，并组织做好专项督查、综合评估。 一是认真落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》和《关 于全面加强企业全员安全生产责任制工作的通知》要求，明确党 委书记、董事长、总经理为安全生产第一责任人，全面压实所属 各单位、各级人员安全生产职责，确保全员安全生产责任落实到 位。二是坚持问题导向，树立“天人法严、防实恒全”安全工作理 念，瞄准“管理缺陷”这一最大隐患，以加强全方位管理补短板、 堵漏洞，努力向管理要安全，着力提升全面、全员、全过程安全 管控能力，全力预防和遏制生产安全事故。三是以堵塞漏洞为突 破点，严把准入关，督促所属各单位不断改善现场作业条件，定 期对承包商绩效开展评估，择优汰劣，坚决淘汰弄虚作假队伍， 坚决制止违规违章行为。四是组织开展安全生产隐患大排查大整 — 7 — 治，督促所属各单位尤其是渤化永利公司，不断完善各项安全管 理制度和规定，推动安全标准化创建，提高安全标准化体系运行 质量。五是深入开展安全生产大讨论、大培训、大诊断、大提升 活动，围绕汲取事故教训、提升全员安全素质、“培训不到位是 重大安全隐患”等主题，在渤化集团、渤化永利公司现场组织召 开集团领导干部专题会，并通过多层次大讨论和多层面安全生产 征文、演讲等，着力提升企业各级人员安全素质和能力。 “1·1”事故发生后，渤化集团实施全员安全生产网格化管理， 强化全面、全员、全过程、全天候风险管控，实施承包商安全作 业“双监护”，定期开展承包商绩效评估，坚决清退不合格承包商， 着力堵塞承包商作业风险漏洞，全力确保作业安全。 （三）天津港保税区管委会 天津港保税区管委会深刻吸取“4·26”事故教训，坚持“管行 业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”原 则和“四铁”“六必”要求，认真落实属地安全监管责任，严厉打击 各类违法违规行为，不断提高企业本质安全水平。一是“4·26”事 故发生后，管委会领导班子成员分别带队对辖区内危险化学品企 业和重点工贸企业开展专项检查，及时组织召开安全生产大会， 对企业落实安全生产主体责任及各级、各有关部门落实属地、监 管责任提出明确要求。二是深刻反思，查找自身监管工作不足， 印发《关于进一步明确和规范安全生产工作职责的意见》《天津 港保税区危险化学品企业安全管理规定》及配套实施细则，明确 — 8 — 危险化学品企业全过程安全管理标准，着重加强开停车、检维修、 特殊作业和承包商安全管理，促进企业危险化学品安全管理水平 不断提升。三是全面强化危险化学品企业监管力量，将应急管理 局危险化学品监管部门监管人员由 2 名扩充至 6 名，其中 5 人具 有化工专业或安全专业背景，2 人具有大型化工企业多年从业经 验，同时积极组织脱产培训、专题培训、专业实践，帮助监管人 员提高工作能力和专业素养。四是推动全部危险化学品企业开展 独立安全仪表系统、外部安全防护距离专项评估，通过挂牌督办， 督促渤化永利公司于 2020 年底完成安全仪表系统（SIS）改造工 作，进一步提升了本质安全水平。五是加强对危险化学品企业的 安全检查，深入排查整治隐患问题，严格依法实施行政处罚。 （四）滨海新区政府 滨海新区政府深刻吸取“4·26”事故教训，坚持以人民为中心 的发展思想，树牢安全发展理念，完善安全生产体制机制，筑牢 安全生产防线。一是深入开展安全生产集中整治行动，严格落实 “隐患就是事故，事故就要处理”理念和“四铁”“六必”要求，区级 领导牵头成立 11 个检查推动组，全面包保检查全区各行业领域 和区域，深入开展督查检查工作；各街镇、各部门及有关单位党 政主要负责同志带头出征，领导班子成员全员参加，分片包干、 各负其责，扎实推进危险化学品行业领域隐患排查治理，全面排 查各类风险隐患，全力保障安全稳定。二是将危险化学品企业作 为安全监管重中之重，成立以专业技术力量为骨干的检查组，突 — 9 — 出重点区域和重点企业，围绕危险化工工艺和危险化学品生产、 储存、使用、经营、运输、废弃处置等重要风险源、风险点，持 续组织开展地毯式排查，坚持“严”字当头，狠抓隐患整改，坚决 做到隐患不消除不放过、安全不保障不放过，对不具备安全生产 条件的单位一律依法关停取缔。三是结合安全生产专项整治三年 行动，紧盯港口、码头、物流仓储、化工园区“四个重点”，开展 全主体、全品种、全链条、全环节、全覆盖“五全”排查整治，在 自动化控制、安全仪表系统等方面持续用力，强化危险化学品生 产、储存、使用、经营、运输、废弃处置安全管理；加强对从业 人员的教育培训，加快危险化学品安全监管信息建设，综合利用 大数据、云计算、人工智能等高新技术，对危险化学品各环节进 行全过程信息化管理和监控；进一步加强区域应急处置能力建 设，加强应急救援装备配备，完善应急救援预案，开展实训演练， 指导企业提高应急处置能力，着力提高危险化学品企业本质安全 水平。四是部署开展危险化学品重大危险源企业专项督导检查， 对危险化学品重大危险源企业及点位进行全面会诊，利用安防网 平台结合传感器技术，实现全区重大危险源企业危险源点动态监 测报警。同时，拓展“智慧应急”建设并已纳入全国首批试点。在 夏季专项检查过程中，按照应急管理部专家指导服务组传授的方 法，对全区危险化学品企业开展驻厂式检查，帮助危险化学品企 业显著提升安全管理水平。五是出重拳狠手加强对存在重大事故 隐患企业的集中治理，用一个月时间完成对停业且无人值守的金 — 10 — 伟晖公司生产区域内的库存油料和储罐进行彻底清罐、转运和环 保处理，消除重大事故隐患，有效防范和遏制重特大生产安全事 故的发生，切实保障人民群众生命财产安全。 （五）全市各区、各单位 全市各区、各有关单位深刻吸取“4·26”事故教训，引以为戒， 举一反三，树牢“隐患就是事故，事故就要处理”理念，落实“四 铁”“六必”要求，持续开展危险化学品企业专项整治工作，压实 责任、强化培训、创新举措，提高企业本质安全水平，确保安全 生产形势稳定。一是深刻吸取江苏响水“3·21”事故教训，各区、 各单位在 2019 年上半年认真开展危险化学品企业隐患排查治理 专项行动，将涉及“两重点一重大”的危险化学品企业、化工园区 及港口危险货物作业、城镇燃气、油气输送管道、危险化学品道 路运输等行业作为检查重点，认真排查各生产装置、储存部位、 操作环节等，督促有关单位彻底整改事故隐患，防止死灰复燃， 确保不留死角。二是深刻吸取黎巴嫩贝鲁特重大爆炸事件教训， 各区、各单位在 2020 年危险化学品安全隐患大起底大排查大整 治专项行动中有的放矢、突出重点，对消防安全、危险化学品安 全、油气管道安全及港区危险货物安全进行认真检查排查；各区 严格落实属地监管责任，各行业领域主管部门聚焦行业特点，紧 密围绕危险化学品生产、储存、运输三大环节开展全面排查整治， 取得良好效果。三是在今年开展的危险化学品安全隐患大起底大 排查专项整治行动中，各区、各有关部门和有关单位均成立工作 — 11 — 领导小组，主要领导亲自抓、分管领导具体抓，对涉及危险化学 品生产、储存、经营、使用、运输、废弃处置等企业开展“地毯 式”排查整治，并通过组织专项检查、明查暗访等多种方式，确 保工作到位、措施到位、整改到位，有力推动《关于全面加强危 险化学品安全生产工作的实施意见》和危险化学品安全专项整治 三年行动深入实施，为我市庆祝建党一百周年营造了和谐稳定的 安全环境。 四、评估发现的经验做法、主要问题和相关工作建议 （一）经验做法 1.渤化永利公司建设安全教育体验馆对职工及承包商进行 体验式安全教育。 2.天津港保税区管委会组织重点危险化学品企业举办提升 安全履职能力菁英培训班。 具体情况见经验做法清单（附件 1）。 （二）主要问题 1.在“4·26”事故发生后，渤化永利公司又在 2019 年初发生一 起 1 人死亡、3 人重伤、1 人轻伤的起重伤害事故，暴露出渤化 永利公司对承包商及其施工作业管控不到位的问题未得到根本 解决。 同时，该起事故暴露出渤化集团对渤化永利公司的安全生产 督促管理力度仍然不足。 具体问题见问题清单（附件 2）。 — 12 — （三）工作建议 1.渤化永利公司要进一步完善承包商和施工作业管理制度 并抓好落实。 2.渤化集团要下大气力切实加强对渤化永利公司的督导检 查。 具体建议见工作建议清单（附件 3）。 — 13 — 附件 1 经验做法清单 1.渤化永利公司投资 130 万元建成 175 平方米的安全教育体 验馆，已于 2020 年 6 月投入使用。安全教育体验馆用于对职工 及承包商进行体验式安全教育，主要包括消防体验、用电体验、 静电体验及劳动防护用品体验等。 2.天津港保税区管委会组织重点危险化学品企业举办提升 安全履职能力菁英培训班，聘请杜邦安全管理团队通过理论和实 践培训，打造了一支强有力的区域安全文化推进队伍，实现以点 带面，推动辖区企业安全管理水平全面提升。 — 14 — 附件 2 问题清单 1.渤化永利公司在“4·26”事故发生后，又在 2019 年初发生一 起起重伤害事故，造成 1 人死亡、3 人重伤、1 人轻伤，直接经 济损失（不含事故罚款）约为 585 万元人民币，暴露出渤化永利 公司对承包商管控不严、未严格执行检维修及施工作业安全双监 护制度等问题。 该起事故的发生同时暴露出渤化集团对渤化永利公司的安 全生产工作督促管理不到位，时任集团领导安全发展理念不牢， 未有效落实安全生产党政同责的要求，工作不严不实。 — 15 — 附件 3 工作建议清单 1.渤化永利公司要进一步完善承包商和施工作业管理制度， 补短板、堵漏洞，并抓好落实；要从实际出发依法依规确定相关 作业的承包商，切实把好安全准入关；要杜绝包而不管，定期对 承包商进行绩效评估，不合格者坚决予以清退；要加强对施工作 业现场的管理，主动及时发现隐患问题，坚决制止“三违”行为， 有效遏制事故发生。 2.渤化集团相关负责人要牢固树立安全发展理念，进一步增 强忧患意识和红线意识，始终坚持底线思维，切实落实安全生产 党政同责、一岗双责，切实加强对渤化永利公司等集团内相关危 险化学品企业的安全督导检查，持续深入推进隐患排查治理工 作，有效防范化解各类风险。