武夷山市崇安街道“1·9”一般道路交通事故调查报告
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武夷山市崇安街道“1·9”一般 道路交通事故调查报告 武夷山市人民政府事故调查组 2024 年 7 月 目 录 道路运输事故调查报告 ............................................................................1 一、事故基本情况 .................................................................................... 2 （一）事故发生单位基本情况 .......................................................... 2 （二）当事人情况 .............................................................................. 3 （三）事故车辆情况 .......................................................................... 3 （四）事故发生单位安全管理情况 .................................................. 4 （五）事故发生经过 .......................................................................... 4 （六）事故现场道路情况 .................................................................. 5 （七）人员伤亡和直接经济损失情况 .............................................. 5 二、事故应急处置及评估情况 ................................................................5 （一）事故现场应急处置情况 .......................................................... 5 （二）事故应急处置评估 .................................................................. 5 三、事故原因分析 .................................................................................... 6 （一）直接原因分析 .......................................................................... 6 （二）间接原因分析 .......................................................................... 6 （三）事故相关检验检测和鉴定情况 .............................................. 8 （四）交警部门事故责任认定情况 .................................................. 9 四、对有关责任人员及责任单位的处理建议 ....................................... 9 （一）对事故有关责任人员的处理建议 ..........................................9 （二）对事故责任单位的处理建议 ................................................ 10 五、事故防范和整改措施 ......................................................................10 （一）加强制度落实 ........................................................................ 10 （二）严格监督管理 ........................................................................ 11 — 1 — 2020 年 1 月 9 日，袁某贵驾驶闽 H35869 号重型自卸货车由 百花路往环岛西路方向行驶，17 时 48 分许在百花路转弯往环岛 西路行驶时追尾前方同向行驶曹某兰驾驶的无牌二轮电动车，造 成曹某兰当场死亡，车辆损坏的交通事故。直接经济损失约 90 万元。 事故发生后，武夷山市委、市政府高度重视，成立了事故调 查组对该起事故进行调查并对相关责任单位和责任人进行处罚。 武夷山亦鸿建筑材料有限公司对武夷山市政府作出的事故调查 批复与对企业行政处罚决定不服，向相关部门提请行政复议和行 政诉讼。2024 年 4 月 4 日我市收到《福建省高级人民法院行政 判决书》（2023 年闽行终 195 号）判决，维持原审作出：1.撤销 武夷山市人民政府作出的武政综﹝2022﹞41 号《武夷山市人民 政府关于“1·9”一般道路运输事故重新调查结果认定的批复》。2. 撤销南平市人民政府作出的南政行复﹝2022﹞31 号《行政复议 决定书》。3.被告武夷山市人民政府应在法定期限内重新作出行 政行为。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令 第 493 号）和《南平市生产安全事故调查管理办法（试行）》（南 政办规〔2022〕4 号）等有关规定，武夷山市人民政府于 2024 年 5月 10日再次成立“1·9”事故调查组（以下简称“事故调查组”）， 依法开展事故调查工作。事故调查组由市交通运输局牵头，事故 — 2 — 调查组成员由市公安局、市应急管理局、市城市管理局、市总 工会等部门组成，同时邀请市纪委监委、市检察院派员参加。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事 求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、视频分析、检验鉴定、 资料调阅、人员询问等方式，查明了事故发生的经过、原因、人 员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和事故相关企业 及相关人员的责任，提出了对事故有关责任单位及责任人员的处 理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范 和整改措施建议。 经调查认定，武夷山市崇安街道“1·9”一般道路交通事故是 一起因重型自卸货车驾驶员未注意观察路面交通情况，且未与前 车保持必要的安全车距，导致与前方同向行驶的无牌轻便二轮摩 托车相碰撞，造成无牌轻便二轮摩托车驾驶员死亡的一般生产安 全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位基本情况 武夷山亦鸿建筑材料有限公司，事故发生单位。成立于 2018 年 8 月 1 日，统一社会信用代码：91350782MAXXXXXXXX， 法定代表人：袁某梅，住所：武夷山市兴山路 XX 号 XX 栋 XXX 室。公司股东:袁某贵，住所：武夷山市城东登高山XX 号。经营 范围：砂石料、机制沙、矿粉生产、加工；商品混凝土加工、销 — 3 — 售；水泥、土方、砖渣、钢筋、建筑废铁、建筑材料销售；承揽 土石方工程；普通货物运输。2019 年 1 月 28 日，公司取得武夷 山市运输管理所颁发的《道路运输经营许可证》（闽交运管许可 南字 350782200127 号），有效期至 2022 年 1 月 27 日。公司名下 有 3 部车牌号分别为：闽 H35869 号、闽 H35389 号、闽 H28389 号的货运车辆，其中事故车辆车牌号为闽 H35869 号重型自卸货 车系该公司承揽砂石料运输车辆。 （二）当事人情况 1.袁某贵，男，1984 年 2 月 12 日生，户籍地址：福建省武 夷山市上梅乡首阳村 XXX 号，现住址：福建省武夷山市城东 XXX 号，身份证号：350782198402XXXXXX，持“B2E”驾驶证， 驾驶证档案编号：350700163914，驾驶证有效期为 2012 年 1 月 4 日至 2022 年 1 月 4 日，系闽 H35869 号重型自卸货车驾驶员。 经调查检测鉴定：排除驾驶员袁某贵酒驾、毒驾行为。 2.曹某兰，女，1972 年 9 月 19 日生，户籍地址：福建省武 夷山市吴屯乡红园村 XXX 号，现住址：福建省武夷山市五九北 路 XX 宿舍 XX 栋 XXX，身份证号：352103197209XXXXX，持 “E”驾驶证，驾驶证档案编号：350710132216，驾驶证有效期为 2017 年 10 月 12日至 2023 年 10 月 12 日，系无牌轻便二轮摩托 车驾驶员，在本起事故中死亡。 （三）事故车辆情况 — 4 — 1.闽 H35869 号重型自卸货车，厂牌型号：豪沃牌 ZZ3257N4347D1；行驶证上载明所有人：武夷山亦鸿建筑材料有 限公司；检验合格至2020 年 1 月，交强险投保于中国太平洋财 产保险股份有限公司。该车于 2018 年 12 月 18 日取得道路运输 证（闽交运管南字350782200385号），有效期至 2020 年 1 月31 日。2020 年 2 月 26日重新延续道路运输证。 2.无牌轻便二轮摩托车，所有人：曹某兰，厂牌型号：卡西 路。 （四）事故发生单位安全管理情况 武夷山亦鸿建筑材料有限公司公司法人和安全管理人员未 能具备交通运输业相应的安全生产知识和管理能力，制定的规章 制度与实际操作不相适应，安全管理和培训教育流于形式，且未 组织开展生产安全事故应急演练。 （五）事故发生经过 2020 年 1 月 9 日下午 17 时 27 分许，袁某贵驾驶闽 H35869 号重型自卸货车在武夷山市鸿辉搅拌站卸完砂石料后空车往城 东登高山的家里方向行驶，17时 48 分许在百花路转弯往环岛西 路行驶时追尾前方同向行驶曹某兰驾驶的无牌二轮电动车，闽 H35869 号重型自卸货车车头右侧与无牌二轮电动车尾部相撞致 曹某兰倒地，头部先后被闽 H35869 号重型自卸货车右侧车轮碾 — 5 — 压，造成曹某兰当场死亡。 （六）事故现场道路情况 事故现场道路位于武夷山市百花路（环岛西路路口）路段， 三支分叉路口，水泥路面，路面干燥，百花路路宽 1520cm，施 划有中心单实线、车道分界线、导向箭头等相关交通标线，设有 人行横道标志、非机动车道标志、交通信号灯等相关交通标志， 右侧开口通往环岛西路，夜间有路灯照明。事故当日天气：晴。 （七）人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成当事人曹某兰当场死亡。事故直接经济损失约为 90万元。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故现场应急处置情况 2020 年 1 月 9 日 17 时 48 分许袁某贵在驾驶货车，行驶至 百花路（环岛西路路口）路段听到车辆摩擦声立即停车下车查看 情况，发现有人被货车车轮碾压死亡，立即打电话报警。17 时 50 分许，武夷山市公安局交警大队接到报警后立即组织人员赶 赴现场开展事故勘查、疏导交通等工作。随后殡仪馆工作人员到 达现场将死者（曹某兰）尸体拉至殡仪馆。 （二）事故应急处置评估 — 6 — 事故发生后，武夷山市公安局交警大队接到事故报告后快速 响应，相关部门立即启动应急预案，及时完成事故现场应急救援 处置与善后处理工作。在市公安局交警大队统筹协调指挥下，本 事故应急救援处置与善后处置工作响应及时、组织指挥有效、救 援行动迅速、善后处理平稳有序，未造成其他严重后果和社会舆 情不良影响。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 经事故调查组向有关当事人了解情况，调阅有关资料，结合 武夷山市公安局交警大队《道路交通事故认定书》（第 350782120200000002 号）的意见等，综合认定：袁某贵驾驶武 夷山市亦鸿建筑材料有限公司所有的闽 H35869号重型自卸货车， 在运输经营收尾阶段 [1] ，行经事故路段时未注意观察路面交通情 况，且未与前车保持必要的安全车距，是造成本起事故的直接原 因。 （二）间接原因分析 武夷山亦鸿建筑材料有限公司安全生产主体责任落实不到 位： 1.公司法人和安全管理人员未能具备交通运输业相应的安 [1] 《关于生产安全事故调查处理中有关问题的规定》 第二条：《条例》所称生产经营活动，是指在工作时间 和工作场所，为实现某种生产、建设或者经营目的而进行的活动，包括与工作有关的预备性或者收尾性活动。 — 7 — 全生产知识和管理能力。武夷山亦鸿建筑材料有限公司法人和安 全生产管理人员没有获得道路运输企业主要负责人和安全生产 管理人员安全考核合格证书。 2.安全管理和培训教育流于形式。武夷山亦鸿建筑材料有限 公司虽然有制定安全生产管理制度，但部分制定的规章制度与实 际操作不相适应，公司在生产经营中并没有按照例会制度执行。 日常没有对驾驶员进行行车安全距离和盲区如何操作等行车安 全知识的教育和培训。日常管理中没有组织开展安全生产应急演 练。在调查过程中亦鸿公司无法提供相关培训和演练材料。 3.车辆运输作业计划和动态监管不到位。武夷山亦鸿建筑材 料有限公司的安全生产操作规程中，明确要求公司车辆驾驶员不 得擅自改变运输作业计划。在公司所有的 3 部车辆都装有 GPS的 情况下，公司并没有对名下车辆运输情况和停车回场进行有效的 动态监管。 综上，袁某贵驾驶闽 H35869 号重型自卸货车在武夷山市鸿 辉搅拌站卸完砂石料后空车往城东登高山的家里方向行驶过程 中造成交通事故的发生（属于公司的生产经营收尾性活动），是 由于该公司法人和安全管理人员未能具备交通运输业相应的安 全生产知识和管理能力，制定的规章制度与实际操作不相适应， 安全管理和培训教育流于形式，导致驾驶员安全意识淡薄，是造 — 8 — 成本起事故发生的间接原因。 （三）事故相关检验检测和鉴定情况 1.武夷山市公安局物证鉴定室武公鉴〔2020〕10 号法医学鉴 定书鉴定意见：死者曹某兰系重型颅脑损伤死亡。 2.福建武夷司法鉴定所〔2020〕酒检字第 088 号鉴定检验报 告鉴定意见：所送袁某贵血样中未检出乙醇。 3.福建武夷司法鉴定所〔2020〕酒检字第 089 号鉴定检验报 告鉴定意见：所送曹某兰血样中未检出乙醇。 4.福建天祥司法鉴定所司法闽天祥司〔2020〕安全鉴字 W1-04 号检验鉴定报告鉴定意见：闽 H35869 号重型自卸货车转 向系未发现事故碰撞痕迹及影响转向安全状态的异常磨损等痕 迹，事故前受检车辆转向系安全状态符合要求，制动系未发现事 故碰撞痕迹及影响制动安全状态的异常磨损等痕迹，事故前受检 车辆制动系安全状态符合要求，照明、信号装置，未发现影响照 明、信号装置安全状态的异常损坏痕迹，事故前，受检车辆照明、 信号装置安全状态符合要求。 5.南平市机动车综合性能检测有限公司南检测［2020］车检 验第 W 3-07 号检验鉴定报告鉴定意见：无号牌两轮电动车技术 参数，额定电压、脚踏骑行能力、鞍座长度三项技术指标均不符 合 GB17761-2018《电动自行车安全技术规范》的规定要求，转 — 9 — 向系符合 GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》的规定要求， 制动系符合 GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》的规定要 求，照明信号装置符合 GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》 的规定要求。 6.福建天祥司法鉴定所闽天祥司［2020］车速鉴字第武夷山 ﹣05 号检验鉴定报告鉴定意见：闽 H 35869 号重型自卸货车在 视频图像关注区域行驶速度约为 19km/ h 。 7.福建天祥司法鉴定所闽天祥司［2020］车速鉴字第武夷山 ﹣06 号检验鉴定报告鉴定意见：无号牌两轮电动车在视频图像 关注区域行驶速度约为 18km/ h 。 （四）交警部门事故责任认定情况 武夷山市公安局交警大队做出《道路交通事故认定书》（第 350782120200000002 号），认定意见：当事人袁某贵驾驶机动车 辆行经肇事路段未注意观察路面交通情况，且未与前车保持必要 的安全车距，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》 第二十二条第一款和第四十三条第一款规定，认定当事人袁某贵 承担本起事故的全部责任。 四、对有关责任人员及责任单位的处理建议 （一）对事故有关责任人员的处理建议 1.袁某贵，闽 H35869 号重型自卸货车驾驶员，行经事故路 — 10 — 段时未注意观察路面交通情况，且未与前车保持必要的安全车距， 对事故负有直接责任，因涉嫌交通肇事罪，已由司法机关另案处 理。 2.袁某梅，武夷山亦鸿建筑材料有限公司法人代表，未能具 备交通运输业相应的安全生产知识和管理能力，组织实施本单位 安全教育培训不到位，未组织开展应急演练，对事故负有领导责 任，建议武夷山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》 （2014 版）第九十二条 [2] 规定予以行政处罚。 （二）对事故责任单位的处理建议 武夷山亦鸿建筑材料有限公司，公司法人和安全管理人员未 能具备交通运输业相应的安全生产知识和管理能力，制定的规章 制度与实际操作不相适应，安全管理和培训教育流于形式，对事 故负有责任，建议武夷山市应急管理局按照《中华人民共和国安 全生产法》（2014 版）第一百零九条 [3] 规定予以行政处罚。 五、事故防范和整改措施 （一）加强制度落实 武夷山亦鸿建筑材料有限公司要深刻汲取“1.9”事故教训， [2] 《中华人民共和国安全生产法》（2014版） 第九十二条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安 全生产管理职责， 导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般 事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款； [3] 《中华人民共和国安全生产法》（2014版） 第一百零九条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位 除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的， 要处二十万元以上五十万元以下的罚款； — 11 — 以《中华人民共和国安全生产法》为准绳，强化安全管理工作， 公司主要负责人和安全管理人员要全面掌握交通领域有关安全 生产的法律法规，切合实际制定本单位的安全管理制度和操作规 程，并予以落实，同时要加强从业人员的教育培训工作，不得流 于形式，杜绝此类事故发生。 （二）严格监督管理 武夷山市交通运输局道路运输发展中心要提高政治站位，要 充分认识交通运输行业安全生产形势的严峻性，积极主动履行行 业监管职责，督促本行政区域内交通运输企业认真落实企业安全 主体责任，要严格落实《道路运输企业主要负责人和安全生产管 理人员安全考核管理办法》（交运规〔2019〕6 号）要求，提高 企业主要负责人和安全生产管理人员相应的安全生产知识和管 理能力。各相关部门要按照职责分工严格履行职责，确保交通运 输行业安全生产形势稳定向好。