涵江区三江口镇莆田市利源米业有限公司“7·13”一般高处坠落事故调查报告
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经营范围：大米加工及销售；粮食、饲料和食用油购销、批发、零售；粮食储存；食用农产品销售、仓储；自营或代理各类商品进出口（不含国家限制或禁止进出口的商品）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。 注册资金：人民币壹仟万整 成立日期：2007年7月5日 经营期限：自2007年7月5日至2027年7月4日 注册地址：莆田市涵江区三江口镇铁灶村兴利科技园 （二）事故发生单位安全管理情况 利源公司现有员工14人，未设置安全生产管理机构，安全管理人员为黄**。利源公司开展了安全生产标准化建设，制定了全员安全生产责任制等安全管理制度、安全操作规程和应急预案。装卸工休息室内悬挂《利源公司装卸工人安全操作要求》。2024年3月28日，利源公司在会议室开展《重大事故隐患整治标准》培训，事故相关人员留有签字和培训照片；5月28日，利源公司开展了一场消防演练，事故相关人员参加演练并留有签字和演练照片。 2024年7月13日，事故发生在利源公司仓库外钢结构顶棚下方一辆重型栏板半挂车上的粗糠堆垛作业现场。事故工艺为堆码作业工艺：叉车将托盘上的粗糠（袋装）转移至货车的装车位置，由工人搬运至车上，并堆码整齐。事故发生当天，叉车将托盘放置在重型栏板半挂车的平板上面，班组长李*带领4名工人将托盘上的袋装粗糠进行人工堆码。安全管理人员黄**按照公司的管理制度，在装卸前对作业现场进行检查，对作业人员进行安全提醒。班组长李*及4名工人均有佩戴安全帽。 （三）事故发生经过 2024年7月13日11点9分许，重型栏板半挂车（车牌号：豫HL5992）在利源公司仓库外停车装货（粗糠），由班组长李*带班，4名工人协助装货。安全管理人员黄**现场检查确认后离开。 11点50分许，李*及4名工人午餐、休息。 12点30分许，在货车司机刘**的催促下，李*等人再次爬上货车，进行装货收尾作业。 12点40分许，李*在装货时从货车货物上坠落，仰躺在地上昏迷不醒，呼吸正常。现场人员未采取急救措施。 12点46分，利源公司拨打120。 12时50分许，华侨医院救护车到达现场。 14点10分，转院至莆田学院附属医院办理入院。 7月14日0点31分，在莆田学院附属医院宣告临床死亡。死亡原因：中枢性呼吸及循环衰竭。死亡诊断：1．硬膜下血肿（双侧额部）2．创伤性蛛网膜下腔出血 3．创伤性颅内积气 4．枕骨骨折（左侧）5．蝶骨骨折（左侧）6．颅底骨折 7．脑疝 8．开放性颅脑损伤重型 9．中枢性呼吸衰竭 10．循环衰竭 11．头皮血肿（枕部）12．肺挫伤 13．肋骨骨折（左侧多发）14．肩胛骨骨折（双侧）15．皮下血肿（左腰部）16．创伤性髂腰肌血肿（左侧腰大肌）17．腰骶横突骨折（左侧腰椎横突）18．凝血障碍 19．重度贫血 20．低蛋白血症。 （四）事故现场情况 （1）事故地点描述：事故发生在利源公司仓库外钢结构顶棚下方一辆重型栏板半挂车上的粗糠堆垛作业现场。 （2）坠落位置：李*从重型栏板半挂车上的粗糠堆垛边缘坠落，坠落高度约为2.0米（事故发生时货物堆高与栏板高度基本相同）。地面为硬质水泥地，无缓冲设施。 （3）现场环境：现场光线充足，货车与仓库之间有明确的安全通道划分，坠落点所处的货车栏板与厂房外墙距离1.2m。厂房外墙上安装的5台风扇，均运行正常。重型栏板半挂车处于静止状态，边缘有栏板措施，栏板的离地高度为1.97m。 图1为事故发生当天的作业现场示意图，叉车将托盘放置在重型栏板半挂车的平板上面，班组长李*带领4名工人将托盘袋装粗糠人工堆码。事发时，死者与工人1和工人2负责同一个托盘，死者与两名工人的距离约2米，货物堆高与栏板高度基本相同，离地高度约2.0m。 （4）遗物与痕迹：与货车边缘距离1.2m的墙体上，有一处明显的斜向撞击坑。该撞击坑高度约1.75m，自右上往左下，有明显的撞击摩擦痕迹，表面留有的色料与李*佩戴的安全帽一致。由此初步推断出，李*从货车上坠落后的第一次撞击，是与外墙发生的，而后摔向地面，在地面形成第二次撞击。现场发现死者佩戴的安全帽散落在地。 （5）粗糠堆垛稳定性检查：根据现场工人的描述，平板货车上的粗糠堆垛稳定，未出现堆垛滑移或掉落，可以排除堆垛不稳定导致人员坠落的可能。 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 本起事故造成1人死亡，直接经济损失约121万元。 李*，男，汉族，四川省达县龙滩乡玉坪寨村4组村民，身份证号码：513021********5212。2012年在莆田市利源米业有限公司上班至今，岗位为装卸班的班组长。 （六）其他情况 天气情况：当天气温25℃-37℃、西南风3级、阴。涵江区气象台于当天8时49分发布高温橙色预警信号。 自然灾害：当天2时51分13秒台湾花莲海域发生3.9级地震。事故发生时，利源公司所在区域无地震活动。 三、事故应急处置及评估情况（一）事故信息接报及响应情况 事故发生后，利源公司吴**在第一时间（12点46分）拨打“120”电话进行求救，于17时27分拨打“110”电话报警，三江口派出所接到报警，立即指派民警赶赴事故现场进行调查了解和做好现场保护工作。 19点35分，利源公司向三江口镇包片领导上报称有员工摔伤并已送医院救治。包片领导随后将情况上报三江口镇值班室。利源公司在事故发生后，未在1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，存在迟报事故情节。三江口镇在接到利源公司员工摔伤报告后，未按《生产安全事故报告和调查处理条例》要求，在2小时内上报事故情况。 7月14日0点31分，李*在莆田学院附属医院宣告临床死亡。12时06分，三江口镇值班室在核实情况后，向区委办、政府办报告重大事项（通过OA公文系统报告）。三江口镇未按照政府应急程序，做好后续情况的跟踪工作，7月14日12时06分才向区委办、政府办报告，时间跨度约12小时。 截至2024年7月15日，涵江区发展和改革局作为行业主管部门，未收到事故信息，部门应急联动脱节。 （二）事故现场应急处置情况 12点40分许，李*在装货时从货车货物上坠落，仰躺在地上。现场工人到办公室告知后，总经理阮**、安全管理人员黄**等人到达现场，发现李*昏迷不醒、呼吸正常，立即拨打120电话。 （三）医疗救治和善后情况 7月13日12时50分许，华侨医院救护车到达现场，工人将李*抬上救护车。14点10分，转院至莆田学院附属医院办理入院。7月14日0点31分，李*经抢救无效，在莆田学院附属医院宣告临床死亡。 7月16日，利源公司和死者李*的家属签订了调解协议书，赔偿金额为人民币1215908.5元。7月17日，死者李*在福山殡仪馆火化，未发生群体事件。 （四）事故应急处置评估 事故发生后，总经理阮**、安全管理人员黄**等人第一时间到达现场组织救援，第一时间拨打120，将伤者送往医院，利源公司先期处置措施较为妥当。三江口派出所接到报警后，立即指派民警赶赴事故现场进行调查了解和做好现场保护工作。三江口镇人民政府等相关单位积极联系利源公司对死者家属安抚和赔付等善后工作，未发生群体事件，后续处置得当。存在的问题：利源公司总经理阮**，在事故发生后，未在1小时内对应当上报的重伤事故向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，存在迟报事故情节。 四、事故原因分析（一）直接原因分析 李*在高温天气违章作业时，突发疾病导致人员意外坠落后，因个人防护不到位导致伤亡，是此次事故的直接原因。 （1）身体疾病原因：死者李*重度贫血。重度贫血可导致全身乏力、头晕、头痛和心悸等症状[1]，且当天为高温天气，易诱发突发疾病；同时结合事故现场勘验、检验检测、实验论证的结论，基本确定死者属于突发疾病失去意识导致意外坠落。 （2）个人防护原因：死者李*佩戴的安全帽质量不合格，无法有效减轻意外坠落造成的伤害。针对重型栏板半挂车装卸时存在的非经常性高处作业[2]，未佩戴安全带。 （二）事故相关检验检测和鉴定情况 （1）检测检验 1.检查安全帽已过保质期（生产日期为2018年11月，有效期为2.5年）。 2.安全帽有4个帽衬点，其中3个点正常，右后侧帽衬呈刚性断裂脱落状态。根据受力测试，安全帽与外界的主要受力点应在正面左前方位置，才会导致右后侧帽衬呈刚性断裂脱落状态。本结论与外墙上的斜向撞击坑痕迹符合，即死者李*是正面（左前斜方向）撞向外墙。撞击时安全帽未脱落，对头部有一定的保护。 【1】莆田涵江医院出具《医疗证明》：“重度贫血可导致全身乏力、头晕、头痛和心悸等症状。” 【2】应急管理部安全执法和工贸监管局2021年6月2日回复件:“专门或经常在坠落高度基准面2米及以上有可能坠落的高处进行作业，需要按相关规定申请高处作业特种作业操作证。” 3.右后侧帽衬脱落后，顶带与帽壳硬接触，对应的受伤位置为李*的右后脑部位，而莆田学院附属医院出具的死亡诊断证明骨折主要发生在身体的左侧，显然不一致。由此，可以推断李*右后脑的受伤属于第一次撞击，而后摔向地上，形成第二次撞击。第二次撞击时，安全帽脱落。 （2）实验论证 根据检验检测结果，通过图2可以还原整个坠落过程。李*在高度约2m的车上正面撞向外墙（第一次撞击），而后掉落地面（第二次撞击）。 根据实验测试、墙体撞击痕迹和安全帽的损坏情况综合论证，推断第一次撞击并不是造成李*昏迷死亡的主要原因。一般情况下，清醒状态下的人员正面摔倒或撞击，当事人会发出明显的喊叫声，但是根据现场2名工人（距离坠落点约2米）的笔录证明，2名工人均未听到任何喊叫声。由此可以推断，当事人在坠落前已呈现昏迷等无意识状态，无法正常发出声音。 （三）间接原因分析 （1）利源公司对安全帽、安全带等个人防护用品的安全投入不足，导致安全帽过期失效；重型栏板半挂车装卸的非经常性高处作业时未向员工提供安全带防护，导致人员坠落时无防护。根据《中华人民共和国安全生产法》第二十三条，在本次事故中，因安全生产所必需的资金投入不足导致的人员伤亡后果，利源公司应承担责任。 （2）利源公司未开展定期体检，未关注从业人员的身体、心理状况和行为习惯，未防范从业人员行为异常导致事故发生。 （3）利源公司制定了《全员安全生产责任制》，但未对责任制的落实情况进行考核，全员安全生产责任制未得到有效落实；李*作为班组长，违反《利源公司装卸工人安全操作要求》第十一条规定：“中午12：00午餐，下午休息至13：30，夏季如遇高温天气，根据工作需要可以休息至14：00左右作业...”，于中午12点30分（非作业时间）违规组织工人加班堆码作业。 （4）利源公司制定了《装卸工人安全操作要求》及相关安全生产规章制度，但未根据公司实际情况，制定安全培训计划，组织相关从业人员进行有针对性的安全生产教育和培训。 五、有关责任单位存在的主要问题（一）事故单位 利源公司对安全帽和安全带等个人防护用品的安全投入不足；未对全员安全生产责任制的落实情况进行考核，责任制落实不到位；安全生产教育培训不到位和未开展定期体检。总经理阮**不熟悉事故信息报送要求，未及时报告生产安全事故。 （二）监管部门 涵江区发展和改革局作为行业主管部门，于2024年3月22日印发《涵江区粮储系统安全生产治本攻坚三年行动方案(2024-2026年)》的通知（涵发改〔2024〕32号），并于2024年1月9日、6月8日、6月26日对利源公司开展安全生产检查，3次检查均未发现安全隐患。涵江区发展和改革局未落实《三年行动方案》主要任务第11条：“建立健全安全生产专家库，依托专家加强安全生产检查和安全隐患排查整治”，安全检查流于形式，安全监管存在疏漏，督促企业落实安全生产主体责任不力。截至2024年7月15日，涵江区发展和改革局作为行业主管部门，未收到事故信息，部门应急联动脱节。 （三）地方党委政府 2024年以来，三江口镇人民政府发动镇、村干部对辖区内70余家企业进行安全生产大检查，共计发现并整改安全隐患90处，累计进行简易处罚21宗，罚款金额共6900元；开展企业隐患自查活动，自查发现并整改安全隐患50处；开展“畅通生命通道”百日攻坚专项行动，发出倡议书600份，举办专题培训及演练共41场，培训相关人员达到1200人次。2024年5月7日，三江口镇对利源公司开展安全检查及指导，未发现安全隐患，未形成检查记录。三江口镇人民政府对辖区内企业开展安全检查工作流程不规范；缺乏有效的应急报告流程和机制，事故发生后未及时上报事故信息。 六、对有关责任人员和责任单位的处理建议（一）免予追究责任人员 李*，作为班组长，安全生产意识淡薄，违反夏季高温作业时间，于12点30分（非作业时间）违规组织工人加班堆码作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。 （二）有关责任人员的处理建议 （1）阮**，利源公司总经理（主要负责人） 阮**，男，身份证号码：350303********0397，住址：福建省莆田市涵江区国欢镇涵华东路2222号，系利源公司总经理。作为利源公司的主要负责人，在事故发生后，未在1小时内对应当上报的重伤事故向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，存在迟报事故情节。根据《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）第十一条第（一）项规定，建议由莆田市涵江区应急管理局给予其行政处罚。 （三）对有关责任单位的处理建议 （1）利源公司 利源公司对安全帽和安全带等个人防护用品的安全投入不足、全员安全生产责任制落实不到位、安全生产教育培训不到位和未开展定期体检，对本次事故发生负有责任，根据《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）第十四条第（二）项规定，建议由莆田市涵江区应急管理局给予其行政处罚。 （2）涵江区发展和改革局 涵江区发展和改革局作为利源公司的行业主管部门，安全检查流于形式，安全监管存在疏漏，督促企业落实安全生产主体责任不力；事故信息滞后，部门应急联动脱节。建议责成涵江区发展和改革局向区政府作出深刻的书面检查。 （3）三江口镇 三江口镇作为利源公司的属地监管单位，落实了分管领导和应急办专人管理，但是安全检查工作流程不规范，未形成检查记录。未按《生产安全事故报告和调查处理条例》要求，在2小时内上报事故情况，且未按照应急程序，做好后续情况的跟踪工作。建议责成三江口镇党委对相关责任人员作出问责处理。 七、事故整改和防范措施 为了深刻汲取事故教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，特提出如下防范措施： （一）加强安全生产教育培训，提高作业工人的安全风险意识。利源公司要按照本单位制定的《安全生产教育培训计划》，定期对公司员工开展安全培训教育，健全培训档案，如实记录培训的时间、培训讲解人、参训人员及考核结果等情况，着力提高一线员工的岗位风险意识和应急处置能力。尤其要加强对新上岗人员、危险岗位作业人员的教育培训力度，重点向员工讲解公司的安全规章制度和安全操作规程，及时告知作业场所存在的危险因素和相关的防护措施，未经培训考核合格不得安排其上岗作业。 （二）加强安全投入和安全检查，切实消除作业场所安全隐患。利源公司要认真吸取本次事故的教训，加强安全投入，提供符合规范要求的个人防护用品；安排专人从事作业现场的安全管理，在高处作业场所设置规范的安全防护设施。企业主要负责人、安全生产管理人员要加大对本单位高处作业等安全隐患突出区域的常态化巡查力度，对检查中发现的安全隐患，要立即整改；对作业工人违规高温作业、高处作业时未规范戴安全帽等违反安全规章制度和操作规程的冒险作业行为以及等个人防护用品的行为，要立即制止并予以坚决的惩处。 （三）压实监管责任，确保全区安全生产形势持续稳定。涵江区发展和改革局作为行业主管部门，要进一步落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的安全生产理念，加强安全监管力量配备，加大监管力度，落实监管任务，细化工作措施，强化隐患整改落实，督促企业落实安全生产主体责任。三江口镇人民政府作为属地监管单位，要规范安全检查程序，协助行业主管部门督促辖区企业落实安全生产主体责任，将安全隐患消灭在萌芽状态。 （四）完善应急机制，强化事故信息报告和应急处置能力。涵江区发展和改革局、三江口镇人民政府要组织监管人员深入学习《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规，增强法治观念和责任意识。要制定详细的事故应急报告流程和机制，明确事故报告的程序、内容和要求，确保事故发生时能够迅速、准确地报告事故信息。 扫一扫在手机上查看当前页面 附件下载： 相关链接： 评论 评论 关闭 省内设区市 中国福建 福州市 厦门市 漳州市 泉州市 三明市 莆田市 南平市 龙岩市 宁德市 市政府部门 交通运输局 商务局 财政局 应急管理局 卫生健康委员会 人社局 教育局 行政服务中心 司法局 民政局 公安局 科技局 工信局 发改委 各县区市 仙游县人民政府 城厢区人民政府 涵江区人民政府 荔城区人民政府 秀屿区人民政府 湄洲岛管委会 联系我们|使用帮助| 加入收藏 取消收藏|站点地图 网站标识码：3503030001 闽ICP 01643990002.js' type='text/javascript'%3E%3C/script%3E")) 主办：莆田市涵江区人民政府承办：莆田市涵江区人民政府