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　　2024年7月20日，在莆田赤港华侨经济开发区莆田市恒信塑胶有限公司厂区内承租企业莆田市涵江区壶兰工贸有限公司发生一起货物坍塌事故，造成1人死亡，直接经济损失约110万元。 　　2024年8月15日，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经涵江区人民政府批准，成立赤港开发区“7·20”恒信塑胶有限公司亡人事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组由区应急局、区总工会、江口派出所、区工信局、赤港开发区管委会等单位相关人员组成。同时，邀请区纪委监委派员参加。 　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、技术分析、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施的建议。现将有关情况报告如下： 　　一、事故性质认定 　　经调查认定，莆田赤港华侨经济开发区莆田市恒信塑胶有限公司“7·20”事故是一起因货物坍塌造成的一般生产安全责任事故。 　　二、事故基本情况 　　（一）事故发生相关单位概况 　　莆田市涵江区壶兰工贸有限公司（下称“壶兰公司”）成立于2018年06月22日，注册地位于福建省莆田市涵江区高新技术产业开发区，法定代表人为彭**。经营范围包括PE塑料、塑料安全网、塑料制品的生产、加工、销售；出版物出租（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。莆田市涵江区壶兰工贸有限公司自2024年1月以每月7500元向莆田市恒信塑胶有限公司租赁车间，车间使用面积1250平方米。 　　（二）事故发生相关单位安全管理情况 　　壶兰公司从业人员20人，总经理彭**兼任安全管理人员，未设置其他安全管理人员，主要负责人未持有培训合格证书；壶兰公司制定了《莆田市涵江区壶兰工贸有限公司安全生产管理制度》和《搬运工安全操作规程》《车间安全操作规程》等安全操作规程，均未明确成品堆放方式、堆积层数和堆垛安全高度；壶兰公司未制定全员安全生产责任制；未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未开展风险分级管控及隐患排查治理；未制定培训计划，从业人员未进行安全教育培训；壶兰公司编制了《生产安全事故应急救援预案》，但应急预案内容与公司实际情况不符。2024年6月14日，壶兰公司参与恒信公司牵头开展的消防应急演练。 　　事故发生在壶兰公司塑料米车间堆垛区。事故工艺为袋装塑料米搬运工艺，其工艺流程是：作业人员将堆垛的袋装塑料米（每袋重量25Kg），自上而下由人工搬运至托盘，叉车通过托盘将塑料米转移至货车的装车位置。事故发生当天，伍*猛和伍*朝正搬运堆垛区的塑料米至托盘上。 　　（三）事故发生经过 　　2024年7月20日11时许，壶兰公司彭**让调度员彭**通知伍*猛第二天出货5吨袋装塑料米（共200包）。 　　14时59分，伍*猛以第二天来不及出货为由，让伍*朝帮忙协助将塑料米搬运到托盘上。 　　15时03分，塑料米堆垛坍塌，伍*猛和伍*朝受困。 　　15时25分，彭**发现堆垛垮塌，随后拨打受困人员电话，无人接听。 　　15时29分，彭**第一次组织工人清理了前面部分坍塌物，未发现人员后，猜测伍*猛在别的地方，随后停止搜救，前往办公室查监控。 　　15时47分，接到彭**的报告后，总经理彭**到达现场，第二次组织人员实施搜救。 　　16时14分，发现伍*朝，并将伍*朝转移至安全地带。 　　16时15分，发现伍*猛。伍*猛转移至安全地带后，由彭**实施心肺复苏。彭**联系110、120；16时18分，总经理彭**将事件告知恒信公司总经理杨**，杨**通知安全员杨**到现场核实。 　　16时26分，120救护车到达现场后，经检查伍*猛已无大动脉搏动及自主呼吸，立即予心肺复苏、球囊辅助呼吸、肾上腺素1mg静注，每5分钟一次共6次，经抢救半小时后患者仍无大动脉搏动及自主呼吸，测心电图呈一直线；随后宣布伍*猛死亡，并移交江口派出所民警。120返回医院，伍*朝随120救护车到莆田华侨医院检查。 　　17时许，伍*猛遗体由江口派出所联系殡仪馆运往福山。死亡原因：心跳呼吸停止、窒息。 　　（四）事故现场情况 　　本事故发生在壶兰公司塑料米车间堆垛区。现场光线充足，安全通道约4米，两侧均堆放塑料米堆垛。右侧堆垛共4排，并靠堆垛方式，四周均未靠墙。第4排平均堆垛20层（高度约3米）、第2排平均堆垛23层（高度约3.45米）。人员受困在第3排堆垛内（伍*猛在内，伍*朝在外），压覆物为第4排堆垛的坍塌物，约120袋塑料米坍塌。 　　（五）人员伤亡和直接经济损失情况 　　事故造成1人死亡。 　　1.伍*猛，男，汉族，贵州省镇宁布依族苗族自治县马厂乡茂良村八组，身份证号码：522529********261X。2023年起在莆田市涵江区壶兰工贸有限公司上班至今，岗位为杂工。莆田华侨医院石庭急救站分中心于7月20日16时26分17秒到达现场后，抢救无效后宣告伍*猛临床死亡。 　　2.伍*朝，男，布依族，贵州省镇宁布依族苗族自治县马厂乡上巴地村一组，身份证号码：522529********2613。2020年起在莆田市涵江区壶兰工贸有限公司上班至今，岗位为杂工。伍*朝在莆田华侨医院检查身体无碍后，于第二天上班。 　　依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86）的规定，核定本起事故造成赔偿费用等直接经济损失约110万元。 　　（六）其他情况 　　天气情况：当天温度28℃-38℃、无持续风向、晴。涵江区气象台于当天08时26分继续发布高温橙色预警信号：预计未来24小时我区庄边镇、白沙镇、江口镇、三江口镇等乡镇最高气温可达37℃以上。 　　自然灾害：当天00时30分24秒莆田市仙游县发生0.2级地震；01时34分13秒莆田市仙游县发生2.1级地震；02时48分10秒莆田市仙游县发生0.9级地震。事故发生时，壶兰公司所在区域无地震活动。 　　三、事故应急处置及评估情况 　　（一）事故信息接报及响应情况 　　事故发生后，壶兰公司彭**第一时间（16时15分）打110、120电话进行求救；16时18分，总经理彭**同一时间将事件告知恒信公司总经理杨**，杨**通知安全员杨**到现场核实。核实情况后，杨**第一时间向赤港开发区管委会报告事故情况；江口派出所接到报警，立即指派民警赶赴事故现场进行调查了解和做好现场保护工作。 　　壶兰公司彭**对应当上报的两人受困情况遗漏未报，事故后续信息报告时未主动向有关部门报告事故的主体公司为壶兰公司，存在漏报事故情节。 　　接到事故报告后，赤港开发区组织相关人员到达事发现场，启动应急处置与善后处理工作；18时33分，赤港开发区管委会值班室向区委办、政府办报告重大事项（通过OA公文系统报告）。 　　（二）事故现场应急处置情况 　　15时25分，壶兰公司彭**发现堆垛垮塌，随后拨打受困人员电话，无人接听。15时29分，彭**组织工人清理了前面部分坍塌物，未发现人员后，猜测伍*猛在别的地方，随后停止搜救，前往办公室查监控。15时47分，总经理彭**接到彭**的报告后，到达现场组织第二次人员实施搜救，16时14分发现伍*朝、伍*猛后转移至安全地带，此时伍*猛已昏迷，壶兰公司职工彭**为伍*猛做人工呼吸急救。 　　16时15分，120接到报警电话；16时26分到达现场，经检查伍*猛已无大动脉搏动及自主呼吸，立即予心肺复苏、球囊辅助呼吸、肾上腺素1mg静注，每5分钟一次共6次，经抢救半小时后患者仍无大动脉搏动及自主呼吸，测心电图呈一直线；随后宣布伍*猛死亡。 　　事故应急处置过程中，壶兰公司彭**错误判断事故现场情况，延误救援时间。 　　（三）医疗救治和善后情况 　　120现场抢救无果后，宣布伍*猛死亡，死亡原因：心跳呼吸停止、窒息。17时许，伍*猛遗体由江口派出所联系殡仪馆运往福山。之后由伍*猛亲戚杨**联系伍*猛儿子伍*来涵处理后事，赤港开发区管委会等相关单位积极开展壶兰公司对死者家属安抚和赔付等善后工作。事故相关方于9月11日签订了《人民调解书》(赤人调〔2023〕080003号)，未发生群体事件。 　　（四）事故应急处置评估 　　1.坍塌事故发生后，壶兰公司彭**错误判断事故现场情况，贻误救援时间；在坍塌事故发生后，未对可能发生次生事故采取必要防范措施；应急救援人员未佩戴个人防护用品进行现场救援。 　　2.事故发生后，壶兰公司总经理彭**第一时间将事件告知恒信公司总经理杨**，杨**通知安全员杨**到现场核实。核实情况后，杨**第一时间向赤港开发区管委会报告事故情况,恒信公司应急处置得当。壶兰公司彭**对应当上报的两人受困情况遗漏未报，事故后续信息报告时未主动向有关部门报告事故的主体公司为壶兰公司，存在漏报事故情节。 　　3.江口派出所接到报警后，立即指派民警赶赴事故现场进行调查了解和做好现场保护工作。赤港开发区管委会等相关单位积极开展壶兰公司对死者家属安抚和赔付等善后工作，无衍生二次事故，无发生群体事件，现场处置得当。 　　四、事故原因分析 　　（一）直接原因 　　袋装塑料米人工堆垛超高导致货物坍塌，将伍*猛和伍*朝掩埋，是此次事故发生的直接原因。 　　（二）事故相关检验检测和鉴定情况 　　根据视频监控，第2排外侧一列约14层位置（高度约2.1米）向外凸出，第2排外侧一列整体失稳、瞬间坍塌，人员避让不及，形成的最后覆盖物将伍*猛和伍*朝掩埋。 　　（三）间接原因 　　坍塌事故发生后，壶兰公司彭**错误判断事故现场情况，延误救援时间；壶兰公司未落实全员安全生产责任制；未落实风险分级管控及隐患排查治理，规章制度和安全操作规程不完善，未开展安全教育培训等多方面因素；主要负责人安全风险意识薄弱，未能发现和预防或排除生产过程中产生的危险因素，导致袋装塑料米人工堆垛长期超高是造成本起事故发生的间接原因。 　　五、有关责任单位存在的主要问题 　　（一）事故单位 　　壶兰公司主要负责人兼任安全管理人员，未落实企业全员安全生产责任制，未落实风险分级管控及隐患排查治理，规章制度和安全操作规程不完善，未按规定对从业人员进行岗前安全教育培训等多方面问题[1]；企业主要负责人彭**安全风险意识薄弱，未能发现和预防或排除生产过程中产生的危险因素，导致袋装塑料米人工堆垛长期超高[2]。法定代表人彭**对应急处置不当，发现事故发生后，错误判断事故现场情况，贻误救援时间[3]；对应当上报的两人受困情况遗漏未报。 （二）地方党委政府 　　莆田赤港华侨经济开发区管理委员会2022年以来对壶兰公司开展安全生产检查33次，共计发现安全隐患85处，检查涉及到消火栓、灭火器、安全通道，均未发现堆垛高度存在安全隐患。根据《涵江区人民政府安全生产委员会 涵江区人民政府消防安全委员会关于开展冷链仓储、“厂中厂”消防安全和电气焊作业专项整治行动的通知》（涵安委〔2024〕1号）文件，莆田赤港华侨经济开发区管委会未对恒信公司存在的“厂中厂”情况进行备案登记、上报。 　　六、对有关责任人员和责任单位的处理建议 　　（一）免予追究责任人员 　　伍*猛，男，身份证号码：522529********261X，户籍地址：贵州省镇宁布依族苗族自治县马厂乡茂良村八组村民。本次事故中，忽视超高堆垛的安全风险，安全生产意识淡薄，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。 　　（二）有关责任人员的处理建议 　　1.彭**，壶兰公司法定代表人 　　彭**，男，身份证号码：350321********0756，户籍地址：福建省莆田市荔城区黄石镇七镜村钱塘233号，系壶兰公司法定代表人。彭**发现事故发生后，错误判断事故现场情况，贻误救援时间；对应当上报的两人受困情况遗漏未报，事故后续信息报告时未主动向有关部门报告事故的主体公司为壶兰公司，属于漏报，根据《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）第十一条第（二）项规定，建议由莆田市涵江区应急管理局给予其行政处罚。 　　2.彭**，壶兰公司总经理（主要负责人） 　　彭**，男，身份证号：350321********0777，户籍地址：福建省莆田市荔城区黄石镇七镜村钱塘233号，系壶兰公司总经理。彭**未依法履行生产经营单位主要负责人职责；未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；未落实风险分级管控及隐患排查治理；规章制度和安全操作规程不完善；未能发现和预防或排除生产过程中产生的危险因素，导致袋装塑料米人工堆垛长期超高；对本起事故的发生负有主要领导责任，根据《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）第十九条第（一）项规定，建议由莆田市涵江区应急管理局给予其行政处罚。 　　（三）对有关责任单位的处理建议 　　1.壶兰公司 　　壶兰公司未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；未按规定对从业人员进行岗前安全教育培训，致使从业人员安全意识淡薄；未落实风险分级管控及隐患排查治理，袋装塑料米人工堆垛长期超高，对本次事故发生负有直接责任，根据《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）第十四条第（二）项规定，建议由莆田市涵江区应急管理局给予其行政处罚。 　　2.莆田赤港华侨经济开发区管理委员会 　　莆田赤港华侨经济开发区管理委员会对《涵江区人民政府安全生产委员会 涵江区人民政府消防安全委员会关于开展冷链仓储、“厂中厂”消防安全和电气焊作业专项整治行动的通知》（涵安委〔2024〕1号）文件精神落实不到位，未对恒信公司存在的“厂中厂”情况进行备案登记、上报，安全监管存在疏漏。建议责成莆田赤港华侨经济开发区管理委员会向区政府作出深刻的书面检讨。 　　七、事故整改和防范措施 　　为了深刻汲取事故教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，特提出如下防范措施： 　　一是加强安全操作规程培训。企业要加强对从业人员开展岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训，加强堆垛搬运作业操作岗位的技术防范措施，坚决杜绝违规操作等不安全作业行为。 　　二是加强安全生产教育培训。企业要制定《安全生产教育培训计划》，定期对公司员工开展各类安全培训教育。加强相关的事故预防培训，提高事故发生前的预防能力。通过培训，了解事故防范的重要性，学会掌握基本的急救技能和逃生方法等。 　　三是加强隐患排查治理。企业要建立安全生产事故隐患排查治理长效机制，强化安全生产主体责任，预防生产安全事故的发生。企业主要负责人、安全生产管理人员要加大对本单位的常态化巡查力度，对检查中发现的安全隐患，要立即整改，不能及时整改的，要制定落实“五定”措施，限期整改到位。 　　四是加强应急救援能力。事故发生时，能否及时、有效地进行救援将决定后果的严重程度。因此，应急救援能力的提升非常重要。各部门、各单位要加大对救援队伍的投入，提供必要的装备和培训。 　　五是加强监管力度。各部门、各单位要针对事故暴露出来的突出问题，深入开展安全隐患风险大排查大整治，建立安全风险隐患清单，闭环管理。要组织全员、全方位、全过程认真细致排查各类安全风险隐患，扎实进行整改，使隐患得到治理，风险得到化解，坚决防范各类安全生产事故发生。 　　六是加强责任追究。加大事故责任追究力度,要严格按照“四不放过”原则和“依法依规、实事求是、注重实效”的要求，尽快查明事故原因，分清事故责任，依法追究事故直接责任人和相关责任人的责任。要运用典型事故案例开展警示教育，深刻吸取事故教训，针对事故暴露出来的问题，举一反三，认真整改，切实完善安全措施。 　　涵江区“7·20”恒信塑胶亡人事故调查组 　　2024年9月14日 　　 　　[1]《中华人民共和国安全生产法》生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；（七）及时、如实报告生产安全事故。 　　[2]《化工粉体物料堆场及仓库设计规范》（HG/T20568-2014）第6.2.5规定：“人工堆包码垛的堆垛层数应小于10层，单位面积堆存量0.86t/m2－1.24t/m2。” 　　[3]《生产安全事故应急条例》第十七条　发生生产安全事故后，生产经营单位应当立即启动生产安全事故应急救援预案，采取下列一项或者多项应急救援措施，并按照国家有关规定报告事故情况：（一）迅速控制危险源，组织抢救遇险人员；....