涵江区庄边镇“11·2”西音水库工程一般高处坠落事故调查报告
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莆田市西音水库工程（以下简称“西音水库工程”），大坝坝体为胶凝砂砾石坝，坝顶长度395.00m，由溢流坝段和左右岸挡水坝段组成，溢流坝段长24.00m，左岸挡水坝段长252.00m:右岸挡水坝段长143.00m，坝顶宽6.0m，坝顶高程193.10m，坝底最底高程141.10m，最大坝高52.00m，河床坝段最大底宽63.20m。水库正常蓄水位190.5m，死水位161.0m，发电限制水位167.5m，汛期限制水位190.0m，设计洪水位(P=2%)190.61m，校核洪水位(P0.2%)191.58m，总库容2755万m，电站总装机容量1500KW，造价1.46亿元。该项目2021年10月10日开工建设，2021年10月14日取得开工备案批准，合同工期为28个月。事故调查时，工程尚未完工。 西音水库工程项目相关单位如下： 1.建设单位：萩芦溪水库建设公司 2.设计单位：水利勘测设计公司 3.监理单位：闽泰公司 4.施工单位：水利水电工程公司 5.分包单位：启鑫公司 （二）西音水库模板制安工程施工情况 西音水库拦河坝，坝体内部为胶凝砂砾石，大坝上、下游面结构大体积砼、溢洪道闸墩、进水口闸墩等大体积结构，采用钢模板安装施工。事发时大坝挡水段坝体设计高程193.1m，已整体浇筑至192.96m高程，事发部位为主体工程的大坝左岸上游侧斜面翻升悬臂钢模板，《大坝悬臂翻升钢模板施工方案》《大坝悬臂翻升钢模板安全操作规程》均已获监理单位审批通过。事故发生在大坝主体6号坝段（桩号坝左0+146.12）上游侧EL186.05m处，事发当日模板拆除施工开工前上游侧剩余未拆卸模板18块；事发时未拆模板余13块。 （三）事故发生相关企业单位概况 1.萩芦溪水库建设公司 为西音水库工程建设单位。 2.闽泰公司 为西音水库工程监理单位。 3.水电厦门分公司 水电厦门分公司为西音水库工程施工单位旗下分公司，被委托授权负责管理西音水库项目部。 4.启鑫公司 为西音水库工程劳务分包单位。2022年6月，西音水库项目部与该公司签订施工合同。 二、事故发生经过、应急处置、事故报告情况 （一）事发前安全技术交底与防护措施情况 2025年11月2日根据西音水库项目部进度安排，启鑫公司按要求继续开展上游模板拆除作业。上午6时25分，汽车吊进入施工现场，吊车操作员黄**检查汽车吊的工作状态，检查钢丝绳、卸扣等吊索具，并经确认安全无误。6时28分，启鑫公司现场负责人苏**在拆除作业前集中交底，强调模板拆除顺序、安全注意事项等内容，明确各作业人员职责。现场安排黄**操作汽车吊；庹**坝顶信号司索，胡**进行坝面拆除模板作业；项目部安全员吴**参与。6时35分，班组信号司索工庹**在起重吊装作业范围设置警示带围护，并设置无关人员禁止入内警示牌。6时43分，拆模作业人员胡**佩戴安全帽、安全带，携带工具袋、对讲机，从安全通道行走至模板操作平台，开始进行坝面模板拆除作业。 （二）事故发生经过 截止上午7时50分，模板拆除班组已完成前三块钢模板拆除并装车。7时52分，吊车钢丝绳下到要拆除第四块模板，胡**用对讲机通知黄**缓慢起钩，收紧钢丝绳。8点05分胡**用对讲机通知黄**起吊第4块模板，黄**根据指令后开始起吊，突然黄**和庹**听到有坠落的声音，黄**立即停止起吊，庹**立即伸出头向上游方向查看，发现胡**人与第5块模板一起掉落至坝底。 （三）现场应急处置情况 事发后，现场信号司索工庹**立即打电话给现场负责人苏**，让他前往坠落点查看。苏**当时正在安排导流洞封堵门预埋安装，离发生地模板掉落处距离约100米，接到庹**电话后，苏**立即跑到模板掉落处查看，见掉落的模板和在模板边上的胡**，苏**呼喊胡**无反应。苏**于8点10分拨打120急救电话，同时打电话给项目经理胡**和安全总监廖**汇报情况，并通知黄**和庹**将正在起吊的第4模板吊放至坝顶。项目部接到电话后，项目经理胡**立即通知生产经理杜伟和安全总监廖**赶赴现场，组织抢救工作，同时向监理、业主及分公司报告，相关人员随后赶往现场。8时52分，120人员到达现场，对胡**进行抢救后确认当事人已无生命体征，9时01分苏**打110报警，公安民警人员到达现场，勘验确认后联系地方殡仪馆，通过殡葬车送至殡仪馆。 （四）事故现场堪查情况 1.经调查与现场勘查：掉落的第5块模板尺寸为3m×3m翻升悬臂钢模板，设置6个螺栓锚固孔，左右两侧各8个连接螺孔；钢模板及拆模人员掉落垂直高度19.45米，沿斜坡翻滚水平距离21.72米、垂直高度10.60米，总落差30.05米。 模板拆除作业周边未设置风险告知牌，未设置“当心高处坠落”安全警示标志，左岸至模板通道未设爬梯；大坝上游面模板锚固坝面采用4个螺栓连接，模板之间采用2个螺丝连接；第6块模板中间锚固螺栓缺失。非正常掉落的第5块模板的上部螺栓连接处螺孔孔口下侧混凝土略有损伤迹象，掉落地面的模板可见3个螺栓，螺栓的螺纹完好无破损痕迹；掉落模板与未拆除的第6块模板的连接螺孔完好、无受力损伤迹象；11月2日参与现场救援人员表述死者胡**身上的五点式安全带仍系挂在模板的上部结构。 2.现场堪查技术分析结论：拆模人员胡**在指挥吊车司机黄**进行第4块模板起吊时，第5块模板中层2个锚固螺栓已拆除、模板与两侧间的连接螺丝已全部拆除，上部2个锚固螺栓也亦松开，仅靠混凝土面粘结状态摩擦力支撑，胡**误以为第5块模板还安全，仍将安全带挂在第5块模板上，并进行第4块模板起吊挂钩连接作业，因第4块模板吊装扰动了第5块模板，引起模板脱离坝面非正常掉落。 （五）事故信息接报与响应情况 8：08，启鑫公司现场负责人苏**接到现场施工人员庹**事故报告，从工地其他位置立即赶到事故现场处置，指示现场人员立即组织应急救援，并组织吊车司机黄**和现场施工人员庹**将正在起吊的第4模板吊放至坝顶。 8：10，启鑫公司现场负责人苏**拨打120。 8：11，涵江急救站派车前往事故现场。 8：13，启鑫公司现场负责人苏**用手机向西音水库项目经理胡**报告。 8：14，启鑫公司现场负责人苏**用手机向启鑫公司总经理陈*报告，启鑫公司立即启动应急救援预案，同时增派人员前往事故现场处置。 8：20，西音水库项目经理胡**和项目部常务副经理彭**到达事故现场，启动应急救援预案，组织项目部人员开展现场应急处置。 8：40，项目部常务副经理彭**向水电厦门分公司总经理叶**报告事故情况，水电厦门公司接报后，组织人员从外地市赶赴莆田处置。 8：50许，涵江急救站120医务人员到达，判断模板拆除人员胡**病情分级为车到前已死亡（8：59宣布临床死亡）。 8：50，监理单位闽泰公司接到通知。8：55许，总监理工程师范**、监理工程师庄**先后到达事故现场。 8：55，西音水库项目经理胡**用手机向水库建设公司派遣到西音水库项目部现场负责人陈*报告事故情况。 9：00许，启鑫公司现场负责人苏**拨打110报警，庄边派出所接警后，立即出警赶往现场处置。 9：20许，庄边镇公安派出所向庄边镇政府通报该警情，庄边镇政府接报后，立即启动应急响应，由镇党委书记李*带队，组织相关人员赶赴现场协助应急处置。 9：20许，水库建设公司现场负责人陈*用手机向公司法人代表、总经理黄**报告。 9：26，莆田市应急管理局向涵江区应急管理局通报110警情与事故相关信息。涵江区应急管理局接报后，立即向涵江区政府有关领导和总值班室报告并启动区级应急响应，由局长陈*带队组织相关人员赶赴现场处置（于11时许到达事故现场），进一步核实事故情况，同时向涵江区水利局通报事故情况。 9：30许，水库建设公司法人代表、总经理黄**向上级公司（木兰集团）总经理陈**报告，并启动应急响应，黄**带队与水库建设公司现场负责人陈*、黄**（水库建设公司安全分管）赶赴现场处置（于11时许到达事故现场）。 9：32，莆田市水利局安办接到水库建设公司现场负责人陈*报告，启动应急响应，由分管项目建设副局长张**带队，组织相关人员赶赴现场处置（于11：20许到达事故现场）。 9：43，庄边派出所向公安涵江分局刑侦大队技术中队请求勘验现场。 10：04，莆田市水利局向莆田市安办报告。 10：43，公安涵江分局刑侦大队技术中队民警到达现场进行勘验，11：53结束现场勘验，初步排除他杀后，死者遗体被送往莆田市福山殡仪馆。 （六）人员伤亡、善后处理与直接经济损失情况 1.人员伤亡 本起事故共造成1人死亡。死者胡**，男，59岁，系启鑫公司派遣到西音水库项目部的施工人员（模板工），持有高空作业证，家庭住址：湖南省张家界市慈利县赵家岗土家族三合村*组***号。 2.善后处理 事故发生后，启鑫公司于2025年11月4日与死者胡**家属签订《代偿和解协议》，死亡赔偿金先后分三期支付到位。11月5日，死者胡**遗体在莆田市福山殡仪馆火化。事发后死者亲属情绪稳定，未引发不良舆情。 3.直接经济损失 根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)的规定，经统计，本次事故造成直接经济损失为人民币125万元。 （七）事故应急处置评估 事故发生后，莆田市水利局、涵江区人民政府、涵江区有关职能部门、涵江区庄边镇人民政府和相关涉事企业在事故应急处理过程中密切配合、协调联动、响应迅速。经评估，事故应急处置指挥得当、分工明确、及时有效，未造成次生事故与舆情。本次事故应急救援及善后处置妥当，未引起不良社会影响。 三、事故原因分析 (一)直接原因分析 启鑫公司拆模班组人员胡**，违反西音水库工程经审核批准《大坝悬臂翻升钢模板安全操作规程》中“先挂后拆、严禁无序拆除”的规程，且在未确认吊钩有效挂设的情况下提前拆卸承重螺栓，并将安全带挂在已开始拆除的不可靠的构件上，引起模板脱离坝面非正常掉落，最终导致本次高处坠落事故发生。根据《中华人民共和国安全生产法》第五十七条规定，胡**行为定性为违章作业，是导致事故发生的直接原因。 死者死亡原因定性，因高空坠落引起死亡。 (二)间接原因分析 1.企业安全管理主体责任落实不到位。一是现场安全员、起重指挥、特殊作业监护等重要岗位缺位。启鑫公司作为承包方，负有对其承包工程进行安全生产管理的法定和约定义务，特别是应“在施工工作面配备专职和兼职的安全员，以加强施工范围内的现场安全管理工作”。调查发现，启鑫劳务公司指派的现场安全员全程缺位，未能履行最基本的旁站监护职责，导致其承包的危险作业处于失控状态，这是发生事故的管理原因。启鑫公司允许拆模作业人员胡**兼任起重指挥（未持信号司索证），实际起重吊装指挥监护岗位缺失，起重与吊装无法通视，作业组织存在隐患缺陷；其内部安全技术交底未能确保员工严格执行，安全教育流于形式。二是安全风险管控不到位。项目部《西音水库工程安全风险分级管控清单》中将模板拆除作业辨识为重大危险源，但作业现场周边未见重大危险源告知牌，作业过程未见专人监护，重大危险源管控措施未落实。 2.现场安全监管不到位。西音水库项目部现场安全管理人员对分包单位的安全管理监督不到位，未有效督促其排查危险作业存在的隐患；对施工现场的“未挂先拆”安全检查存在漏洞，未发现并纠正现场作业未按专项方案、操作规程作业等安全问题，未及时处理起重吊装作业无监护人员、起重和吊装无法通视的隐患问题。 3.监理单位履职不到位。闽泰公司对现场起重吊装、模板拆除等高危作业监理不到位，对“未挂先拆”的违规工作流程监管不到位，负有监理失职之责。 4.监管部门监督不到位。莆田市水利局水利建设站对西音水库工程本次模板拆除作业施工跟进督促指导不足，涵江区水利局对西音水库工程日常安全隐患排查整治指导不够到位，导致对本次模板拆除作业监督管理不到位，未能及时发现现场隐患问题。 四、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议 （一)对事故责任单位责任认定及处理建议 启鑫公司，作为独立的承包主体，其现场安全管理系统性失效，风险管控不到位，未能有效督促作业人员按照《中华人民共和国安全生产法》第五十七条规定遵守安全生产规章制度和操作规程，导致当日事发时现场违章作业行为未能得到及时发现并纠正，对事故负有主要管理责任。建议由涵江区应急管理局依据相关法律法规规定，给予相应的行政处罚。 （二）对监管部门责任认定及处理建议 1.莆田市水利局水利建设站，对西音水库工程本次模板拆除作业施工跟进督促指导不足，导致对本次模板拆除作业监督管理不到位。建议向莆田市水利局书面检讨，书面检讨并加盖公章后抄送一份涵江区应急管理局备案。 2.莆田市涵江区水利局，对西音水库工程日常安全隐患排查整治指导不够到位，导致未能及时发现现场隐患问题。建议向涵江区人民政府书面检讨，书面检讨并加盖公章后抄送一份涵江区应急管理局备案。 （三）对事故涉事企业责任人员认定及处理建议 1.胡**，启鑫公司员工，群众，在高处拆卸模板作业时违反安全操作规程中“先挂后拆、严禁无序拆除”的规程，对该起事故负有主要责任、直接责任。鉴于其在本次事故中已死亡，建议不予追究司法责任。 2.陈*，启鑫公司总经理，群众，作为生产经营单位主要负责人对本单位安全生产工作职责履职不到位，对事故发生负有主要管理责任。建议由涵江区应急管理局依据相关法律法规规定，给予相应的行政处罚。 3.林**，启鑫公司安全经理，群众，作为安全负责人对现场安全员配备把关不严格，导致现场安全员王**未持安全员证上岗、安全管理能力不足，造成现场安全管理系统性失效、风险管控不到位，对事故发生负有主要管理责任。建议由涵江区应急管理局依据相关法律法规规定，给予相应的行政处罚。 4.王**，启鑫公司派遣西音水库现场安全员，群众，未持安全员证上岗，而承担专职安全员职责，对现场安全管理不到位，未发现并纠正现场作业未按专项方案、操作规程作业等安全问题，未能有效督促作业班组排查危险作业存在的“未挂先拆”隐患，未及时处理起重吊装作业无监护人员、无法通视的隐患问题，造成现场安全管理系统性失效、风险管控不到位，对事故发生负有重大安全管理责任。建议由启鑫公司给予开除处理。 5.胡**，西音水库项目经理，中共党员，作为项目部负责人，对项目部安全监管人员履职监督不到位、对分包单位的安全管理监督不到位，对事故发生负有间接管理责任。建议由水电厦门分公司按照有关规定给予处理。 6.廖**，西音水库项目安全总监，中共党员，作为项目部安全负责人，对项目部安全监管人员履职监督不到位、对分包单位的安全管理监督不到位，对事故发生负有间接管理责任。建议由水电厦门分公司按照有关规定给予处理。 7.陈**，西音水库项目安全员，中共党员，作为项目部安全员，对分包单位存在现场安全管理系统性失效、风险管控不到位等问题重视不足，导致未发现并纠正现场作业未按专项方案、操作规程作业等安全问题，未能有效督促作业班组排查危险作业存在的“未挂先拆”隐患，未及时处理起重吊装作业无监护人员、无法通视的隐患问题，对事故负有间接管理责任。建议由水电厦门分公司按照有关规定给予处理。 8.范**，闽泰公司派驻西音水库项目部总监理工程师，中共党员，作为项目总监对现场起重吊装、模板拆除等高危作业监理不到位，对“未挂先拆”的违规工作流程监管不到位，对事故负有间接管理责任。建议由闽泰公司按照有关规定给予处理。 （四）对监管部门责任人员认定及处理建议 1.林**，莆田市水利局水利建设站副站长，民革党员，对西音水库工程本次模板拆除作业施工跟进督促指导不足，导致对本次模板拆除作业监督管理不到位。建议由莆田市水利局按照有关规定给予处理。 2.朱**，涵江区水利局干部，中共党员，涵江区水利项目第2小组组长（包片庄边镇水利项目），对西音水库工程日常安全隐患排查整治指导不够到位。建议由涵江区水利局按照有关规定给予处理。 （五）对相关单位的其他处理建议 1.西音水库工程建设单位（水库建设公司）向莆田市水利局书面检讨，书面检讨并加盖公章后送一份涵江区应急管理局备案。 2.由莆田市水利局对本起事故责任单位（启鑫公司）及西音水库工程施工单位（水电厦门分公司）、监理单位（闽泰公司）进行约谈问责并内部通报。约谈、通报情况抄送涵江区应急管理局备案。 3.由西音水库工程建设单位（水库建设公司）督促各参建单位落实本报告处理意见、整改措施，并收集处理结果、整改情况，自本报告批复之日起三个月内，送涵江区应急管理局备案。 五、整改建议和改进措施 1.落实企业安全生产主体责任，全面排查整改隐患。承包、分包单位，一是全面开展安全隐患自查自纠，重点排查模板拆除、高处作业等危险工序的安全操作流程、劳动防护用品使用及现场监护情况，形成隐患清单并限期整改；二是严格落实危险作业审批制度,高处作业前须办理作业票，落实“一人一监护”要求，严禁无监护作业；三是开展危险源辨识与风险评价，对重大危险源、危大、超危大等重点风险作业制定针对性防控措施，确保隐患动态清零；四是责任细化到岗，重新梳理总包、分包、班组、岗位的安全生产责任制，确保责任无死角、可追溯；特别要明确班组长、劳务带班人员的现场安全管理职责。 2.专项施工方案的再论证与再交底。组织专家对大坝悬臂模板拆除等高风险专项施工方案进行重新评审，重点审查安全措施的可行性和可靠性，尤其是“先挂后拆”等关键程序的保障措施。 3.深化安全教育培训，提升全员安全意识。要加强对作业人员的安全知识和技能培训和考核，注重培训的针对性和实效性,要通过本次事故案例警示教育提升员工自我保护意识，将本次事故制作成警示教育片或案例材料，组织全体参建人员（包括所有管理层和一线工人）进行学习，用身边事教育身边人，触及灵魂。 扫一扫在手机上查看当前页面 附件下载： 相关链接： 评论 评论 关闭 省内设区市 中国福建 福州市 厦门市 漳州市 泉州市 三明市 莆田市 南平市 龙岩市 宁德市 市政府部门 交通运输局 商务局 财政局 应急管理局 卫生健康委员会 人社局 教育局 行政服务中心 司法局 民政局 公安局 科技局 工信局 发改委 各县区市 仙游县人民政府 城厢区人民政府 涵江区人民政府 荔城区人民政府 秀屿区人民政府 湄洲岛管委会 联系我们|使用帮助| 加入收藏 取消收藏|站点地图 网站标识码：3503030001 闽ICP 01643990002.js' type='text/javascript'%3E%3C/script%3E")) 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