永定仙师永埔新型建材有限公司“4·9”一般坍塌事故调查报告
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事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任人员和责任单位的处理建议，提出了事故防范和整改措施建议。 经调查认定，永定仙师永埔新型建材有限公司“4·9”一般坍塌事故是一起企业主体责任落实不力，作业现场管理不到位，安全教育培训不到位造成的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位概况和管理架构情况 龙岩市永定区永埔新型建材有限公司（以下简称永埔公司）统一社会信用代码：9135****DB7C,类型：有限责任公司，法定代表人：钟求凎，注册资本：100万元，成立日期：2017年6月2日，住所：福建省龙岩市永定区仙师镇锦丰村，经营范围：机制砖生产与销售，页岩节能烧结砖、煤矸石粉烧结多孔砖的生产及销售。 2024年6月30日原承包人翁建军终止承包合同停止生产，2024年7月至2025年2月初处于停产状态，2025年2月16日1号窑点火恢复生产。 2025年3月5日永埔公司转让变更，变更后的股东和持股比例分别为：钟*云50%、钟*琼20%、钟*凎20%、赖*生10%。钟*云任永埔公司总经理，负责财务管理；钟*凎为永埔公司的法定代表人兼执行董事，负责永埔公司的日常运营和管理；赖*生为永埔公司监事。 根据永埔公司与刘应安2025年2月4日签订的《劳务承包合同》第一条、第三条、第七条约定内容显示，刘*安为生产现场实际组织者和安全管理员，负责工人聘用、组织生产、安全生产、设备维保等工作。 该企业为小微企业,现有员工21人，其中企业管理人员4人（钟*云任主要负责人、钟*凎任永埔公司安全管理员、赖*生任永埔公司监事兼看火工、刘*安为现场安全管理员），铲车工1人、装车工4人、车间普工12人。 （二）工艺流程： 煤矸石和洗沙泥拌合→制砖胚→砖胚码放窑车→窑车进窑→点火烧制→成品出窑→打包装车→销售。 点火流程：点火窑车上砌建挡火墙→挡火墙养护→点火窑车上码放木材→点火窑车推入砖窑→点火。 （三）事故发生经过 2025年4月9日6时30分许，刘*安安排秦*政、柏*设、李*明、陈*成4名工人，利用摆渡车将之前准备的一板点火窑车推至2号窑出窑口，用人力反方向推入砖窑内部，4名工人推不动。7时20分许，刘*安再叫来装车工向*艳、黄*炳2人一起帮忙推，还是推不动，工人陈开成提议用地爬车顶推点火窑车，同时6人一起用力往砖窑内部推。7时40分许秦*政、柏*设、李*明、 向*艳、黄*炳、陈*成6人从左至右一字排开，均未佩戴安全帽，呈前倾状向砖窑内部推车，在地爬车顶推点火窑车的一瞬间，点火窑车上砌建的挡火墙中上部断裂、坍塌，砸中向*艳、陈*成、李*明3人，造成向*艳、陈*成死亡，李*明受伤，秦*政、柏*设、黄*炳未受伤。 （四）事故现场情况 事发地点为隧道窑2号窑出窑口，点火窑车平台面上临时砌建一面U形挡火墙。经现场实测，该隧道窑结构参数如下：地平面至窑顶净高 2.4m，窑体宽度 3.2m，窑车承载面至窑顶垂直距离 1.7m，窑车尾部边缘与挡火墙水平间距 0.7m，窑车上装载的木材未进行捆扎固定，处于松散堆积状态，部分木材端部可见明显撞击挡火墙痕迹，表面附着被碰落的水泥砂浆，坍塌的断裂墙体、砖块散落在地面和窑车轨道上。 事发点火窑车平台面上临时砌建的U形挡火墙于2025年4月2日永埔公司临时雇佣工人砌建；2025年4月6日秦学政、柏建设在点火窑车上码放了约3000斤重的木材。 事发时工人站位示意图：①秦*政②柏*设③李*明（受伤）④向*艳（死亡）⑤黄*炳⑥陈*成（死亡）。 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 本次事故造成2人死亡1人受伤，直接经济损失161万元。 1.死亡人员 （1）向*艳，男，汉族，1970年8月出生，身份证号码:4331****253X，系永埔公司砖窑装车工，在事故中死亡。 （2）陈*成，男，汉族，1974年3月出生，身份证号码:5130****2373，系永埔公司砖窑装车工，在事故中死亡。 2.受伤人员 李*明，男，汉族，1967年6月出生，身份证号码:5125****3231,系永埔公司普工，在事故中受伤，目前伤势平稳，无生命危险。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故救援情况 事故发生后未受伤的秦*政、柏*设、黄*炳立即将李*明、陈*成、向*艳从坍塌砖墙下拉出，抬到窑口安全平整的地面上，并喊来砖厂其他人员帮忙；7点43分赖*生拨打120急救电话请求永定区医院前来救护，8点25分赖*生拨打110电话向政府部门报告事故；8点12分永定区医院120急救医生到达事发现场进行现场急救和诊断，经120医生现场确认：向*艳、陈*成死亡,李*明受伤，赖*生跟随120急救车将李邦明送往龙岩市第一医院救治；永定公安分局、仙师镇人民政府接报后迅速赶到事故现场，对事故现场进行勘验和警戒；约10时许永定区应急管理局接到仙师镇人民政府电话报告事故，永定区委常委、常务副区长卢权国立即带领公安、应急、卫生医疗等部门人员赶赴现场，开展事故救援和善后处置工作。 （二）善后处理和伤员医治情况 事故发生后永埔公司迅速联系伤亡人员家属，将伤者李*明第一时间送至龙岩市第一医院救治。2025年4月9日上午永定区仙师镇人民政府组织人员成立事故善后工作专班，分组做好伤亡人员家属的情绪疏导、心理安抚、调解赔偿等善后事宜。 2025年4月10日在仙师镇司法所的调解下向*艳家属与永埔公司签署了调解赔偿协议，协议赔偿金额为80万元，当日已支付50万元，协议约定2025年6月11日前付清剩余尾款；4月11日陈*成家属与永埔公司签署了调解赔偿协议，协议赔偿金额为76万元，当日已支付50万元，协议约定2025年7月12日付清剩余尾款；2名死者尸体均已火化，死者骨灰已由家属带回家乡安葬。 李*明于2025年4月9日第一时间被送至龙岩市第一医院救治，截止2025年5月21日李邦明伤情好转正在康复中，无生命危险。 （三）事故应急处置评估 事故发生后，永埔公司第一时间组织现场救援和向当地政府部门报告，现场处置措施得当；仙师镇人民政府、区应急管理局、永定公安分局、区医院均在第一时间赶赴现场参与救治、善后处置、舆情管控工作。经评估，本次事故应急组织有力、措施得当，各项救援和善后工作安全有序开展。 三、事故直接原因分析 未固定的木材因窑车前进惯性冲击形成动态荷载，而挡火墙因砖块破损、灰缝失效、构造错误、抗剪强度削弱等多重缺陷，使其实际抗剪强度已低于木材因惯性向后滑动产生的冲击力，最终导致防火墙上部向后坍塌砸中下方未佩戴安全帽的推车人员。 四、事故单位存在的主要问题 永埔公司履行企业安全生产主体责任落实不到位，主要表现在： （一）安全管理制度执行不力。永埔公司安全管理制度缺乏有效的监督和执行机制，未按《永埔公司隐患排查、治理、报告和奖励制度》及时督促安全管理员检查发现挡火墙体存在抗剪强度削弱以及点火窑车上码放的木材未绑扎等生产安全事故隐患并消除。 （二）安全教育培训不到位。永埔公司未认真执行《永埔公司2025年度安全培训教育计划》，未组织实施对新招聘员工秦学政、柏建设开展安全教育培训，开展的安全教育培训效果差，员工安全意识淡薄，作业时未主动佩戴使用安全帽。 （三）作业现场安全管理不到位。永埔公司未落实全员安全生产制，未督促刘应安落实岗位职责，在6名员工使用地爬车顶推点火窑车入窑时刘*安未到场监督员工佩戴使用安全帽。永埔公司对作业安全风险研判不足，未根据本企业安全生产实际改进和落实点火窑车入窑作业操作规程。 五、有关部门、属地政府的监管情况 （一）永定区应急管理局 近三年来永定区应急管理局认真开展工贸行业安全生产执法检查和指导服务工作。一是能按照永定区政府批复的《安全生产监督检查工作计划》依法开展监督执法检查工作。二是能做好工贸行业安全知识宣传教育工作。2025年1月14日组织涉粉尘防爆、有限空间作业的重点工贸企业、部分一般规上工贸企业主要负责人和安全员开展生产安全知识培训与考核，其中永埔公司原法定代表人王常荣参加了此次培训，考核成绩合格。三是加强工贸行业安全生产监督执法检查工作。2023年6月26日对永埔公司开展监督执法检查中发现了3条问题，关于“机修作业人员钟坤如未持低压电工证、焊接与热切割证上岗作业”的问题立案查处，对永埔公司作出处人民币1.5万元罚款的行政处罚；2023年11月13日再次对永埔公司开展监督执法检查时发现：“该公司2023年度新入职的5名员工（钟*如、林*成、林*安、张*伐、赵*丹）仅培训3小时后上岗作业”的问题移交仙师镇人民政府查处。 永定区应急管理局未及时督促永埔公司履行安全生产主体责任，未能及时掌握永埔公司生产状况。 （二）仙师镇人民政府 近三年来仙师镇人民政府能传达贯彻执行上级关于工贸行业安全生产的相关文件及会议精神，开展巡查、安全宣传及执法检查工作。2023年1月至2025年4月对辖区内工贸企业共检查24次，其中前往永埔公司检查13次；2023年11月30日查处了永定区应急管理局移交关于“永埔公司2023年度新入职的5名员工（钟*如、林*成、林*安、张*伐、赵*丹）仅培训3小时后上岗作业”的线索问题，2023年12月23日仙师镇人民政府对永埔公司作出处人民币3000元罚款的行政处罚。 仙师镇人民政府未能统筹抓好安全生产工作，组织落实安全生产责任制不到位，未及时将永埔公司信息上报安全生产主管部门，对辖区内重点企业永埔公司安全生产知识宣传普及不到位。 六、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）对事故有关责任人员的处理建议 1.钟*云，男，永埔公司总经理，对本单位安全生产工作履职不到位。经查永埔公司存在安全管理制度执行不力，未落实作业现场安全管理；未按照《永埔公司2025年度安全培训教育计划》及时组织实施新员工秦学政、柏建设开展安全教育和培训；未按照《永埔公司隐患排查、治理、报告和奖励制度》及时督促、检查发现挡火墙存在多重缺陷以及点火窑车上码放的木材未绑扎的生产安全事故隐患并消除的问题，其行为分别违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第三项、第五项[]的规定，对本起事故负领导责任，建议由永定区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[]规定进行处理。 2.钟*凎，男，永埔公司法定代表人兼执行董事，负责日常运营和管理，安全生产管理人员履职不到位。经查存在未如实记录秦*政安全生产教育和培训情况；未组织开展辨识发现挡火墙砖块破损、灰缝失效、构造错误多重缺陷导致挡火墙体抗剪强度削弱以及点火窑车上码放的木材未绑扎等安全风险；未及时排查发现点火窑车挡火墙存在坍塌的安全事故隐患，未提出改进安全生产管理建议等问题，其行为分别违反了按照《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项、第三项、第五项[]的规定，对本起事故负主要责任，建议由永定区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[]规定进行处理。 3.刘*安，男，永埔公司劳务承包方，生产现场实际组织者和现场安全管理员，安全生产管理人员履职不到位。经查存在安全风险研判不足，未到场制止和纠正6名员工反方向将点火窑车推入烧砖窑洞的行为，未督促作业人员佩戴使用安全帽的问题，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第六项[]的规定，对本起事故负监督责任，建议由永定区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[]规定进行处理。 4.黄*炳，男，进出窑工，安全意识淡薄，使用地爬车顶推点火窑车作业过程中未佩戴使用安全帽，对本起事故负直接责任，建议由永埔公司按照内部管理有关规定予以处理。 5.秦*政，男，进出窑工，安全意识淡薄，使用地爬车顶推点火窑车作业过程中未佩戴使用安全帽，对本起事故负直接责任，建议由永埔公司按照内部管理有关规定予以处理。 6.柏*设，男，普工，安全意识淡薄，风险辨识研判能力不足，使用地爬车顶推点火窑车作业过程中未佩戴使用安全帽，对本起事故负直接责任，建议由永埔公司按照内部管理有关规定予以处理。 7.李*明，男，普工，安全意识淡薄，使用地爬车顶推点火窑车作业过程中未佩戴使用安全帽，在事故中受伤，对本起事故负直接责任，建议由永埔公司按照内部管理有关规定予以处理。 8.向*艳，男，永埔公司砖窑装车工，安全意识淡薄，使用地爬车顶推点火窑车作业过程中未佩戴使用安全帽，对本起事故负直接责任，鉴于其在本起事故中已死亡，建议不再追究其责任。 9.陈*成，男，永埔公司砖窑装车工，安全意识淡薄，使用地爬车顶推点火窑车作业过程中未佩戴使用安全帽，对本起事故负直接责任，鉴于其在本起事故中已死亡，建议不再追究其责任。 10.范*华，男，仙师镇党委副书记（分管安全生产工作），未压紧压实辖区内重点企业履行安全生产主体责任，未及时督促转让变更后的企业主要负责人、安全管理员落实教育培训职责，对本起事故负有责任，建议仙师镇党委对范*华进行提醒谈话。 11.王*楷，男，仙师镇社会事务综合办主任，落实辖区内重点企业安全监管不到位，安全生产知识宣传普及不到位，对本起事故负有责任，建议仙师镇党委对王*楷进行提醒谈话。 12.俞*尧，男，永定区应急管理局基础股股长，未及时督促永埔公司履行安全生产主体责任，对本起事故负有责任，建议永定区应急管理局党委对俞*尧进行提醒谈话。 13.刘*珍，女，永定区应急管理局基础股干部，未及时掌握永埔公司生产状况，未及时督促永埔公司落实安全生产教育培训，对本起事故负有责任，建议永定区应急管理局党委对刘*珍进行提醒谈话。 （二）对事故责任单位的处理建议 1.永埔公司未落实全员安全生产责任制、安全教育培训不到位，隐患排查治理不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款[]、第四款[] ，第四十一条第一款[]、第二款[]的规定，对事故的发生负有责任，建议由永定区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项规定进行处理。 2.仙师镇人民政府未能统筹抓好安全生产工作，组织落实安全生产责任制不到位，建议仙师镇人民政府向永定区人民政府作书面检讨。 七、事故防范和整改措施 事故调查组针对该起事故暴露出的问题，提出以下防范整改措施意见： （一）永埔公司要深刻吸取事故教训，严格履行好企业安全生产主体责任。一是要扎实开展隐患排查治理工作，举一反三，针对生产各工艺环节进行全面深入彻底摸排存在的安全风险隐患，严格按照隐患整改“五落实”要求抓好整改工作。二是要切实加强员工安全培训教育，提升安全管理人员技术水平，注重员工的安全意识、安全操作技能、隐患辨别处置能力和自保、互保、联保的能力培训，全面提高员工安全素质。三是要加强日常安全生产管理工作，进一步建立健全公司安全生产规章制度和操作规程，并严格督促安全管理人员认真执行，严格落实全员安全生产责任制，提高安全管理人员责任心，全面提升公司安全管理水平。同时，要对建议由企业内部处理的人员按照企业内部管理有关规定进行处理，并将处理情况报区应急管理局备案。 （二）仙师镇人民政府要深刻吸取事故教训，迅速组织辖区内建材企业开展事故警示教育，并举一反三，对辖区内建材行业特别是砖瓦制造企业开展系统性排查，消除各类事故隐患。要落实安全生产履职清单事项，做好辖区内安全生产知识普及工作，压实领导干部安全生产责任，督促辖区内企业负责人、安全管理员履行安全生产职责，发现问题提醒企业负责人、安全管理员及时组织整改，拒不整改的及时上报有关主管部门处理。 （三）永定区应急管理局要深刻吸取事故教训，认真开展事故警示教育，对辖区内建材行业开展专项检查和服务指导，消除各类事故隐患。要进一步提升工贸行业安全生产监管水平，加强对全区工贸企业的安全生产执法检查和巡查力度，督促工贸企业建立健全安全管理规章制度，切实加强员工安全教育培训。要持续深入开展重大事故隐患专项排查整治行动和工贸行业治本攻坚三年行动专项整治行动，进一步推动工贸企业安全生产主体责任的落实，要按照《福建省应急管理厅关于开展工贸企业“反违章、保安全、促发展”专项行动的通知》要求扎实开展违章作业综合治理工作，坚决防范遏制各类生产安全事故的发生。 打印 关闭 市级政府 福州市 厦门市 泉州市 漳州市 莆田市 三明市 龙岩市 宁德市 区县级政府 新罗区 武平县 长汀县 漳平市 连城县 上杭县 其它链接 永定新闻网 网站地图|使用帮助|联系我们 网站标识码：3508220004闽公网安备 35082202820055号闽ICP备19013237号-1 版权所有：© 龙岩市永定区人民 src%3D%27https%3A//zfwzgl.www.gov.cn/exposure/jiucuo.js%27%20%3E%3C/script%3E")) 主办：龙岩市永定区人民政府 承办：龙岩市永定区人民政府办公室 为确保最佳浏览效果，建议您使用以下浏览器版本：IE浏览器9.0版本及以上； Google Chrome浏览器 63版本及以上； 360浏览器9.1版本及以上，且IE内核9.0及以上。