城厢华林壶山兰水公司“8·28”一般高处坠落事故调查报告
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城厢华林壶山兰水公司“8·28”一般高处坠落事故调查报告 2025年8月28日14时40分许，莆田市壶山兰水环保科技有限公司在莆田市城厢区华林工业园区的一处厂房内拆除废气VOCs设备时发生一起一般高处坠落事故，造成一名人员死亡，直接经济损失人民币173万元。 事故发生后，区委区政府高度重视，2025年9月15日，区政府成立了由区应急局、区纪委监委、区检察院、区公安分局、区住建局、区总工会派员组成的“8·28”事故调查组，同时聘请福建省安协安全技术咨询有限公司有关安全生产和应急管理方面的专家参与，对事故展开调查。 调查组以对事实真相高度负责的态度，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过资料查阅、现场勘验、实地调查、座谈交流、询问谈话和专家论证等方式，查清了事故经过、事故原因和事故损失，查明了事故单位有关情况和事故性质并认定了事故责任，查实了地方党委政府、有关部门在监管方面存在的问题和相关人员责任，同时，调查组举一反三、以点带面，深入剖析事故暴露的突出问题，总结分析了事故主要教训，提出了整改和防范措施建议。 调查认定：城厢华林壶山兰水公司“8·28”一般高处坠落事故是一起因作业人员忽视安全、违规作业，事故单位安全资金投入不足、不具备高处作业所需的安全条件，属地开发区安全监督检查工作不力造成的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故作业由来简况 因工厂搬迁，厂房内一套废气VOCs设备需要拆迁，2025年5月10日，莆田市祥麟鞋业有限公司（以下简称祥麟鞋业）与莆田市壶山兰水环保科技有限公司（以下简称壶山兰水公司）签订合同，将设备拆迁工作交给壶山兰水公司。2025年8月28日，壶山兰水公司在拆迁设备时发生本起事故，造成员工兰**受伤死亡。 （二）事故发生单位及相关单位概况 1.事故发生单位 莆田市壶山兰水环保科技有限公司成立于2017年09月19日，企业类型为有限责任公司（自然人独资），注册地址为福建省莆田市城厢区龙桥街道龙桥居委会荔城中大道1451弄15号2号楼101室，法定代表人陈**，统一社会信用代码91350302MA2YKKTMX5，主营（环保）技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广，营业期限至2037年09月18日。 2.事故相关单位 （1）莆田市祥麟鞋业有限公司。祥麟鞋业成立于2014年05月13日，企业类型为有限责任公司（自然人独资），注册地址为福建省仙游县郊尾镇圣岭街1369号，法定代表人黄**，统一社会信用代码913503000994193966，主营鞋帽、鞋材、鞋底销售、制造、加工，营业期限至2064年05月12日。 （2）莆田市祥冠鞋业有限公司。祥冠鞋业成立于2002年10月22日，企业类型为有限责任公司（自然人独资），注册地址为莆田市城厢区华林工业园区，法定代表人陈**，统一社会信用代码913503007438074898，主营鞋帽、鞋材、鞋底、模具制造、加工、销售，营业期限至2032年10月21日。 （三）事故发生单位安全管理情况 壶山兰水公司的安全管理情况简况如下： 1.与事故相关的现场管理情况 壶山兰水公司与祥麟鞋业签订拆迁合同后，总经理蔡**组织人员进入祥麟鞋业开展工作。2025年8月28日，蔡**安排王**、兰**二人到祥麟鞋业厂房内拆卸废气VOCs设备，王**负责现场安全管理。 2.安全管理机构设置与安全管理人员配备情况 经查，壶山兰水公司从业人员在一百人以下，王**为兼职安全管理人员。 3.安全管理制度建立与实施情况 经查，壶山兰水公司制定有包括全员安全生产责任制、安全教育培训制度、安全风险分级管控制度、隐患排查治理制度、应急管理制度等在内的安全生产规章制度和高处作业安全操作规程，制定了2025年安全生产培训计划，建立了安全教育培训档案，记录了隐患排查治理情况。 4.事故应急预案制定与实施情况 经查，壶山兰水公司制定有生产安全事故应急预案，2025年有开展应急预案演练并对演练进行了评估。 （四）事故发生经过 2025年8月28日，兰**、王**二人在事故厂房内拆卸VOCs设备。 14时40分许，正在地面上作业的王**突然听到一声响，转头看时就看见本吊在高处拟拆卸的废气VOCs设备的一段通风管道掉落在地面，本在人字梯上作业的兰**面朝上躺在地上、额头受伤，头部位置的地面流了一滩血。 14时46分许，王**拨打120急救电话，随后微信语音告知了蔡**事故情况。 15时04分许，120赶到事故现场，莆田市第一医院急救医生对事故受害人兰**进行检查诊断，给出了“额头见10cm左右伤口、头颅畸形、脑浆泵出，头部畸形不可逆损伤、心电图呈一直线、放弃抢救，车到前死亡”的诊断结论。 15时06分许，王**拨打110报警电话。 15时30分，莆田市公安局城厢分局刑事侦查大队技术中队对事故现场进行了勘验，莆田市公安局城厢分局刑事科学技术室对受害人兰**进行了尸表检验。 （五）事故现场情况 事故现场情况简况如下： 1.事故发生地的地理位置与厂房建筑概况 事故发生于祥冠鞋业出租给祥麟鞋业的一栋厂房内。祥冠鞋业位于莆田市城厢区华林工业园区（华亭镇荔华西大道416号），事故厂房坐落于祥冠鞋业东南门的东北侧（见图1），主体为钢结构（下部部分墙体为砌体），单层，层高约5m（厂房外观见图2）。 图1 事故发生地的地理位置 图2 发生事故的厂房 2.事故现场及相关设施设备情况 事故现场位于事故厂房内中部偏东侧（见图3），场地内无水、油等易滑物，采光充足，事故发生位置2m范围内无危险电压带电体和水源。 图3 事故现场全景 掉落的通风管道（以下称A段管道）为废气VOCs设备的一部分，管道直径约0.5m、长约4.9m，掉落前一头用钢丝绳悬吊于厂房半空约4.6m处，钢丝绳一端用吊钩挂在屋面钢结构构件上，另一端反折后用U型扣紧固件锁定形成环状套在通风管道上（现场勘查见紧固螺丝已松动、钢丝绳已从U型扣中滑脱）；管道另一头的沿口上开孔，用12颗螺栓与余下未掉落的管道（以下称B段管道）的沿口连接紧固，A、B两段管道间的连接螺栓已被拆卸8颗，仅余4颗未拆卸；A、B两段管道断开后，B段管道的沿口被撕下，附于掉落在地的A段管道上。 兰**作业使用的人字梯为单段的便携式铝合金制折梯，梯长约3.6m，梯框、踏棍、铰链、撑杆、斜支撑等部件均完好；拆卸通风管道连接螺栓用的冲击扳手为采用20V特低电压的手持电动工具。 （六）人员伤亡和直接经济损失情况 本起事故造成受害人兰**1人死亡，直接经济损失人民币173万元。 （七）其他情况 2025年8月28日，莆田市城厢区天气多云，气温28至34℃，东北风3级，未发生可能造成室内作业人员发生高处坠落的地震等自然灾害。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 8月28日14时46分许，王**拨打120急救电话，随后微信语音告知了蔡**事故情况。 15时04分许，120赶到事故现场，莆田市第一医院急救医生对事故受害人兰**进行检查诊断，给出了“额头见10cm左右伤口、头颅畸形、脑浆泵出，头部畸形不可逆损伤、心电图呈一直线、放弃抢救，车到前死亡”的诊断结论。 15时06分许，王**拨打110报警电话。 15时30分，莆田市公安局城厢分局刑事侦查大队技术中队对事故现场进行了勘验，莆田市公安局城厢分局刑事科学技术室对受害人兰**进行了尸表检验。 除王**拨打120、110外，壶山兰水公司和蔡**均未向属地负有安全生产监督管理职责的部门报告事故信息。 得知事故发生后，福建莆田华林经济开发区管委会向区两办和区安办（区应急局）报告了事故情况，区应急局向市应急局报告了事故情况。 （二）事故现场应急处置情况 事故受害人兰**被掉落的通风管道砸到并掉落地面，120、110到场前即已死亡，除医疗机构的检查诊断和公安机关的现场保护、勘验外，本起事故没有其他的应急处置情况。 （三）医疗救治和善后情况 事故受害人兰**在120到场前即已死亡，因此本起事故的应急处置未涉及除院前检查诊断外的医疗救治内容。 兰**死亡后，壶山兰水公司与事故受害人兰**的家属就赔偿一事达成一致，事故受害人兰**的家属于9月1日申请对事故受害人兰**的遗体进行火化，事故善后处理工作妥善完成。 （四）事故应急处置评估 本起事故中，事故发生单位的应急责任落实情况基本不符合国家有关规定，地方人民政府的应急响应、救援指挥、应急处置、现场管理和信息发布等各项工作基本符合国家有关规定，事故应急处置与救援未造成次生衍生事故、未引发社会秩序混乱、未造成不良舆论影响。 三、事故原因分析 本起事故是一起作业人员忽视安全、违规作业，事故单位安全资金投入不足、不具备高处作业所需的安全条件，属地开发区安全监督检查工作不力造成的一般生产安全责任事故，事故原因简况如下： （一）直接原因分析 造成本起事故的直接原因是：兰**未经专门安全作业培训并取得相应资格即上岗从事高处作业且未佩戴安全帽，因U型扣紧固件松动导致钢丝绳滑脱使所悬吊的通风管道掉落，造成兰**从梯上坠落地面，头部受伤死亡。主要分析内容如下： 1.A段通风管道掉落的原因 锁紧钢丝绳圈的U型扣紧固件，其紧固螺丝松动后导致钢丝绳从U型扣中滑脱，使所悬吊的A段管道一头在重力作用下下坠，另一头仅剩的4颗螺栓所连接的B段管道沿口无法提供足够的连接强度进而被撕落，A段管道因而整体掉落并致使兰**从梯上坠落地面。 2.伤害未得到减轻降低的原因 兰**在梯上进行高处作业，因作业环境所限，作业地点高处没有合适的挂点挂设安全带进行坠落防护；作业地点下方无法张挂安全网进行坠落防护；兰**未选用安全帽作为头部防护以减轻、降低可能的坠落所造成的头部伤害。 （二）事故相关检验检测和鉴定情况 事故致害性质认定 根据莆田市第一医院的《莆田市院前急救病历》、莆田市公安局城厢分局刑事科学技术室的《尸表检验情况》，事故受害人兰**受伤部位为颅脑，受伤性质为冲击（造成头颅畸形、脑浆泵出），起因物为通风管道、致害物为地面，伤害方式为坠落、伤害程度为死亡；本起事故的事故类别为高处坠落，严重程度为死亡，事故等级为一般事故。 （三）其他可能因素排除 1.排除自杀他杀 根据莆田市第一医院的《莆田市院前急救病历》、莆田市公安局城厢分局刑事侦查大队技术中队的《现场勘验笔录》和莆田市公安局城厢分局刑事科学技术室《尸表检验情况》，结合事故现场勘查所见，可以排除事故受害人兰**自杀、他杀的可能。 2.排除次生衍生 事故发生当日，事故地点未发生地震等可能次生衍生本起事故的自然灾害，事故现场没有GB3608-2025《高处作业分级》第4.2条所列可能引起坠落的10种客观危险因素中除“摆动，或立足处不是平面或只有很小的平面，致使作业者无法维持正常姿势”之外的其他9种，可以排除其他突发事件次生衍生本起事故的可能。 （四）间接原因分析（有关责任单位存在的主要问题） 1.事故发生单位 （1）安全措施不到位 兰**拆卸A段管道的连接螺栓时，未对管道另一头的悬吊结构进行检视加固或采取临时支护（如悬吊、顶撑等）等安全措施，无法防止拆卸过程中管道的意外掉落。因此，安全措施不到位是导致本起事故发生的间接原因之一。 （2）劳动防护用品配备不足 兰**作业时未佩戴安全帽，高处坠落后头部严重受伤造成死亡。作业现场未配备安全帽等劳动防护用品，是造成兰**缺少必要的头部防护、导致事故后果扩大的原因之一。因此，劳动防护用品配备不足也是导致本起事故发生的间接原因之一。 （3）安全教育培训不到位 兰**作为高处作业人员，未经专门安全作业培训并取得相应资格，安全知识、技能和意识不足，是其忽视安全、违规作业、安全措施采取不到位的根本性原因；王**作为负责现场安全管理的人员，接受的安全教育培训专业性不足，安全生产知识和管理能力存在欠缺，未能有效确保作业安全措施的落实，是事故作业于存在物的不安全状态、人的不安全行为的情况下得以进行的根本性原因；壶山兰水公司不具备安全培训条件，但未按规定委托具备安全培训条件的机构对从业人员进行安全培训，其自行开展的从业人员安全培训缺乏科学性、针对性，无法达到合格的培训效果，因此，安全教育培训不到位同样是导致本起事故发生的间接原因之一。 （4）安全资金投入不足 壶山兰水公司主要负责人陈**未保证本单位安全生产所必需的资金投入，未安排用于配备劳动防护用品、进行安全生产培训的经费，导致劳动防护用品配备不足、安全教育培训不到位，不具备有关法规标准规定的开展高处作业所需的安全条件，是导致本起事故发生的根本性原因，也是主要间接原因。 2.地方党委政府 福建莆田华林经济开发区管委会未完善常态排查机制，未针对危险作业多、事故可能性高的项目建设、拆除、搬迁、重大检维修等关键环节开展排查，对管理区域内生产经营单位安全生产状况的监督检查力度不够，未能及时发现祥麟鞋业搬迁过程中存在的安全隐患。 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员 兰**，男，群众，壶山兰水公司员工，未按照规定接受专门的安全作业培训并取得与高处作业相应的特种作业资格即上岗作业，且在作业过程中未佩戴安全帽等个人防护用品，违反《中华人民共和国安全生产法》第三十条和第五十七条的规定，对事故的发生负有直接责任，因其已在事故中死亡，建议不追究其法律责任。 （二）对有关公职人员的处理建议或处理情况 林**，男，中共党员，福建莆田华林经济开发区管委会安监办负责人，对开发区生产经营单位安全生产状况的监督检查工作不力，建议由福建莆田华林经济开发区管委会对其谈话提醒，有关处理情况书面报城厢区安全生产委员会办公室。 （三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.事故有关人员责任认定和处理建议 （1）王**，男，群众，壶山兰水公司员工，未确保高处作业安全措施的落实，不落实《中华人民共和国安全生产法》第四十三条规定的现场安全管理专门人员的岗位安全责任，建议由莆田市壶山兰水环保科技有限公司按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条的规定给予批评教育并依照单位有关规章制度给予处分，有关处理情况书面报城厢区安全生产委员会办公室。 （2）蔡**，男，群众，壶山兰水公司员工（公司内部任命的总经理，未在工商部门正式登记），安排未取得相应资格的兰**从事高处作业，违反本单位的安全生产规章制度，建议由莆田市壶山兰水环保科技有限公司按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条的规定给予批评教育并依照单位有关规章制度给予处分，有关处理情况书面报城厢区安全生产委员会办公室。 （3）陈**，女，群众，壶山兰水公司法定代表人兼执行董事、经理，未按《中华人民共和国安全生产法》第二十三条的规定保证高处作业应当具备的安全生产条件所必需的资金投入，导致发生生产安全事故，建议由莆田市城厢区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十三条第一款的规定责令限期改正、提供必需的资金，同时依照第九十三条第二款的规定对其给予撤职处分。 2.事故有关单位责任认定和处理建议 莆田市壶山兰水环保科技有限公司安全资金投入不足，未安排用于配备劳动防护用品、进行安全生产培训的经费，导致劳动防护用品配备不足、安全教育培训不到位，在不具备相应法规标准规定的安全生产条件的情况下从事高处作业，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条、第二十八条、第三十条、第四十五条、第四十七条的规定，对本起事故的发生负有责任，建议由莆田市城厢区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项和《生产安全事故罚款处罚规定》（应急部令第14号公布）第十四条第一款第二项的规定对其给予行政处罚。 五、事故主要教训 （一）安全知识能力是生产安全的重要基石 人因其具备主观能动性，是生产经营活动中最活跃、最能动、最积极的因素，生产经营单位的从业人员具备必要的安全生产知识、熟悉有关的安全操作规程、掌握本岗位的安全操作技能，主要负责人和安全生产管理人员具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，才能保证安全生产规章制度和安全操作规程的完善落实，才能保证生产经营活动安全条件和安全措施的周全执行。 （二）安全教育培训是安全生产的重点保障 开展科学、有效、具有针对性的安全教育培训，是培养从业人员安全生产知识和能力的必由之路，切实做好安全教育培训是安全生产管理的基础和核心工作内容，也是法定的生产经营单位安全生产主体责任，三项岗位人员更是安全教育培训的重点少数，通过教育培训解决重点少数的能力和意识问题，是安全生产管理工作的重点保障。 六、事故整改和防范措施 （一）壶山兰水公司 壶山兰水公司应当认真吸取事故教训，依法加大安全生产资金、物资、技术、人员的投入并保证安全生产投入的有效实施，不断改善安全生产条件，同时完善安全教育培训制度，委托具备安全培训条件的机构对本单位的主要负责人、安全生产管理人员和特种作业人员开展相应安全培训。 （二）华林经济开发区 华林经济开发区应当进一步完善常态化排查机制，切实做好管理区域内生产经营单位安全生产状况的监督检查工作，举一反三，重点针对生产经营单位项目建设、拆除、搬迁、重大检维修等危险作业多、事故可能性高的关键环节，从人员资格、作业审批、作业监护、操作规程遵守和安全措施落实等方面加强排查，督促作业活动各方健全制度、完善管理、切实履行安全生产主体责任，防止生产安全事故的发生。