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当前位置：政府信息公开目录   环境保护、公共卫生、安全生产、食品药品、产品质量的监督检查情况   安全生产 索 引 号：NP05100-1203-2022-00132 发文机关：建阳区人民政府办公室 发布日期：2022-08-15 15:16 生成日期：2022-07-29 发文字号：潭政综〔2022〕107号 有效性：有效内容概述：关于南平市建阳区顶好竹木有限公司“4·12”一般机械伤害事故调查报告的批复 文件下载：pdf下载 无word文件 南平市建阳区人民政府关于南平市建阳区顶好竹木有限公司“4·12”一般机械伤害事故调查报告的批复潭政综〔2022〕107号 | | | 微信 微博 QQ空间 全真版 文字版 南平市建阳区顶好竹木有限公司“4·12”一般机械伤害事故调查组：你组《关于提请区政府对南平市建阳区顶好竹木有限公司“4·12”一般机械伤害事故调查报告批复的请示》已收悉。现批复如下：1.原则同意事故调查报告对该起事故性质的认定、事故原因分析、有关责任人员和单位处理意见，以及提出的事故防范和整改措施。2.请督促相关部门认真汲取事故教训，切实强化监督检查，举一反三，有效防范事故发生。此复。 附件：南平市建阳区顶好竹木有限公司“4·12”一般机械伤害事故调查报告 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　南平市建阳区人民政府　　　　　　　　　　　 2022年7月29日（此件主动公开） 附件 南平市建阳区顶好竹木有限公司“4·12”一般机械伤害事故调查报告 2022年4月12日,位于建阳区黄坑镇九峰村桃历的南平市建阳区顶好竹木有限公司厂区内发生一起事故，死亡1人。根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的要求，区政府成立由区应急局牵头、区政府办、区林业局、南平市公安局建阳分局、区总工会、黄坑镇人民政府等部门参与的事故调查组，并邀请区监察委员会、区人民检察院派员全程参与监督。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了事故防范和整改措施建议，现将有关情况报告如下：一、事故发生单位及事故相关概况（一）事故发生单位概况南平市建阳区顶好竹木有限公司，法定代表人为蔡某某，成立日期：2014年10月10日，统一社会信用代码：91350784315611084C，主体类型：有限责任公司，注册资本：壹佰万圆整，地址：福建省南平市建阳区黄坑镇九峰村桃历砖厂，经营范围：竹木制品生产、加工销售；日用品、厨房用品销售。企业规模：规模以下，员工数量：20人，安全生产管理人员为厂长韦某兼任。（二）现场勘验情况事故现场位于南平市建阳区顶好竹木有限公司大门斜对面方形彩钢瓦厂房内，涉事竹筷磨光机位于厂房东侧中间位置，该机器上的转动装置上紧卷着几圈黄色的衣服和蓝色的衣服，衣服上有一些碎头发，机器旁地面上有一些碎头发和散乱的竹筷子以及一双女士的平底鞋，地面上有一块砖块，砖块上有一把剪刀。在机器的西侧旁有一个装筷子的箱子，旁边放着装有半包竹筷的绿色编织袋。（三）事故设备情况　　经调查核实，涉事竹筷磨光机为南平市建阳区顶好竹木有限公司多年前在外地购买，该公司未能提供机器合格证书和使用说明书等材料，涉事竹筷磨光机上无相关铭牌信息,机械传动部位未设置防护罩等防护设施，事发当日磨光机正常运行，无故障。二、事故经过及应急处置情况（一）事故发生经过及救援情况2022年4月12日17时许，南平市建阳区顶好竹木有限公司车间员工下班后，叶某独自留在车间加班，19时03分许，员工江太和路过厂房时，听到有机器在响，进入厂房查看时发现叶某倒在地上，叶某的头发和衣服被卷到竹筷磨光机传动轴中，脖子被衣服卡住，江太和叫在厂房外的毛海珍帮忙，二人用剪刀把叶某被卷进去的围裙和头发剪掉，然后电话告知该厂法定代表人蔡某某，蔡某某通知该厂主要负责人韦某，韦某开车带塘头村卫生所医生郑细英到现场，郑细英对叶某采取了抢救措施，但叶某没有反应。众人立即将叶某送到黄坑镇卫生院，到卫生院后，经医生确认，叶某已死亡，事发现场无目击者和监控视频。　　19时02分，黄坑派出所接到报警后立即赶赴现场并对现场进行处置，同时通知刑警大队技术中队民警对现场进行勘验。经公安机关相关警种的全面调查，已排除他杀可能。19时46分，黄坑镇安办向区应急局、区政府办电话报告事故，接到事故报告后，区应急管理局、黄坑镇人民政府相关工作人员赶赴事故现场开展事故核实工作，督促事故发生单位做好善后工作。目前死者家属已和厂方达成赔偿协议，善后工作处置完毕，未出现因此引发的社会不稳定情况。三、事故造成人员伤亡及直接经济损失情况（一）事故造成的人员伤亡情况事故共造成1人死亡。死者叶某，女，35岁，福建省南平市建阳区黄坑镇塘头村人，系南平市建阳区顶好竹木有限公司员工，未经岗前安全生产教育和培训合格。2022年4月13日，经南平市公安局建阳分局指派技术人员对死者尸体进行尸表检验后，结合现场勘查、调查情况，分析认为死者符合意外被衣物勒压颈部致机械性窒息死亡。（二）事故造成的直接经济损失情况事故造成直接经济损失约人民币117万元。四、事故原因及性质（一）直接原因叶某安全意识淡薄，未意识到岗位存在的机械伤害风险，在竹筷磨光作业时，衣物卷入未设置防护罩等防护设施的传动轴中，勒压颈部导致机械性窒息死亡。（二）间接原因1.竹筷磨光机未设置安全防护设施、设备。南平市建阳区顶好竹木有限公司竹筷磨光机机械传动部位未设置防护罩等防护设施。该公司行为违反了《福建省安全生产条例》第十七条第二项：“在容易造成高处坠落、物体打击、机械伤害、触电的岗位或者场所，以及临近高压输电线路、输油输气管道、通讯光(电)缆进行相关作业时，设置防护设施、设备，采取并落实必要的安全防范措施”的规定。2.安全风险分级管控不到位。南平市建阳区顶好竹木有限公司危险源辨识与风险评价中机械运动部分管控措施要求增加安全防护装置，安全防护装置完善前采取临时防护措施，并加强现场检查，发现隐患及时整改，但该公司未采取相应管控措施。该公司行为违反了《安全生产法》第四十一条第一款：“生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施”的规定。3.隐患排查与治理流于形式。南平市建阳区顶好竹木有限公司虽有建立安全检查及隐患排查治理管理制度，但2022年2月10日的车间安全检查表关于设备裸露的运转部件防护罩是否齐全可靠，检查结果填写合格。该公司行为违反了《安全生产法》第四十一条第二款：“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报”的规定。4.安全生产教育和培训不到位。南平市建阳区顶好竹木有限公司未对叶某进行岗前安全生产教育和培训，未能保证叶某具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，叶某未经安全生产教育和培训合格就上岗作业。该公司行为违反了《安全生产法》第二十八条第一款：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”的规定。（三）属地及相关部门履职情况1.属地政府相关部门履职情况黄坑镇人民政府安办推动企业落实安全生产主体责任不到位，未根据《南平市黄坑镇人民政府关于印发安全生产专项整治三年行动实施方案》细化检查事项清单，开展安全隐患排查整治不全面，对属地企业安全生产监督检查不到位。2.林业部门履职情况2021年以来，林业局组织开展安全生产专项整治三年行动和安全隐患大排查大整治大培训等各项工作，明细局领导班子、股室、下属单位和经营单位主体责任三个管理权责清单，向基层各林业站、林场和直属单位送达《责任状》16份，并组织督查考核。局班子领导对挂点乡镇林业企业开展监督检查，聘请第三方安全专家对32家竹木加工企业进行指导服务，基层林业站实现全覆盖的日常安全检查。2021年共派出82个指导服务组，排查发现隐患数259项，整改率100%。3.应急管理部门履职情况根据工贸企业分级分类监管要求，南平市建阳区顶好竹木有限公司为规模以下企业，由属地乡镇监管。建阳区人民政府批复的应急局2021年度监督检查计划中，南平市建阳区顶好竹木有限公司列入抽查单位目录，区应急局在开展“双随机”抽查检查中，该企业未被抽到作为检查对象。2021年至事故发生前，应急局共开展工贸企业执法检查185家次，发现安全隐患283条，下发责令限期整改指令书89份，整改率100%，立案处罚9起，超额完成了年度监督检查计划任务，并对黄坑镇政府组织开展了3轮的安全生产督促指导工作。开展专家指导服务，共检查全区工贸企业240家次，发现并整改安全隐患901条。召开全区工贸企业负责人安全管理培训班、《安全生产法》专题培训会、南平市应急管理平台风险预警操作培训会，全区共140家工贸企业主要负责人和安全管理人员参加培训。 （四）事故性质　　调查组认定，南平市建阳区顶好竹木有限公司“4·12”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。五、事故责任认定及处理建议　　根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见：（一）事故责任单位南平市建阳区顶好竹木有限公司对事故发生负有责任，建议建阳区应急管理局根据《安全生产法》的有关规定，对南平市建阳区顶好竹木有限公司实施行政处罚。（二）事故责任人员叶某，南平市建阳区顶好竹木有限公司员工。叶某安全意识淡薄，未意识到岗位存在的机械伤害风险，在竹筷磨光作业时，衣物卷入传动轴中，致勒压颈部导致机械性窒息死亡，其对事故发生负有责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。蔡某某，南平市建阳区顶好竹木有限公司主要负责人。落实安全风险分级管控不到位，督促、检查本单位安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，建议区应急局根据《安全生产法》对其进行行政处罚。韦某，南平市建阳区顶好竹木有限公司兼职安全员。公司提交的安全管理材料中，韦某只在2022年2月10日参与一次安全生产隐患整改验收，检查本单位安全生产工作不到位，未能及时排查生产安全事故隐患，建议区应急局根据《安全生产法》对其进行行政处罚。杨某某，黄坑镇人民政府安办副主任，根据黄坑镇安委会职责分工，杨某某负责九峰村等4村的安全生产监督检查工作，存在推动企业落实安全生产主体责任不到位，开展安全隐患排查整治不全面，对属地企业安全生产监督检查不到位，建议由黄坑镇人民政府对其进行处理。六、防范和整改措施（一）南平市建阳区顶好竹木有限公司应汲取本起事故的深刻教训，进一步落实企业安全生产主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求：1.应保证安全生产所必需的资金投入。加强安全管理人员配备，切实做到依法依规履行安全管理职责，进一步完善安全防护设施、安全警示标志，加强作业现场管理。按要求为从业人员提供劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。要严格落实危险源管控措施，切实消除安全事故隐患，保证企业具备安全生产条件。2.加强对员工的安全教育和培训，建立安全生产教育和培训档案，提高员工安全意识，确保员工切实掌握本岗位的安全防护知识和技能，保障安全措施的落实；3.各相关人员要认真履行安全管理职责，严格落实和执行安全管理制度和安全操作规程，开展隐患排查治理工作，定期对生产设备进行检测和维护保养，及时采取措施消除事故隐患。（二）黄坑镇人民政府要牢固树立安全发展理念和红线意识，落实属地监管责任，进一步强化责任、强化措施、强化落实，细化大检查工作的部署落实，组织人员对辖区内企业开展深入细致的全覆盖大检查，全面排查治理企业机械设备等方面安全隐患，防范事故再次发生。（三）区林业局要按照“三个必须”的要求，依法履行安全生产监督管理职责，对该起事故开展警示教育，加强对林业企业的监督检查，督促企业落实安全生产主体责任。（四）区应急管理局要按照“三个必须”的要求，履行工贸行业综合监督管理职能，加强对属地政府和行业主管部门的指导监督，对该起事故开展警示教育，进一步加强安全生产联合执法工作，加强相互配合、齐抓共管、信息共享的工作机制，通过加大执法监察和宣传教育等举措，切实压实相关企业的主体责任。 　　　　　　　　　　　　南平市建阳区顶好竹木有限公司　　　　　　　　　　　“4·12”一般机械伤害事故调查组　　　　　　　　　　　　　　2022年7月29日 南平市建阳区人民政府办公室 　　　　 　　　　　 2022年7月29日印发 扫一扫在手机打开当前页 if ( $ if ( $