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莆市安办〔2017〕5号 签发人：黄玉明 省政府安办： 2014年12月11日02时30分，泰州市长鑫运输有限公司所属“鑫旺顺”轮自天津驶往广东佛山途中，在莆田市南日岛东南约4海里附近水域(概位：25°06.24′N、119°34.02′E)，与从广东佛山开往福州罗源的南京恒兴船务有限公司所属“中兴7”轮发生碰撞，造成“中兴7”轮沉没、6人死亡、3人失踪，构成较大水上交通事故。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)、《福建省安委会较大生产安全事故查处挂牌督办通知书》(闽安督〔2011〕2号)等相关法律规定及交通部、省市领导的重要批示指示精神，福建海事局于2014年12月11日成立事故调查组；莆田市人民政府安全生产委员会办公室于12月30日成立秀屿区南日岛“12.11”事故调查组，组织开展了事故调查工作，并形成了《莆田“12·11”“鑫旺顺”轮与“中兴7”碰撞事故调查报告》。现将调查报告呈报贵办。 妥否，请批示！ 附件：《莆田“12·11”“鑫旺顺”轮与“中兴7”碰撞事故调查报告》 （联系人：顾斌，联系电话：0594-2336128） 莆田市人民政府安全生产委员会办公室 2017年2月14日 附件 莆田“12·11”“鑫旺顺”轮与“中兴7”碰撞事故调查报告 一、事故和调查概况 （一）事故概况 2014年12月11日02时30分，泰州市长鑫运输有限公司所属“鑫旺顺”轮自天津驶往广东佛山途中，在莆田市南日岛东南约4海里附近水域(概位：25°06.24′N、119°34.02′E)，与从广东佛山开往福州罗源的南京恒兴船务有限公司所属“中兴7”轮发生碰撞，造成“中兴7”轮沉没、6人死亡、3人失踪，构成较大水上交通事故。 事故发生后，交通部、省政府、市委高度重视，交通部副部长何建中、省政府副省长周联清（时任市委书记）立即分别作出批示，要求各部门要全力搜救，尽一切可能挽救生命，抓紧查明事故原因。莆田市市长翁玉耀（时任），副市长蒋志雄（时任）于11日赶赴市海上搜救中心指挥搜救和处置工作，要求各部门通力协作，积极搜救，全力搜救。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)、《福建省安委会较大生产安全事故查处挂牌督办通知书》(闽安督〔2011〕2号)等相关法律规定及交通部、省市领导的重要批示指示精神，福建海事局于2014年12月11日成立事故调查组；莆田市人民政府安全生产委员会办公室于12月30日成立秀屿区南日岛“12.11”事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由莆田海事局副局长林梦奇任组长，成员由市公安局、市安监局、总工会等有关人员组成。 事故调查工作以福建海事局成立的调查组为主，依法开展事故调查工作，查明了事故发生的经过、原因、应急救援、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。 （二）调查概况 事故调查组依法主要开展以下调查工作: 1.调取当事船舶AIS轨迹；勘查事故现场；查阅船舶技术资料、船员资料，询问当事船员及公司有关人员。 2.委托天津、广东海事局对“鑫旺顺”轮、“中兴7”轮进出港签证及载货情况进行调查。 3.赴江苏、河北分别对泰州海事局、唐山市港航管理局 、泰州市长鑫运输有限公司、南京恒兴船务有限公司和唐山海港华通船务有限公司有关情况进行调查。 4.对“中兴7”轮沉船进行扫测、探摸，确定沉船位置、状态及其他情况。 调查共获得书证53份、视听资料和电子证据2份、证人证言和当事人陈述43份、勘验（检查）笔录1份。具体为：（1）当事各方《询问笔录》36份、当事船员个人书面陈述7份；（2）“鑫旺顺”轮提交的《水上交通事故报告书》1份；（3）勘验（检查）笔录1份；（4）双方船舶、船员相关证书复印件各1套；（5）“鑫旺顺”轮航海日志、轮机日志、海图、车钟记录复印件等各1份；（6）两船公司安全管理体系文件及相关记录各1套；（7）船舶安检报告2份；（8）AIS数据资料2份；（9）“中兴7”轮沉船探摸报告1份。（10）泰州市长鑫运输有限公司安全管理体系附加审核报告1份；（11）泰州市长鑫运输2013、2014年度审核报告各1份；（12）泰州市海事局机构概况1份；（13）泰州市海事局2013、2014、2015年度辖区航运公司监督检查计划及记录各1份；（14）泰州市长鑫运输公司安全与防污染重要事项报告报备表1份；（15）泰州市海事局2014、2015、2016年度辖区航运公司安全生产分析会材料各1份；（16）唐山市港航管理局对航运监督管理概况1份；（17）唐山海港华通船务有限公司国内水路运输服务许可证申请书1份 (18)唐山海港华通船务有限公司国内水路运输企业主要管理人员变动情况备案表1份 (19)唐山海港华通船务有限公司国内水路运输（服务）经营者2013、2014年度核查报告书各1份 (20)南京市安全生产委员会办公室关于莆田市秀屿区南日岛“2014.12.11”较大海上交通事故有关单位调查情况的复函1份。 该起事故涉及三个地市、两个省份，跨省协调难度较大，故调查时间跨度较长。 二、船舶、船员和船公司概况 （一）船舶概况 1.船舶技术数据 （1）“鑫旺顺”轮 船名 鑫旺顺 曾用名 勤丰175 国籍 中国 船籍港 泰州 船舶种类 散货船 船体材料 钢质 呼号 BHCW8 MMSI 413362930 总吨 2993 净吨 1676 参考载货量 5035吨 总长 96.9米 型深 7.4米 型宽 15.8米 满载排水量 6705.20吨 空载排水量 1405.60吨 主机型号 内燃机 主机功率 1765千瓦 货舱数 2 营运航区 近海 建造日期/地址 2007-12-31/温岭市凯利船舶修造有限公司 船舶所有人/地址 泰州市长鑫运输有限公司/泰州市海陵区江洲北路719-1号（222、223室） 船舶经营人/地址 泰州市长鑫运输有限公司/泰州市海陵区江洲北路719-1号（222、223室） 船舶管理人/地址 泰州市长鑫运输有限公司/泰州市海陵区江洲北路719-1号（222、223室） （2）“中兴7”轮 船名 中兴7 曾用名 经纬隆 国籍 中国 船籍港 南京 船舶种类 多用途船 船体材料 钢质 呼号 BHXT5 MMSI 413363260 总吨 2995 净吨 1677 参考载货量 5000吨 总长 98米 型深 7.4米 型宽 15.8米 满载排水量 6760.20吨 空载排水量 1485.10吨 主机型号 内燃机 主机功率 1765千瓦 货舱数 2 营运航区 近海 建造日期/地址 2006-01-13/浙江东方造船有限公司 船舶所有人/地址 南京恒兴船务有限公司/南京市六合经济开发区龙华西路 船舶经营人/地址 南京恒兴船务有限公司/南京市六合经济开发区龙华西路 船舶管理人/地址 唐山海港华通船务有限公司/河北唐山市海港开发区保险公司公寓中门401室 2.船舶检验发证情况 （1）“鑫旺顺”轮：江苏省船舶检验局泰州检验分局于2014年11月29日在宁波港对该轮进行最近一次年度检验，并于2014年12月11日签发船舶检验证书。该轮法定技术证书齐全有效。 （2）“中兴7”轮：江苏省船舶检验局南京检验分局于2014年1月5日在福州港对该轮进行最近一次年度检验，并于2014年1月14日签发船舶检验证书。该轮法定技术证书齐全有效。 3.船舶安全检查情况 （1）“鑫旺顺”轮：2014年8月3日，广东揭阳海事局对该轮进行最近一次安全检查，共有9项缺陷，纠正代码均为17（开航前纠正）。 （2）“中兴7”轮：2014年10月14日，厦门同安海事处对该轮进行最近一次安全检查，共有10项缺陷，纠正代码均为17（开航前纠正）。 4.船舶救生设备情况 （1）“鑫旺顺”轮：该轮配置左右舷救生艇各一艘，救生定员均为17人；自扶正气胀式救生筏一只，救生定员为15人；救生圈8只；救生衣23只；手提式抛绳设备4套。 （2）“中兴7”轮：该轮配置右舷救生艇一艘，救生定员14人；救生筏一只，救生定员20人；救生圈14只；救生衣23只；手提式抛绳设备4套。 5.“中兴7”轮沉船探摸情况 根据水下探摸，“中兴7”轮沉船相关情况如下： 驾驶台位置：25°05.725′N、119°33.972′E；船头位置：25°05.776′N、119°33.972′E（GPS 定位仪测）；难船艏向：90°；难船状态：左倾10-15°；船体最高点与水面距离14 米；由于难船碰撞处深陷淤泥5.9米左右，未能摸清难船破损情况。 （二）船员情况 1.“鑫旺顺”轮 该轮《船舶最低安全配员证书》要求最低配员为10名，分别为船长、大副、三副、轮机长、大管轮各1名，值班水手3名，值班机工2名，兼职GMDSS操作员2名。 经查，该轮本航次实际共有12名船员（名单详见附件1）。其中，10名持证船员与本航次出港签证信息相同，满足《船舶最低安全配员证书》要求。另有王永才未持任何船员证书在船担任大厨；船东代表曹而密持甲类一等二副适任证书，但未在船上任职。 船长陈香寿，男，1955年12月26日出生，持福州海事局签发的丙类500至3000总吨船长适任证书，证书编号为BJA121201200218，有效期至2016年12月31日。 值班三副蔡武，男，1991年8月20日出生，持上海海事局签发的甲类3000总吨及以上三副证书，证书编号为JGA114201302103，有效期至2016年12月31日；并持兼职GMDSS操作员证书，证书编号为JGA323201301006。2013年4月开始担任三副，2014年11月开始在“鑫旺顺”轮担任三副并兼职GMDSS操作员。 值班水手陈香增，男，1963年12月4日出生，持北海海事局签发的丙类500总吨及以上水手证书, 证书编号为BLA145201400426，有效期至2028年12月4日。 值班大管轮翁超洋，男，1975年7月22日出生，持舟山海事局签发的丙类750至3000千瓦大管轮证书，证书编号为BHB222201201056，有效期至2016年12月31日。 值班机工高海玲，男，1982年4月7日出生，持江苏海事局签发的丙类750千瓦及以上的值班机工证书，证书编号为BFG245201401416，有效期至2047年4月7日。 2.“中兴7”轮 该轮《船舶最低安全配员证书》要求最低配员为10名，分别为船长、大副、三副，轮机长、大管轮各1名，值班水手3名，值班机工2名，兼职GMDSS操作员2名。 经查，该轮本航次实际共有13名船员（名单详见附件2），其中，10名持证船员与本航次出港签证信息相同，满足《船舶最低安全配员证书》要求。另有3名在船人员，其中高小民和念其利未持任何船员证书，在船分别担任管事和大厨；刘孔金仅持《熟悉和基本安全培训合格证书》，在船担任值班水手。 船长高强，男，1964年9月23日出生，持江苏海事局签发的证书编号为BFG121201200414的丙类500至3000总吨船长证书，有效期至2016年12月31日。 值班三副曾维伟，男，1989年10月18日出生，持上海海事局签发的甲类3000总吨及以上三副证书，证书编号为JGA114201302103，有效期至2016年7月5日；并持兼职GMDSS操作员证书，编号为JGA323201109619。2013年4月开始担任三副，2014年10月开始在“中兴7”轮担任三副并兼职GMDSS操作员。 值班水手刘孔金，男，1949年2月15日出生,持有证书编号为Z00691096的熟悉和基本安全培训合格证书，但未持有值班水手适任证书。 值班大管轮高扬恩，男，1967年1月19日出生，持有日照海事局签发的丙类750至3000千瓦大管轮证书，证书编号为BEC222201400611，有效期至2019年7月7日。 值班机工夏代伟，男，1992年1月20日出生，持有长江海事局签发的乙类750千瓦及以上值班机工证书, 证书编号为YPC245201205395，有效期至2016年12月31日。 （三）船公司概况 1.“鑫旺顺”轮 “鑫旺顺”轮船舶所有人、经营人和安全管理公司均为泰州市长鑫运输有限公司。 该公司成立于2003年7月，主要经营散货船和其他货船，公司管理船舶共9艘。2007年开始建立并运行安全管理体系，取得江苏海事局签发的DOC证书，有效期至2017年6月26日；2013年3月“鑫旺顺”轮进入公司体系；2014年7月28日公司通过年度审核签注。 2.“中兴7”轮 “中兴7”轮船舶所有人、经营人为南京恒兴船务有限公司，管理公司为唐山海港华通船务有限公司。 南京恒兴船务有限公司成立于1997年4月，主要经营国内沿海及长江中下游普通货船运输，公司经营船舶共8艘。2013年3月27日，南京恒兴船务有限公司与唐山海港华通船务有限公司签订《船舶管理协议》，全权委托唐山海港华通船务有限公司负责“中兴7”轮的安全和防污染管理。 唐山海港华通船务有限公司成立于2006年4月，主要经营散货船和其他货船，公司管理船舶共25艘。2008年开始建立并运行安全管理体系，取得河北海事局签发的DOC证书，有效期至2018年4月24日；2013年4月“中兴7”轮进入公司体系；2014年10月15日公司通过年度审核签注； 2015年1月，河北海事局对公司进行附加审核，发现其存在重大不符合，收回其DOC证书。 三、气象海况及通航环境情况 （一）气象海况 根据莆田市海洋气象与环境报告及当事船员陈述，事发当时：天气晴朗；东北风7-8级；中到大浪，浪高2.0-3.0米；事发时为落潮流，流向东南，流速约0.5节左右；能见距离5海里以上；气温13.9-15.9℃，水温16.5-18.5℃。 （二）事故水域通航环境情况 事故水域为台湾海峡福建沿岸中小型船舶南北航线习惯航路，水深约30米，周边水域清爽，无碍航物。 四、事故基本要素分析认定 （一）碰撞时间和位置 根据船舶AIS轨迹及当事船员笔录，2014年12月11日0230时两船AIS基本重叠，且航向、航速异常变化，本报告认定碰撞时间为2014年12月11日0230时，相应的碰撞位置为25°06.24′N、119°34.02′E。 （二）“中兴7”沉没时间和位置 “中兴7”轮AIS轨迹于0240时消失，认定该时刻为沉没时间。该轮沉船探摸报告与AIS显示的最后一个船位基本一致，认定其沉没位置为25°05.70′N、119°33.96′E。 （三）会遇局面 根据船舶AIS轨迹记录，0210时，“鑫旺顺”轮航向230.1°、“中兴7”轮航向51.3°、两轮相距约5.4海里，通过海图作业显示：两船均位于他船接近正前方，处于在接近相反航向上相遇并致有构成碰撞危险。同时根据两轮当班三副陈述，事故前能见度良好，两轮均在相距约5海里时目视发现对方船舶，两船处于互见中。两船适用《1972年国际海上避碰规则》第十四条，处于对遇局面，互为让路船。 （四）碰撞部位及角度 根据“鑫旺顺”轮现场勘查情况，该轮右锚链孔位置船体局部破损、球鼻艏船体局部凹陷，结合船舶AIS轨迹和当事船员陈述，综合认定“鑫旺顺”轮球鼻艏及右锚链孔位置与“中兴7”轮左艏楼和第一货舱之间部位发生碰撞，碰撞交角接近30°。 （五）事发前“鑫旺顺”值班水手不在岗 根据船舶AIS轨迹及“鑫旺顺”轮当事船员笔录，该轮三副陈述的两轮碰撞经过与AIS轨迹基本一致；但值班水手陈香增的陈述与AIS轨迹明显不符，轨迹显示该轮并未采取其所陈述的减速、右满舵等措施，结合当事船员陈述，认定事发前值班水手陈香增不在岗。 （六）“鑫旺顺”轮碰撞后未及时有效开展搜救行动 根据船舶AIS轨迹及当事船员陈述，0230时碰撞发生后，“鑫旺顺”轮航速从9.3节突然下降至6节左右，船长上驾驶台指挥；0234时航速恢复至8.3节，0236时航速9.0节，至0248时航速才开始逐渐下降；该轮在绕航一圈（半径约为1.5海里）后，约于0306时才回到失事附近水域。该轮在碰撞后没有立即停车、减速并留在事发水域，且在调查询问时无法就上述操作意图作出合理解释。本报告认定，“鑫旺顺”轮碰撞后未及时、有效开展搜救行动，在不严重危及自身安全的情况下，错过了最佳搜救时机。 “鑫旺顺”轮碰撞后AIS轨迹图 五、事故经过 根据船舶AIS轨迹记录、勘验（检查）笔录及当事船员询问笔录等有关证据材料，经综合分析认定事故经过如下： （一）“鑫旺顺”轮 2014年12月5日0900时，该轮装载煤碳5034吨自天津大港开航驶往广东佛山港。 10日0720时，该轮途经平潭苏澳海域锚地（约25°27.328′N、119°50.477′E）时锚泊进行补给，当日约2300时起锚续航。 10日约2315时，值班三副蔡武和水手陈香增到驾驶台接班，船上雷达、AIS、GPS、VHF和航行灯等助航仪器情况正常。 11日约0100时，值班水手未经三副同意离开驾驶台（直到发生碰撞事故后才上驾驶台），三副独自操舵并按计划航线航行。 0200时，航向231.8度，航速9.7节,船位25°09.36′N、119°37.98′E（距离“中兴7”轮约8.4海里）。 0210时，航向230.1度，航速9.7节，船位25°08.22′N、119°36.54′E（距离“中兴7”约5.4海里，真方位约232.4度）。三副首次目视发现“中兴7”轮位于其接近正前方。 0215时，航向229.8度，航速9.8节，船位25°07.86′N、119°36.00′E（距离“中兴7”约3.94海里，真方位约232.5度）。 0220时，航向229.7度，航速9.6节，船位25°07.20′N、119°35.16′E（距离“中兴7”约2.51海里，真方位约233.5度）。该轮未采取任何避让协调行动。 0225时，该轮向左转向约5度、航速不变，航向226.5度，航速9.4节，船位25°06.78′N、119°34.56′E（距离“中兴7”约1.23海里，真方位约234.6度）。 0227时，该轮又向左转向约5度，航向223.7度，航速9.1节，船位25°06.54′N、119°34.32′E（距离“中兴7”约0.66海里，真方位约234.7度）。 0229时，航向220度，航速9.3节，船位25°06.30′N、119°34.08′E（距离“中兴7”约0.18海里，真方位约237.0度）。该轮采取约左舵20度的大幅度转向。 0230时，航向193.1度，航速6.3节，船位25°06.24′N、119°34.02′E。该轮球鼻艏及右舷锚链孔位置与“中兴7”轮的左艏楼和第一货舱之间部位发生碰撞。 碰撞后，船长上驾驶台，未采取停车减速等措施，船舶向右转向继续前行，同时组织本船人员检查船舶受损情况。 0234时，航向153.3度，航速8.3节，船位25°05.76′N、119°34.32′E。 0252时，航向05.8度，航速5.3节，船位25°05.1′N、119°32.76′E。 0306时，该轮驶回事发水域附近开展搜救行动。 （二）“中兴7”轮 2014年12月8日约1130时，“中兴7”轮载运石灰石约5000吨自广东佛山驶往福州罗源港。 12月10日2315时，三副曾维伟和水手刘孔金上驾驶台接班，船上雷达、AIS、GPS、VHF和航行灯等助航仪器情况正常。 11日0200时，航向54.7度，航速7.3节，船位25°04.20′N、119°30.66′E（距离“鑫旺顺”约8.4海里）。 0210时，航向51.3度，航速7.0节,船位25°04.92′N、119°31.80′E（距离“鑫旺顺”约5.4海里，真方位约52.4度）。三副首次目视发现“鑫旺顺”轮位于其接近正前方。 0215时，航向54.6度，航速7.8节，船位25°05.28′N、119°32.28′E（距离“鑫旺顺”约3.94海里，真方位约52.5度）。 0220时，航向51.9度，航速7.9节，船位25°05.76′N、119°32.94′E（距离“鑫旺顺”约2.51海里，真方位约53.5度）。该轮未采取任何避让协调行动。 0222时，航向57.7度，航速7.4节，船位25°05.92′N、119°33.06′E（距离“鑫旺顺”轮约2.17海里，真方位约53.5度）。此后该轮采取了一连串小角度向右转向行动。 0225时，航向61.1度，航速7.6节，船位25°06.06′N、119°33.42′E（距离“鑫旺顺”约1.23海里，真方位约54.6度）。 0227时，航向63.5度，航速7.1节，船位25°06.18′N、119°33.72′E（距离“鑫旺顺”约0.66海里，真方位约54.7度）。 0229时，航向79.0度，航速7.1节，船位25°06.24′N、119°33.96′E（距离“鑫旺顺”约0.18海里）。该轮采取大幅度向右转向。 0230时，航向95.2度，航速6.4节,船位25°06.24′N、119°34.02′E。该轮与“鑫旺顺”轮发生碰撞。 0240时，“中兴7”轮沉没，概位：25°05.70′N、119°33.96′E。 六、救助简况 （一）当事船救助情况 碰撞事故发生后，“鑫旺顺”轮未停车、减速，而是继续向右转向前行，绕航一圈后，约0306时返回至事故现场附近水域开展搜救，错失了搜救最佳时机。直到天亮时才发现海面有4名落水船员漂浮在水面，但由于风浪较大没有救起，搜救过程中该轮没有释放救生艇、救生筏。此后该轮按照搜救中心指定在事故海域进行搜寻。 “中兴7”沉没后船舶救生筏没有浮出水面，船舶应急卫星示位标也未能自动报警。 （二）搜救情况 12月11日约0305时，福建省海上搜救中心接警后立即启动应急预案：一是组织东海救助飞行队2架搜救直升飞机、“东海救195”等专业救助力量前往搜救；二是协调“海巡08528”、“海巡0805”等前往搜救；三是协调“浙兴鸿28”等过往商船和渔船参与搜救。12月11日救起4人，并打捞起3具船员尸体；此后在沉船探摸时，在船内发现2具船员尸体；12月27日在泉州惠安沿海水域发现一具船员尸体。 七、事故损害情况 （一）“鑫旺顺”轮船体艏尖舱右舷锚链孔部位局部破损，破口约（长*宽）40*40cm，艏尖舱少量进水；球鼻首船体局部凹陷；船舶右舷第二货舱水线以上船体局部轻微凹陷，该轮无人员伤亡。 （二）“中兴7”轮沉没，13名船员落水，其中4人获救、6人死亡、3人失踪，船舶所载货物随船沉没。 八、船舶污染情况 据“中兴7”轮船长、大管轮陈述，事发当时该轮油舱存油量为重油20－30吨，轻油约4吨,润滑油约2-3桶。事发后莆田市海上搜救中心及时协调专业清污船“闽富1号”携带收油机、围油栏、吸油毡等清污设备前往事发水域进行预防预控。12月11日现场发现少许油花，经采取应急清污措施后，船舶溢油得到及时处理。目前未接到该事故造成附近水产养殖污染等相关海域污染报告。 九、事故原因分析 （一）事故原因分析基础 1.碰撞事故发生前两船均是在航机动船，处于互见中对遇局面，适用《1972年国际海上避碰规则》（以下简称《避碰规则》）等有关法律法规规定。 2.原因分析主要根据船舶AIS轨迹、相关航海文书记录以及双方当事人员询问笔录等。 （二）事故原因分析 1.双方船舶疏忽了望，未正确判断碰撞危险，未尽可能及早的采取大幅度行动、宽裕的让清他船；“鑫旺顺”轮违反《避碰规则》在对遇局面下错误的向左转向，以上是导致事故发生的直接原因。 双方均未保持正规了望，自0210时（两船相距约5.4海里）相互发现来船后，均未能正确使用雷达、AIS、VHF等一切可用手段，未连续观测两船距离、运动态势及罗经方位变化等，导致对面临的局面和碰撞危险未作出正确判断。 当两船对遇存在碰撞危险时，双方均未尽可能及早、大辐度的采取避让措施，两船相距5.4海里至2.17海里期间，均未采取任何避让协调行动，以致造成紧迫局面。 在紧迫局面下，“中兴7”轮采取一连串小角度向右转向，“鑫旺顺”轮采取连续小角度向左转向，两船均采取连续小角度转向的不当操作；且“鑫旺顺”轮向左转向违反了《避碰规则》关于对遇局面、各自向右的行动规则，造成两船避让行动不协调；双方也均未细心查核避让行动的有效性，进一步造成紧迫危险局面。 形成紧迫危险后，两船仍采取小角度避让，至0229时（两船相距约0.18海里）才各自大角度转向，双方均未采取减速或者停止或倒转推进器把船停住等措施，最终碰撞无法避免。 同时双方均未按照《避碰规则》第三十四条规定，在采取避让行动时发出声号，给予对方船舶提示与警告。 2.碰撞发生后，“鑫旺顺”轮在不严重危及自身安全情况下，未能及时、有效开展应急救助行动可能是导致碰撞事故损失扩大的重要原因。 “鑫旺顺”轮在0230时碰撞事故发生后，船长立即上驾驶台指挥，但没有立即停车、减速并留在事发水域，在绕航一圈后于0306时才驶回事发水域开展应急救助行动，错过了最佳救助时机。 3.“鑫旺顺”轮值班水手事发前不在岗，是导致事故发生的间接原因之一。 事发前，“鑫旺顺”水手陈香增不在岗，期间三副未正确履行职责，未及时报告船长或通知水手回驾驶台值班，驾驶台只有三副一人，造成驾驶台资源不足。 4.双方船公司安全管理不到位，是导致事故发生的间接原因之二。 双方船舶管理公司对两轮的日常监控不足，均未掌握两轮在船人员的实际情况和适任状态。“鑫旺顺”轮管理公司在船员职责和应急培训等方面存在不足，导致三副和值班水手未能正确履行职责，事发后“鑫旺顺”轮未能及时有效的开展应急救助行动。“中兴7”轮管理公司只保管有船长等三名持证船员的证书复印件，对刘孔金未持适任证书参与值班情况不掌握，且对船员应急培训不到位，导致事发后“中兴7”轮未能有效地组织自救行动。 （三）事故性质认定 经调查组综合分析认为：莆田“12·11”“鑫旺顺”轮与“中兴7”碰撞事故是一起安全生产较大责任事故。 十、责任判定和处理建议 （一）两船过失 1.两船未保持正规了望，未对碰撞危险作出充分判断，违反《避碰规则》第五条、第七条之规定。 2.两船未积极的、及早的采取有效地避免碰撞的行动，未能尽可能及早、大辐度、宽裕地让清他船，违反《避碰规则》第八条、第十六条之规定。 3.“鑫旺顺”轮在对遇局面下向左转向，造成两船避让行动不协调，违反《避碰规则》第十四条之规定。 4.两船未细心查核避让行动有效性，未采取减速或者停止或倒转推进器把船停住的措施以避免碰撞，违反《避碰规则》第八条第四、第五款的规定；两船采取避让行动时未正确发出声号，违反《避碰规则》第三十四条之规定。 5.“鑫旺顺”轮值班水手陈香增事发前不在岗，违反《中华人民共和国船员条例》第二十条和第二十二条、《中华人民共和国海船船员值班规则》第二十五条等规定。 6.“中兴7”轮刘孔金未持值班水手适任证书参与值班，违反《中华人民共和国船员条例》第九条和第二十二条、《中华人民共和国海船船员值班规则》第十二条等规定。 （二）责任判定 综合考虑本起船舶碰撞事故原因和当事各方的行为过失，认定本起事故为双方责任事故，“鑫旺顺”过失程度大于“中兴7”轮过失程度，应承担事故主要责任，“中兴7”轮承担事故次要责任。 “鑫旺顺”轮值班三副蔡武，“中兴7”轮值班三副曾维伟，以及“鑫旺顺”轮船长陈香寿，对事故负有责任。 泰州市海事局、唐山市港航管理局、南京市海事局均有按照相关水上运输法律法规对各自辖区内涉事船务公司、涉事船只履行审核、监管、检查职责，对事故不负有责任。 （三）处理建议 根据有关法律和相关规定，对照事故相关责任单位及责任人违反海上交通运输法规情节轻重，以及碰撞事故造成后果的严重程度，经研究、讨论，对事故有关责任单位、责任人依法提出如下处理建议： 1.对相关责任人处理建议 （1）蔡武，“鑫旺顺”轮三副，未按《1972年国际海上避碰规则》保持正规了望、进行操纵和避让，对事故发生负主要责任，其行为涉嫌构成交通肇事罪，建议吊销其船员职务证书并移送司法机关处理。 （2）曾维伟，“中兴7”轮三副，未按《1972年国际海上避碰规则》保持正规了望、进行操纵和避让，对事故发生负有责任，其行为涉嫌构成重大责任事故罪，建议移送司法机关处理。 （3）陈香寿，“鑫旺顺”轮船长，未能保证驾驶台正常值班，在事故发生后未能及时有效地组织对“中兴7”轮的搜救行动，对船舶安全管理和事故发生负有责任，其行为涉嫌构成重大责任事故罪，建议移送司法机关处理。 2.对相关责任单位处理建议 南京恒兴船务有限公司、泰州市长鑫运输有限公司安全管理责任落实不到位，建议由海事局按程序进行附加审核，并依法对南京恒兴船务有限公司、泰州市长鑫运输有限公司，“中兴7”轮船长高强、三伏曾维伟，“鑫旺顺”轮船长陈香寿、三副蔡武、值班水手陈香增给予行政处罚；鉴于唐山海港华通船务有限公司的DOC证书已被收回，不再予以追究。 十一、安全管理建议 建议泰州市长鑫运输有限公司、唐山海港华通船务有限公司全面落实安全生产主体责任，加强船员招聘、面试、录用工作，提升初任三副的业务能力和适岗能力，严格按照相关法律法规规定加强船员避碰规则、驾驶台资源管理、应急行动等方面培训和考核。 十二、事故防范措施建议 1.结合实际切实加强宣传教育与培训。宣传教育要深入事故船舶所在区域的航运公司、船员培训机构、船员等，加强事故典型案例警示教育，通过报刊、广播、电视等形式强化各级安全教育和培训工作，重点加强船舶驾驶员、值班人员等安全教育与业务培训，扎实提高各级管理者和船员的安全意识和业务水平，牢固树立“安全第一”的思想，保持高度的安全警觉，并不断提高船舶驾驶人员的技能、水平，尤其是船舶在各种紧急情况下的应急处置能力；要加强对公司管理人员和船员等规章制度遵守执行情况的监督检查，使每一个岗位人员都能严格执行船舶安全生产制度，并能及时、准确地处理临时发生的各种问题；要强化日常安全检查和隐患排查治理，对发现的问题和隐患要系统梳理、深入分析，有针对性地采取措施，及时加以整改。 2. 严格落实船舶运输企业安全生产主体责任。泰州市长鑫运输有限公司、南京恒兴船务有限公司要组织认真学习国家关于交通运输安全相关法律规定和交通部关于建设“平安水域、平安船舶、平安渡口”等各种专项活动的相关文件内容和精神，切实落实企业安全生产主体责任，建立健全安全管理机构，落实安全生产岗位责任分解，严格执行安全生产规章制度，认真吸取本起事故教训，举一反三，严防类似事故再次发生。要加强船员招聘、面试、录用工作，提升初任三副的业务能力和适岗能力，严格岗前培训，严格按照相关法律法规规定加强船员避碰规则、驾驶台资源管理、应急行动等方面培训和考核，同时要强化、完应急预案告知、演练。交通运输主管部门要加强督查，组织专项安全大检查，保障运输企业安全生产。 3.加强安全生产工作的组织领导。江苏、河北的地方政府安监、交通主管部门、海事局等主管部门要将该起事故通报其主管行业相关企业，加强安全生产工作的组织领导，严格落实安全生产“一岗双责、属地管理”责任，采取有效措施，进一步深化水上交通安全隐患整治专项行动，层层落实水上交通安全责任制，加强所属企业安全管理制度落实、船舶驾驶员的安全教育的监管。要采取联合执法，加强水上交通安全运输的监督管理，严厉打击船舶配员不足、无证驾驶等严重交通违法行为，切实形成严管、严查、严惩的态势，做到举一反三，确保良好的水上交通秩序，防止和遏制群死群伤交通事故的发生。 附件：1. 调查组成员名单 2.“鑫旺顺”轮船员名单 3.“中兴7”轮船员名单 4.“鑫旺顺”与“中兴7”碰撞示意图 附件1: 秀屿区南日岛“12.11”事故调查组成员名单 调查组 组成成员 单位 姓名 职务 组长 莆田海事局 林梦奇 副局长 成员 莆田海事局 江美怀 副主任科员 市安监局 陈彩萍 科长 市公安局 陈少敏 科员 总工会 周金田 部长 附件2： “鑫旺顺”轮船员名单 序号 姓名 职务 适任证书 出生日期 1 陈香寿 船长 BJA121201200218 1955-12-26 2 刘用球 大副 BKL122201301492 1968-11-15 3 蔡武 三副 JGA114201302103 1991-08-20 兼任GMDSS 通用操作员 JGA323201301006 4 林武 值班水手 AKA145201402663、 1990-03-24 兼任GMDSS 通用操作员 JKA323201305792 5 王吓明 值班水手 BJA145201301188 1969-01-08 6 陈香增 值班水手 BLA145200900319 1963-12-04 7 林兴 轮机长 BKL221201300579 1971-11-03 8 翁超洋 大管轮 BHB222201201056 1975-07-22 9 高海玲 值班机工 BFG245201401416 1982-04-07 10 陈炳雄 值班机工 BLA245201301127 1968-05-23 11 王永才 厨工 无证 1969-05-05 12 曹而密 船东 JEA113201211641 1985-04-10 附件3 ： “中兴7”轮船员名单 序号 姓名 职务 适任证书 出生日期 备注 1 高强 船长 BFG121201200414 1964-09-23 幸存 2 林国东 大副 BJA122201201288 1973-04-18 遇难 3 曾维伟 三副 JGA114201302103 1989-10-18 幸存 兼任GMDSS 通用操作员 JGA323201109619 4 杜超 值班水手 YDA145200905412 1987-04-30 幸存 兼任GMDSS 通用操作员 JDA323201105059 5 黄聿信 值班水手 YJD145201105305 1985-02-01 遇难 6 刘孟荣 值班水手 BLA145201100076 1958-09-18 遇难 7 刘子瑞 轮机长 BJA221201201479 1965-10-13 失踪 8 高扬恩 大管轮 BEC222201400611 1990-08-06 幸存 9 何国敏 值班机工 YPC245201201610 1967-01-19 遇难 10 夏代伟 值班机工 YPC245201205395 1992-01-20 失踪 11 刘孔金 1949-02-15 遇难 12 高小民 1989-07-05 失踪 13 念其利 1963-12-18 遇难 附件4： “鑫旺顺”与“中兴7”碰撞示意图 抄送：市府办，市监察局。 莆田市人民政府安全生产委员会办公室 2017年2月23日印发