永定龙潭俊元斜石灰石矿“8.13”一般冒顶片帮事故调查报告
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事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、事故人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议和事故防范措施。 经调查认定，永定龙潭俊元斜石灰石矿“8·13”一般冒顶片帮事故是一起因工人违反作业规程进行敲帮问顶造成1人死亡的一般生产安全责任事故。事故发生后，龙岩市永定区俊元斜矿业有限公司存在谎报事故的情形。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位概况 龙岩市永定区俊元斜矿业有限公司（以下简称俊元斜矿业公司）,位于龙岩市永定区龙潭镇铜联村，成立日期为2015年2月12日，类型为有限责任公司，法定代表人为谢锦平，统一社会信用代码为91350822315674691M,有效期：2015年2月12日至长期，经营范围：石灰石的开采及销售、土砂石开采、建筑用石加工（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。 龙岩市永定区俊元斜矿业有限公司俊元斜石灰石矿（以下简称俊元斜石灰石矿），采矿权人:龙岩市永定区俊元斜矿业有限公司，《采矿许可证》证号：C3508002011017120104293,有效期自2020年6月4日至2025年2月4日，开采矿种：水泥用石灰岩、建筑用花岗岩，开采方式：地下开采，生产规模：石灰岩30万吨/年、建筑用花岗岩10万m3/年，矿区面积：0.5082平方公里。 2020年9月，俊元斜石灰石矿委托福建省华厦能源设计研究院有限公司编制了《龙岩市永定区俊元斜矿业有限公司俊元斜石灰石矿兼采建筑用花岗岩矿开采设计》（工程编号：C20080），该设计经永定区应急管理局审查通过（闽非煤设审批永字〔2020〕04号）。2020年10月，永定区应急管理局批准同意俊元斜石灰石矿开采设计“三同时”建设项目建设施工。2021年1月，俊元斜石灰石矿委托福建省华厦能源设计研究院有限公司对矿山原开采设计（工程编号：C20080）部分内容进行了补充说明（工程编号：C20080-补1）。2021年10月，俊元斜石灰石矿通过开采设计“三同时”建设项目自主验收后，经龙岩市应急管理局审查通过取得安全生产许可证，《安全生产许可证》编号：（闽）FM安许证字〔2021〕F13号，有效期自2021年10月19日至2024年10月18日。 俊元斜石灰石矿采用平硐-斜坡道开拓，中央分列式通风系统，房柱采矿法，双回路供电，双车道运输，布置两个井口：+480主平硐和+548风井。矿井设有+492m、+465m、+440m三个中段，+492m中段为生产中段，+465m、+440m中段为接替中段。+492m中段已布置南、北两个环形巷，北环形巷开采已结束，目前正在南环形巷开采。事故发生在南环形巷+492m-1#矿房工作面，该工作面位于采矿许可界内及安全生产验收许可范围区域。+492m-1#矿房采场作业循环流程：凿岩、装药放炮、通风、排险、出矿、平场。 （二）事故发生单位安全管理情况 经调查，俊元斜石灰石矿配备了“五职矿长”，矿长王锦才、总工谢广昆、安全副矿长林发龙、生产副矿长江春喜、机电副矿长苏国强、注册安全工程师为林发龙。矿长持有主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格证，林发龙持注册安全工程师证书，其他3名副矿长持有安全管理人员安全生产知识和管理能力考核合格证。矿山设置了安全科，林发龙兼任科长，谢茂珍、陈东祥、兰永福等3人为专职安全员，3人均持有安全管理人员安全生产知识和管理能力考核合格证；陈盛团为安全检查工，持有安全检查工证。事故当班工人为宋瑞潘（师傅）、钟根发（徒弟），施工队长肖春用。 俊元斜石灰石矿制定有全员安全生产责任制、岗位安全操作规程、领导带班下井制度等安全生产管理制度，编制了《生产安全事故应急救援预案》等安全管理内业资料。 （三）事故发生经过 2023年8月13日5时57分许、6时09分许，俊元斜石灰石矿工人钟根发和宋瑞潘先后下井抵达+492m-1#矿房工作面上班。到达工作面后，宋瑞潘和钟根发准备在前一日的爆堆上方清理出安全作业平台，以便于继续凿岩打眼。 6时05分许，安全检查工陈盛团下井对相关作业面开展安全巡查。6时57分许，施工队长肖春用到事发工作面，与宋瑞潘商讨当班工作事宜。7时15分许，陈盛团到达事发工作面，并与钟根发一同爬至爆堆上方检查工作面顶板情况。检查发现顶板裂隙发育、存在危石浮石。从爆堆上方下来后，陈盛团便交代肖春用和宋瑞潘，不要继续凿岩打眼，将爆堆中的大块石头解小即可。随后陈盛团和肖春用于7时50分许一同出井。宋瑞潘按照陈盛团交待的事项，安排钟根发去准备接风水管路，以备进行大块石头解小，宋瑞潘则在矿房周边察看其他可采矿的点。 9时50分许，陈盛团再次下井安全检查，抵达事发工作面时发现宋瑞潘、钟根发正在开展接风水管路、搬运钻机等大块石头解小的准备工作，察看完后便离开。10时许，风水管路、钻机连接好之后，宋瑞潘安排钟根发在事发工作面矿房口部进行打眼解小，自己拿着铁铲爬上事发工作面爆堆上方独自处理顶帮裂隙处的危石浮石，以便消除隐患后继续凿岩放炮。10时55分许，钟根发打了两个钻眼后，便停止凿岩去邀宋瑞潘一同下班，发现宋瑞潘不在矿房周边，就爬上爆堆上部去寻找，发现宋瑞潘背部被大块矿石（长宽厚约50cm*50cm*30cm，重约200Kg）挤压在矿堆上方约6m处侧帮位置，头朝下。钟根发见状，大声呼叫宋瑞潘，没有回应，立即跑出井口去向矿里领导报告。 （四）事故现场情况 1.事故发生地为俊元斜石灰石矿+492m-1#矿房，该矿房开采矿种为水泥用石灰岩，三叠系下统溪口组下段中亚段（T1xa(2)），产状265°∠150°。 2.+492m-1#矿房宽约11.5m，最高约8m，断面呈半圆拱形状，顶部节理较发育、裂隙多，采场有形状、大小不一的矿石。 图1 事故发生地点平面示意图 3.事发点在矿堆上方距离巷道底板高约6.1m，距离顶板高约2.0m。 图2 事故地点现场图 4.经指认，事故发生时宋瑞潘所处的位置在矿石堆上，头朝下，背上压着一块石头（长宽厚约50cm*50cm*30cm，约200kg）。 5.矿房外摆放有长、短撬棍，最长的撬棍长约3.5m，事故发生地点未安装照明设施。 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 姓名 性别 年龄 籍贯 工种 伤害程度 直接经济损失 （不含罚款） 宋瑞潘 男 51 浙江省苍南县 采掘工 死亡 180万元 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 11时13分许，钟根发从事发工作面跑到调度室向实际控制人谢荣珍、电工谢志永、矿长王锦才、安全员谢茂珍四人汇报出事情况。矿里马上启动救援预案，立即组织下井救援，12时15分许，救援人员将被矿石挤压住的宋瑞潘救援出井，并立即将宋瑞潘被送往适中镇卫生院紧急抢救。 送往卫生院抢救后，俊元斜石灰石矿考虑当前矿山经济效益不好、销售困难，担心会因工作面事故导致矿山停产，加重企业负担。12时23分许，矿长王锦才向永定区应急管理局谎报称该矿发生一起1名工人下班途中擅自进入非工作巷道被片帮冒落石块砸伤（后经送医抢救无效死亡）事故。永定区应急管理局接报后，按规定及时向上报告本起事故情况，同时组织执法人员及时赶往事故现场。 12时40分许，实际控制人谢荣珍向龙潭派出所报告事故情况，永定公安分局接报后立即派出刑侦大队赶往事故现场开展调查，于8月16日侦查结束排除刑事案件。 （二）事故现场应急处置情况 矿长王锦才接到钟根发事故报告后，立即组织救援工作，谢维武开皮卡车载王锦才、谢志永、钟根发一起赶往事发工作面，谢茂珍联系安全检查工陈盛团、工人陈盛孚、施工队长肖春用一起参加救援。王锦才一行4人抵达事发点后，见宋瑞潘在爆堆上方约6m左右位置被大块石头挤压在侧帮，背部被大块石头压住。王锦才和谢志永立即爬到爆堆上方事发点，呼叫宋瑞潘没有反应，发现宋瑞潘鼻孔有流血，身体其他部位没有看到有出血或者明显伤痕。 王锦才和谢志永试图用手把压住宋瑞潘的石头搬走，但无法搬动，陈盛团和陈盛孚开着箱式小货车到达事发工作面，拿着撬棍试图撬动宋瑞潘背上石头，仍然撬不动。经施救人员商议，使用液压千斤顶顶开大石头的方案。谢维武立即开车回到井口工具房取液压千斤顶回到事发工作面，肖春用随后到达事发工作面。 陈盛团、陈盛孚、肖春用、谢维武四人通过液压千斤顶顶开宋瑞潘背部大块石头，腾出空间后把宋瑞潘抬至爆堆下方平巷安全位置，救援人员发现宋瑞潘已无意识，但未发现有明显外伤，便用担架把宋瑞潘抬到车上，12时15分许陈盛团、陈盛孚开车把宋瑞潘送达井口。到达井口后，谢茂珍、陈盛孚、肖春用立即开车将宋瑞潘送往适中镇卫生院进行抢救。 （三）医疗救治和善后情况 13时03分许，宋瑞潘被送至适中镇卫生院抢救，医生检查后诊断宣布临床死亡。事故发生后，俊元斜矿业公司及时与死者家属取得联系。8月21日，俊元斜矿业公司与死者家属在龙潭镇人民调解委员会的调解下，双方依法自愿签订了《调解协议书》，赔偿金额约180万元。死者遗体已于2023年8月22日在龙岩市永定区殡仪馆火化，事故善后处置工作基本结束。 （四）事故应急处置评估 经评估，本起事故应急处置过程中，企业在接到事故报告后响应及时，第一时间赶赴现场，迅速开展救援和善后处置工作，本起事故应急救援处置工作得当，未造成群体性事件。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 事故发生的直接原因是：+492m-1#矿房工作面顶板裂隙较为发育、破碎，现场未采取任何支护形式；死者宋瑞潘违反操作规程，在无人配合的情况下独自一人进行敲帮问顶作业，冒险处理顶、帮危石浮石，导致本起事故发生。 （二）间接原因分析 1.俊元斜石灰石矿隐患排查治理不到位。工作面顶板裂隙较为发育、破碎的情况下，未及时进行分析研判，采取安全可靠的措施消除风险隐患。 2.安全教育培训不到位。员工对风险辨识掌握不足，岗位操作规程、敲帮问顶培训不到位，导致宋瑞潘违反规定独自一人进行敲帮问顶，冒险处理顶、帮危石浮石。 3.现场安全管理不到位。工作面未按要求配备足够的照明，影响顶板隐患排查效果；安全管理人员在发现顶板破碎的情况后未能采取有效措施消除隐患，未能及时发现并制止作业人员违规操作行为。 四、事故单位存在的主要问题 俊元斜矿业公司履行企业安全生产主体责任不到位，主要表现在： 1.隐患排查治理不到位。俊元斜石灰石矿违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款[1]的规定，事故隐患排查治理不到位，未能及时发现并记录工作面顶板裂隙较为发育情况，未及时对工作面顶板进行分析研判并及时采取相应的安全防护技术措施；未及时发现并制止员工违规进行敲帮问顶处理危石浮石行为，工作面未按要求配备足够的照明，影响巷道顶板隐患排查效果。 2.安全教育培训不到位。俊元斜石灰石矿违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款[2]的规定，规章制度、操作规程培训不到位，带班领导、安全员对敲帮问顶操作规程掌握不透彻；未严格按照三级安全教育培训要求对员工开展岗前安全教育培训，作业规程贯彻不到位，致使死者宋瑞潘安全操作知识技能掌握不足，安全风险辨识水平不足。 3.安全管理落实不到位。俊元斜石灰石矿违反《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款[3]的规定，未严格督促安全管理人员严格执行本单位安全生产规章制度，带班领导未与工人同时下井同时出井，事发当天带班领导、安全员均未到达事发工作面开展安全检查工作，安全检查工未如实记录并未及时向矿领导汇报当班安全检查情况。 五、有关部门、属地政府的监管情况 （一）永定区应急管理局 2023年来，永定区应急管理局共召开3场非煤矿山安全生产专题会议，发出有关非煤矿山文件和安全预警提示信息46份，将龙岩市永定区俊元斜矿业有限公司俊元斜石灰石矿作为重点监管企业名单列入执法计划。全年应开展执法检查4次，截至8月，已对龙岩市永定区俊元斜矿业有限公司俊元斜石灰石矿检查3次（其中市区联合检查1次），发现隐患18条，其中重大隐患1条。2023年2月9日和2月10日，分别组织全区非煤矿山主要负责人、安全管理人员、特种作业人员、专业技术人员共104人，其他从业人员39人参加安全专项培训考试。事故发生后，永定区应急管理局于事发当天立即责令俊元斜石灰石矿停产整顿，并向全区非煤矿山企业进行通报。区应急管理局深刻汲取事故教训，8月22日提请区政府研究通过《永定区非煤地下矿山“百日攻坚”专项整治行动工作方案》，举一反三，对全区其他地采矿山开展全覆盖安全检查。9月27日，由区政府常务副区长主持召开了事故警示教育约谈会，全区非煤矿山企业实际控制人和主要负责人参加，对事故发生的原因进行了分析，并结合非煤地采矿山“百日攻坚”开展情况对全区非煤矿山进行了风险分析研判，要求全区企业要深刻汲取事故教训，举一反三，加强管理，坚决防范遏制各类生产安全事故发生。 （二）龙潭镇人民政府 2023年以来,龙潭镇及时传达部署上级关于非煤矿山文件及会议精神 ,并要求企业做好相关传达、培训工作。镇主要领导坚持每季度带队开展1次安全检查,分管领导每月带队开展 1次安全检查,分别于今年1月17日、2月14日、2月16日、3月20日、4月20日、5月27日、6月26日、7月18日共8次到俊元斜石灰石矿检查安全生产情况,发现隐患7条,并督促企业完成整改。2月14日联合区应急局开展复工检查,发现问题4条,并及时督促企业做好整改。 六、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）因在事故中死亡不予追究责任人员 1.宋瑞潘，男，群众，俊元斜石灰石矿采掘工，安全意识淡薄，违反操作规程规定，在顶板裂隙较为发育破碎、且无人配合指挥的情况下独自一人进行“敲帮问顶”，冒险处理顶、帮危石浮石，对本起事故负直接责任，鉴于其在本起事故中已死亡，建议不再追究其责任。 （二）建议由企业内部问责的人员 2.肖春用，男，群众，俊元斜石灰石矿施工队长，负责施工班组日常安全管理工作。经查，肖春用未认真组织开展好班组安全教育培训，日常现场隐患排查治理不到位，对本起事故负有一定责任，建议由俊元斜矿业公司按照内部管理有关规定予以严肃处理。 3.陈盛团，男，群众，俊元斜石灰石矿安全检查工，负责井下工作面安全检查工作。经查，陈盛团未如实记录日常安全检查情况，未及时向矿领导汇报事发工作面顶板存在安全隐患情况，对本起事故发生负有一定责任，建议由俊元斜矿业公司按照内部管理有关规定予以严肃处理。 4.谢茂珍，男，中共党员，俊元斜石灰石矿事故当班井下安全员，负责井下工作面安全检查工作。经查，谢茂珍安全检查不到位，事发当天未到达事发工作面检查安全生产状况，对本起事故发生负有一定责任，建议由俊元斜矿业公司按照内部管理有关规定予以严肃处理。 （三）对事故有关责任人员的行政处罚建议 5.林发龙，男，群众，俊元斜石灰石矿安全副矿长，安全教育培训负责人，负责安全管理、教育培训工作。经查，林发龙未严格落实员工安全教育培训制度，安全培训效果差，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）项[4]的规定，对事故的发生负有重要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[5]的规定，建议由永定区应急管理局依法进行处理。 6.江春喜，男，群众，俊元斜石灰石矿生产副矿长，负责矿井生产技术安全管理工作，工作面作业规程编制。经查，江春喜日常安全检查不到位，未及时发现事发工作面顶板裂隙较为发育情况，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项[6]的规定，对事故的发生负有重要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[7]的规定，建议由永定区应急管理局依法进行处理。 7.谢广昆，男，群众，俊元斜石灰石矿总工，负责组织制定、审查和实施矿井生产技术安全管理工作。经查，谢广昆日常安全检查不到位，未及时发现事发工作面顶板裂隙较为发育破碎情况，未及时组织修订顶板安全防护技术措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项[8]的规定，对事故的发生负有重要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[9]的规定，建议由永定区应急管理局依法进行处理。 8.谢锦平，男，群众，俊元斜石灰石矿法人代表，事故当班井下带班领导，负责矿井生产管理工作。经查，谢锦平事发当日未到达事发工作面开展安全风险隐患排查工作，未按要求严格履行领导带班下井职责，违反了《金属非金属地下矿山企业领导带班下井及监督检查暂行规定》第十条[10]和《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项[11]的规定，对事故的发生负有重要领导责任，依据《金属非金属地下矿山企业领导带班下井及监督检查暂行规定》第二十一条[12]和《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[13]的规定，建议由永定区应急管理局依法进行处理。 9.王锦才，男，中共党员，俊元斜石灰石矿矿长（主要负责人），全面负责矿井安全管理工作。经查，王锦才未严格督促落实本单位安全生产规章制度，未认真组织开展事故隐患排查治理工作，安全教育培训工作管理不到位，且事故发生后谎报事故情况，对本起事故发生负主要领导责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项第（三）项第（五）项第（七）项[14]的规定，对事故的发生负有主要领导责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项[15]和第一百一十条第二款[16]的规定，建议由永定区应急管理局依法进行处理。 （四）对事故责任单位的行政处理建议 俊元斜矿业公司安全生产主体责任落实不到位，隐患排查治理不到位，安全教育培训不到位，安全管理落实不到位，且事故发生后存在谎报事故情况的情节，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款[17]、第二十八条第一款[18]、第四十四条第一款[19]和《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款[20]的规定，对事故的发生负有主要责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项[21]和《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条[22]的规定，建议由永定区应急管理局依法进行处理。 七、事故防范和整改措施 事故调查组针对该起事故暴露出的问题，提出以下防范整改措施意见： （一）俊元斜矿业公司要深刻吸取事故教训，严格履行好企业安全生产主体责任。一是要扎实开展隐患排查治理工作，举一反三，针对全系统、各环节进行全面深入彻底摸排存在的安全风险隐患，严格按照隐患整改“五落实”要求抓好整改工作，逐步改善矿山安全生产条件；二是要切实加强员工安全培训教育，提升安全管理人员技术水平，注重员工的安全意识、安全操作技能、隐患辨别处置能力和自保、互保、联保的能力培训，全面提高员工安全素质；三是要加强矿山日常安全生产管理工作，进一步完善矿井安全生产规章制度，严格督促安全管理人员认真执行单位规章制度，积极落实全员安全生产责任制，提高安全管理人员责任心，全面提升矿井安全管理水平。同时，要对建议由企业内部问责的人员按照内部管理有关规定进行严肃处理，并将处理情况报区应急管理局进行备案。 （二）永定区应急管理局和龙潭镇人民政府要持续深入开展矿山3+N安全生产综合整治、重大事故隐患专项排查整治行动和非煤地下矿山“百日攻坚”专项整治行动，进一步提升非煤矿山安全监管水平，加强对全区非煤矿山的安全生产执法检查力度，督促非煤矿山企业进一步建立健全安全管理规章制度，切实加强员工安全教育培训，深入开展隐患排查治理，进一步推动非煤矿山企业落实安全生产主体责任，坚决防范遏制非煤矿山事故发生。 永定龙潭俊元斜石灰石矿“8·13”一般冒顶片帮事故调查组 2023年12月12日 打印 关闭 市级政府 福州市 厦门市 泉州市 漳州市 莆田市 三明市 龙岩市 宁德市 区县级政府 新罗区 武平县 长汀县 漳平市 连城县 上杭县 其它链接 永定新闻网 网站地图|使用帮助|联系我们 网站标识码：3508220004闽公网安备 35082202820055号闽ICP备19013237号-1 版权所有：© 龙岩市永定区人民 src%3D%27https%3A//zfwzgl.www.gov.cn/exposure/jiucuo.js%27%20%3E%3C/script%3E")) 主办：龙岩市永定区人民政府 承办：龙岩市永定区人民政府办公室 为确保最佳浏览效果，建议您使用以下浏览器版本：IE浏览器9.0版本及以上； Google Chrome浏览器 63版本及以上； 360浏览器9.1版本及以上，且IE内核9.0及以上。