西湖区抚生路69号“3·7”高坠亡人一般生产安全责任事故调查报告
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事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、取证、调阅相关资料、对有关人员进行调查询问、综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，查明了有关单位在监管方面存在的问题和相关人员的责任，提出了整改和防范措施建议。 调查认定，西湖区抚生路69号“3·7”高坠亡人事故，是一起因施工人员违规作业、施工单位现场安全管理缺失等原因导致的一般生产安全责任事故。 一、基本情况 （一）事故发生单位及相关单位情况 1.代建单位：南昌市建设投资集团房建项目管理有限公司（以下简称南昌建投公司）。成立于2007年03月12日，地址：江西省南昌市红谷滩区丰和中大道456号 信用代码：9136010079945028XX，法定代表人：胡刚，注册资本：24800万人民币，企业的经营范围为:一般项目：工程管理服务，工程造价咨询业务，工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外），信息技术咨询服务，招投标代理服务，房地产咨询，住房租赁，会议及展览服务，广告制作，广告发布，广告设计、代理，以自有资金从事投资活动，自有资金投资的资产管理服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。 2.总承包单位：江西建工第二建筑有限责任公司（以下简称江西二建公司）。成立于2010年01月08日，地址：江西省南昌市青山湖区京安路66号 信用代码：91360000550860697P，法定代表人：徐小勇，注册资本：54617.85万人民币，安全生产许可证编号：（赣）JZ安许证字[2004]000002，有效期：2022年10月28日至2025年10月28日。资质类别及等级：建筑工程施工总承包 特级；市政公用工程施工总承包壹级；机电安装施工总承包 壹级；钢结构工程专业承包 壹级；消防设施工程专业承包 壹级；建筑装饰装修工程专业承包壹级；公路工程施工总承包 贰级；防水防腐保温工程专业承包贰级；建筑幕墙工程专业承包贰级 3.监理单位：江西中昌工程咨询监理有限公司（以下简称江西中昌监理公司）。成立于1992年10月13日，地址：江西省南昌市西湖区桃苑大夏二区A座3楼 社会信用代码：91360100158386652B，企业类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人：谢震灵，注册资本为6000万元人民币，工程监理资质证书编号：E136000100-4/1，有效期至2028年12月22日，发证机关：中华人民共和国住房和城乡建设部，资质等级：工程监理综合资质。可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务，可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。 4.专业分包单位：江西天源建设工程有限公司（以下简称江西天源公司）。注册资本：4000万元人民币，类型：有限责任公司，成立日期：2011年03月28日，法定代表人：李洁，地址：南昌市西湖区站前西路289号三星大厦C附608，统一社会信用代码：913601035717710061，安全生产许可证编号：（赣）JZ安许证字[2014]010196，有效期：2023年11月03日至2026年11月03日。资质类别及等级：防水防腐保温工程专业承包壹级；地基基础工程专业承包壹级；机电工程施工总承包贰级；钢结构工程专业承包贰级；市政公用工程施工总承包贰级：建筑工程施工总承包贰级。 （二）事故项目发包基本概况 2023年1月19日，江西二建公司通过公开招投标的方式，中标《新建南昌市应急指挥与检验中心项目EPC总承包》项目。南昌建投公司作为发包单位与南昌市疾病预防控制中心（建设单位）、江西二建公司、同济大学建筑设计研究(集团）有限公司（联合体成员）签署《合同》（合同编号2023JJ合-24）。项目涉及两个施工地点，分别为红谷滩区丽景路833号（疾控中心大楼，俗称实验楼）和西湖区抚生路与朝阳洲南路交汇处（就业大厦，俗称行政办公楼）。项目合同总价为81538180.42元，计划开工日期：2023年1月20日，计划竣工日期：2024年1月20日。行政办公楼于2023年9月7日办理了《建筑工程施工许可证》，编号：360100*********103，建设规模：整体改造约18000平方米。 2023年10月20日，江西二建公司（甲方）与江西天源公司（乙方）签订《新建南昌市卫生应急指挥与检验中心项目EPC总承包项目装饰装修专业分包合同》，合同总价5482890.00元，双方签署了《安全生产管理协议》。 （三）事故涉外架班组人员基本情况 涉事的外架班组共8人，其中闵某某为班组长，黄某某、陈某某等7人为架子工，闵某某、黄某某和陈某某于2024年3月2日进场。2023年10月，江西天源公司雇请外架班组搭设临边防护和内脚手架业务。因外脚手架搭不属于江西天源公司合同范围业务，2023年3月，江西二建公司雇请外架班组为其搭设外脚手架业务。江西二建公司和江西天源公司为外架班组的雇佣单位。事发时的临边防护维修作业为江西天源公司业务范围。 （四）行政办公楼施工基本情况 2023年9月7日，施工单位进场，对大楼内1至6楼的原有设施设备进行部分拆除和加固。在拆除采光井中庭楼梯时，施工单位在采光井周边设置了临边防护。按照设计图纸要求，需在采光井西面加装一部客货电梯。2024年1月，施工单位将采光井西面1至6楼电梯井的楼板拆除，3月2日至5日，将电梯井西侧的楼板进行拆除，形成“日”字形框架电梯井道洞口（东西长3260mm,南北6900mm,四层至地面高18.6m），拆除完成后，电梯井道与采光井仅间隔一道梁。原采光井北面的临边防护设置在中庭梁上，未拆除。2024年3月5日至7日，江西二建公司组织工人对电梯井4至6楼的板面钢筋进行割除。割除钢筋过程中，对北面、东北角、中庭梁的临边防护造成了破坏。如图所示： （五）项目安全管理情况 1.江西二建公司：江西二建公司组建了以杨某为项目经理、黄某某为技术负责人、李某某为安全员、张某某为施工员等8大员组成的项目部安全生产管理机构，建立了各项安全生产管理规章制度，组织签订了安全生产责任制。开工前，项目部编制的《施工组织设计》，报监理单位、建设单位审核并通过，明确高处坠落为本项目施工过程中的重大危险源。2023年9月10日，江西二建公司编制《拆除工程专项施工方案》报江西中昌监理公司审查，9月11日，江西中昌监理公司审查通过方案。2024年1月，江西天源公司编制《改造电梯井楼板拆除专项施工方案》报江西二建公司审核，1月18日，江西二建公司审核通过方案并报江西中昌监理公司审查，1月21日，监理单位审查通过方案。上述两个方案均缺失风险辨识与分级内容，未针对电梯井位置高处坠落的风险制定相应的安全技术措施。项目部在日常的安全检查中，未按照规定组织检查，对检查中发现的事故隐患，未定人、定时间、定措施进行整改，检查缺乏针对性。项目部对外架班组人员的三级安全教育培训卡登记时间，早于人员实际进场时间，且外架班组人员考试试卷答案为同一份复印件。 2024年3月6日至7日，项目经理、技术负责人和专职安全管理人员同时离岗（黄某某于2024年2退休，杨某于3月2日至8日请假，李某某于3月6日至8日请假）。3人离岗期间，项目部管理人员仅有施工员张某某1人在施工现场组织施工。 2.江西中昌监理公司：组建了以李某为总监、周某为总监代表、黄某某为专业监理工程师和安全专业监理工程师、章鹏为监理员的项目部监理团队。编制了项目监理规划，建立并落实了监理例会、监理月报、每日巡查、定期安全检查等制度。2023年6月13日，南昌建投公司组织建设单位、监理单位、审计单位、施工单位召开第一次工程例会“要求江西二建公司在两个项目地点各派驻至少一名安全员”。2024年1月22日，建设单位向代建单位发函，并抄送江西二建公司、江西中昌监理公司，要求施工单位配齐专职安全管理人员。监理单位在后续的工程例会上和施工中，未督促江西二建公司落实。 2024年1月23日，第二十七次工程例会，代建单位和监理单位明确要求：“新增电梯洞口凿除后，洞口钢筋不得割除，待后续墙体等施工完成后方可进行割除，同时加强现场安全防护及安全管理”。3月5日至7日的电梯井钢筋割除作业过程中，监理单位未及时发现并制止电梯井钢筋割除作业。 2024年1月29日，西湖区住建局委托第三方中介机构江西省鑫鼎建设咨询监理有限公司，开展安全检查过程中，指出了电梯井位置安全防护措施缺失的问题，向江西二建公司和江西中昌监理公司下达整改指令，至事故发生时，江西二建公司未完成整改。 3.江西天源公司：组建了以陶某某为项目经理、袁某为施工员、刘某某为专职安全管理人员、徐某某为现场负责人的项目部。组织项目部管理人员签订了安全生产责任制。专业分包合同内容涵盖拆除业务、脚手架和临边防护等各类安全防护设施搭设业务。按照合同约定，需组织对进入施工现场的人员进行安全教育。江西天源公司于2023年9月，对进场的施工人员进行了三级安全教育培训及考核。春节过后，江西天源公司未组织开展对工人的三级安全教育培训及考核。电梯井楼板拆除后，江西天源公司未搭设安全兜网及在周边设置安全警示标识。 二、事故发生经过和事故救援情况 （一）事故发生经过 2024年3月7日14时许，外架班组人员从事行政办公楼的外脚手架搭设作业。15时许，徐某某安排外架班组长闵某某派人维修4-6楼的临边防护。闵某某接到任务后，指派正在搭设外脚手架的黄某某、陈某某前去维修。15时20分，黄某某站立在横梁位置维修中庭梁上损坏的防护栏杆，陈某某站立在中庭梁位置，维修中庭梁与东面的防护栏杆。维修过程中，黄某某不慎摔倒，从四层坠落至一层电梯井基坑，并带倒中庭梁的防护栏，将正在维修作业的陈某某击倒，陈某某从四楼中庭梁位置坠落至三层，被三层的板面钢筋挂住。 （二）事故现场勘查情况 事故发生位置为西湖区抚生路69号行政办公楼四层。图一所示黄某某、陈某某作业位置，作业面未设置安全绳可靠挂点。图二所示黄某某坠落位置，其身上未见有安全绳，图三所示陈某某坠落位置，其身上未见有安全绳，电梯井道未设置安全兜网。经询问相关当事人，黄某某和陈某某作业时只穿戴了安全带，安全绳放置在一楼，4层遗留的安全绳，为钢筋割除作业的工人所放置。 （图一） （图二） （图三） （三）事故应急处置及评估情况 （一）信息接报及响应情况 15时26分，徐某某拨打120，并向江西二建公司项目经理电话报告情况。15时45分，杨某到达现场，并向西湖区住建局报告了事故情况。16时05分，西湖区应急管理局指挥中心接西湖区住建局情况报告后，立即向南昌市应急管理局指挥中心、西湖区委办值班室、区政府办值班室报告。区政府主要领导立即启动事故应急预案，组织区应急管理局、区住建局、西湖公安分局、朝阳洲街道赶赴现场开展现场应急处置和家属善后工作。 （二）事故现场应急处置情况 事故发生后，正在四楼西北角位置的闵某某听到呼救声，跑到采光井附近查看情况。见状后，立即跑到3楼，将被钢筋挂住的陈某某救至3楼板面。黄某某经“120”医生现场抢救无效宣布死亡。杨某到达现场后，组织工人离场，并派人保护现场。陈某某由“120”救护车送往南昌市第三人民医院检查。 （三）医疗救治和善后情况 陈某某经医院检查无恙，于当日自行出院。3月9日，死者家属与事故发生单位签订《赔偿协议》，共计200万元，家属情绪稳定，未造成社会不稳定因素。 经评估，区各级各部门应急响应及时高效，现场救援处置措施到位，此次事故应急处置妥当。 三、事故原因 （一）直接原因 黄某某维修临边防护的作业面，属于高处作业，作业面未设置安全绳可靠挂点和任何防护措施。安全风险辨识和自我保护意识不足，违规冒险作业，导致其从4层坠落1层电梯井基坑。黄某某违规冒险作业是事故发生的直接原因。 （二）间接原因 1.江西二建公司未按照要求配齐专职安全管理人员配备。编制和审核的《拆除工程专项施工方案》《改造电梯井楼板拆除专项施工方案》存在技术缺陷。事故发生时，项目部3名关键岗位人员离岗，未增派管理人员代履职，导致施工现场安全管理缺位。隐患排查治理不细致、不深入，安全检查流于形式，对电梯井高处坠落风险管控不到位。施工工人的三级安全教育培训和考核、安全技术交底弄虚作假。 2.监理制度不落实。监理人员未及时督促江西二建公司落实工程例会上议定的事项和行业主管部门下达的整改指令。对江西二建公司报审的《拆除工程专项施工方案》《改造电梯井楼板拆除专项施工方案》，审核把关不严。对江西二建公司风险管控不到位、隐患排查治理流于形式、安全教育培训弄虚作假等问题失管失察。 3.江西天源公司安全教育培训缺失。黄某某、陈某某负责临边防护搭设，进场前，未按要求开展安全教育培训及考核。电梯井位置楼板拆除后，中庭梁和横梁为工人必需的作业面为悬空作业，未设置符合安全绳“高挂低用”的可靠挂点，电梯井道内未设置安全平网。 四、有关责任单位存在的主要问题 1.江西二建公司：作为事故项目施工总承包单位，安全管理力量薄弱，未依法配齐专职安全管理人员①。项目经理、技术负责人、专职安全管理人员同时离岗期间，未增派安全管理人员，导致施工现场安全管理缺位，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款②的规定。编制和审核的《拆除工程专项施工方案》《改造电梯井楼板拆除专项施工方案》存在技术缺陷，违反《建设工程安全生产管理条例》第二十六条③的规定。外架班组工人的三级安全教育培训和考核、安全技术交底弄虚作假，违反《中华人民 ①.《建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法》（建质[2008]91号）第十三条建筑工程、装修工程按照建筑面积配备“1万-5万平方米的工程不少于2人”。 ②.《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。” ③.《建设工程安全生产管理条例》第二十六条“施工单位应当在施工组织设计中编制安全技术措施和施工现场临时用电方案,对下列达到一定规模的危险性较大的分部分项工程编制专项施工方案,并附具安全验算结果,经施工单位技术负责人、总监理工程师签字后实施,由专职安全生产管理人员进行现场监督：（六）拆除工程”。《建筑工程组织设计规范》（GB/T50502-2009）7.4.5:针对项目重要危险源，制定相应的安全技术措施，对达到一定规模危险性较大的分部分项工程和特殊工种作业应制定专项安全技术措施的编制计划。 共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四款④的规定。对高处作业风险辨识不足，隐患排查流于形式，未对电梯井位置作业面存在高处坠落的风险进行有效管控，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款、第二款⑤的规定。 2.江西中昌监理公司：作为事故项目的监理单位，对江西二建公司报审的《拆除工程专项施工方案》《改造电梯井楼板拆除专项施工方案》审核把关不严，行业主管部门针对电梯井下达的限期整改指令，未及时督促江西二建公司整改，导致电梯井高处坠落的风险长期存在，违反《建设工程安全生产管理条例》第十四条的规定⑥。对江西二建公司隐患排查治理流于形式、安全教育培训弄虚作假等问题失管失察。违反《建设工程监理规范》第5.5.2⑦的规定。 ④.《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”第四款“生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。” ⑤.《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款“生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施”。第二款“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。” ⑥.《建设工程安全生产管理条例》第十四条“工程监理单位应当审查施工组织设计中的安全技术措施或者专项施工方案是否符合工程建设强制性标准，工程监理单位在实施监理过程中,发现存在安全事故隐患的,应当要求施工单位整改；情况严重的,应当要求施工单位暂时停止施工,并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的,工程监理单位应当及时向有关主管部门报告。工程监理单位和监理工程师应当按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理,并对建设工程安全生产承担监理责任。《建设工程监理规范》（GB/T50319-2013）5.5.3“监理机构应审查施工单位报审的专项施工方案，符合要求的，应由总监理工程师签认后报建设单位，…专项施工方案审查应包括下列基本内容1.编审程序符合相关规定。2.安全技术措施应符合工程建设强制性标准”。 ⑦.《建设工程监理规范》（GB/T50319-2013）5.5.2“项目监理机构应审查施工单位现场安全生产规章制度的建立和实施情况” 3.江西天源公司：未按照合同约定，对外架班组作业人员开展三级安全教育培训及安全技术交底，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款的规定。黄某某、陈某某进行高处作业时，未安排专人进行现场安全管理，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十三条⑧的规定。 五、监管部门履职情况 西湖区住建局作为行业主管部门，委托第三方中介机构江西省鑫鼎建设咨询监理有限公司，对辖区在建工地开展安全巡查检查。自2024年1月8日至事发时，共开展7次安全巡查检查，下达限期整改通知书7份。 综上所述，西湖区住建局履行了建设项目行业监管职责。 六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规，对该起事故责任单位及责任人员提出以下处理意见： （一）因事故死亡免于责任追究人员（1人） 黄某某风险辨识和自我保护意识能力弱，违规冒险开展临边维修高处作业，对本次事故发生的负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于责任追究。 （二）建议给予行政处罚人员 1.杨某，男，新建南昌市应急指挥与检验中心项目EPC总承包项目经理，对《拆除工程专项施工方案》《改造电梯井楼板拆除施工方案》审核把关不严。拆除作业前，未对电梯井位置存在 ⑧.《中华人民共和国安全生产法》第四十三条“生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。” 高处坠落风险，制定安全管理措施。未组织对外架班组作业人员进行安全生产教育和培训，如实记录安全教育和培训情况。针对电梯井未设置安全绳可靠挂点和安全兜网的事故隐患，未督促整改落实。对事故的发生负有管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二款、第三款、第五款、第七款的规定⑨，建议依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，由西湖区应急管理局依法依规予以行政处罚。 2.李某某，男，新建南昌市应急指挥与检验中心项目EPC总承包项目专职安全管理人员，未对施工现场开展风险评估，制定安全管理措施。未组织对外架班组作业人员进行安全生产教育和培训，如实记录安全教育和培训情况。针对电梯井未设置安全绳可靠挂点和安全兜网的事故隐患，未提出整改建议。针对工程例会上提出的增设专职安全管理人员，电梯井待砌筑完成后方可进行钢筋割除作业的要求，未督促落实安全生产整改措施。对事故的发生负有管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二款、第三款、第五款、第七款的规定，建议依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，由西湖区应急管理局依法依规予以行政处罚。移送西湖区住建局对其安全生产有关资质依法依规处理。 ⑨.《中华人民共和国安全生产法》第二十五条生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（三）组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（七）督促落实本单位安全生产整改措施。 3.李某，男，新建南昌市应急指挥与检验中心项目EPC总承包项目安全总监，对项目督促检查不到位，督促施工单位、监理人员到岗履职不力，对《拆除工程专项施工方案》《改造电梯井楼板拆除施工方案》审核把关不严，对事故的发生负有管理责任。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款⑩的规定，建议依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，由西湖区应急管理局依法依规予以行政处罚。 4.周某，男，新建南昌市应急指挥与检验中心项目EPC总承包项目安全总监代表，督促项目监督检查不力，对施工现场隐患排查治理监督不到位，对事故的发生负有管理责任。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款的规定。建议依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，由西湖区应急管理局依法依规予以行政处罚。 5.黄某某，男，新建南昌市应急指挥与检验中心项目EPC总承包项目专业监理工程师，负责行政办公楼监理工作，对《拆除工程专项施工方案》《改造电梯井楼板拆除施工方案》审查把关不严，施工现场隐患排查治理监督不到位，对事故的发生负有管理责任。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款的规定。建议依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，由西湖区应急管理局依法依规予以行政处罚。 6.徐某某，男，新建南昌市应急指挥与检验中心项目EPC总承包项目分包单位现场负责人，未组织对外架班组作业人员开展 ⑩.《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款“生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。” 三级安全教育和培训及安全技术交底，未及时检查本单位的安全生产工作，排查出电梯井存在高处坠落的风险，对事故的发生负有管理责任。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二款、第五款的规定。建议依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，由西湖区应急管理局依法依规予以行政处罚。 （二）有关事故企业 1.江西二建公司。作为施工总承包单位，项目部专职安全管理人员配备不足，关键岗位人员离岗期间，未增派管理人员，导致施工现场安全监管缺失。工人的三级安全教育培训及考核材料弄虚作假。对高处作业风险辨识不足，隐患排查流于形式，未对电梯井位置作业面存在高处坠落的风险进行有效管控。对事故的发生负有重要管理责任，以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、二十八条、四十一条的规定。建议依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，由西湖区应急管理局依法依规予以行政处罚。 2.江西天源公司。作为项目专业分包单位，未依法对施工工人开展安全教育培训，电梯井位置的临边防护维修作业系高处作业，未指派专人对高处作业进行现场安全管理。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、四十三条的规定，对事故的发生负有直接责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，由西湖区应急管理局依法依规予以行政处罚。 七、事故主要教训 该起事故暴露出在建施工项目存在的一些突出问题，主要表现在以下几个方面：一是施工单位安全管理人员配备不齐，关键岗位人员离岗期间，未安排其他负责人代履职，不具备安全生产条件。重点施工部位的风险辨识不足，未完善、制定风险管控措施。隐患排查治理“走过场”，员工三级安全教育“流于形式”。二是监理单位未按照国家强制标准和规范要求开展项目监理工作，监理人员的管理能力不足，对行业部门下达的限期整改指令未有效督促落实整改。三是施工安全防护措施不科学，现场安全管理缺失。各事故相关单位，要坚持人民至上、生命至上，坚持安全第一、预防为主，要认真吸取事故教训，举一反三，严格落实企业安全生产主体责任，依法依规开展生产经营活动。要切实提高安全风险隐患排查整改质量，着力从根本上消除事故隐患、解决问题，不断提升企业本质安全水平。 八、防范措施及建议 为深刻吸取事故教训，防止类似事故的再次发生，提出以下防范及整改措施： （一）事故责任相关单位要进一步牢固树立安全发展理念。配足专职安全管理人员和技术管理力量，确保关键岗位人员在岗履职。要充分认清建筑施工领域的危险性，要结合工程特点和施工工艺、设备等因素，全方位、全过程辨识安全风险，确保项目重大风险源得到有效管控。 （二）监理单位要严格执行国家强制标准和监理合同约定，严格履行建设工程监理职责，全面按照国家相关法律法规、标准、规范的规定及监理合同相关要求和公司监理工作细则、安全管理 制度规定，严格审查施工单位全员安全生产责任制和安全管理规章制度、安全技术措施、安全施工方案的落实情况，加强对施工现场巡视检查，认真排查分析施工过程存在的各类安全隐患，做好施工现场风险预判，严格督促加强施工安全防护措施，及时纠正违章作业，确保施工安全。 （三）事故项目各参建单位，要认真吸取事故教训。进一步明确安全监管人员职责，加强施工现场安全管理和巡查检查，及时消除各类隐患，避免出现管理盲区。同时，加强工人班前教育和安全技术交底，确保工人在作业前了解作业过程中存在的危险因素和预防措施，督促作业人员做好安全防护和自身防护，确保各项施工作业安全进行。 西湖区抚生路69号“3·7”高坠亡人 一般生产安全责任事故调查组 2024年4月30日 手机扫码浏览 【TOP】【打印页面】【关闭页面】