鹤山市雅瑶镇鹤顺农场“3·6”一般机械伤害事故调查报告
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鹤山市雅瑶镇鹤顺农场“3·6”一般机械伤害 事故调查报告 鹤山市人民政府事故调查组 2025年4月 目录 一、事故单位基本情况 ....................................................................................................... 1 （一）事故相关单位概况 ................................................................................................... 1 （二）事故相关人员情况 ................................................................................................... 2 （三）事故发生经过及应急处置情况 ............................................................................... 2 （四）善后处置情况 ........................................................................................................... 3 二、事故调查情况 ...............................................................................................................3 （一）现场勘查情况 ........................................................................................................... 3 （二）人员伤亡及经济损失情况 .......................................................................................6 三、事故原因及性质 ...........................................................................................................6 （一）直接原因 ................................................................................................................... 6 （二）间接原因 ................................................................................................................... 6 四、事故责任认定及处理建议 ........................................................................................... 6 （一）对事故责任人员的责任认定和处理建议 ............................................................... 6 （二）对责任单位的责任认定和处理建议 ....................................................................... 7 五、事故防范及整改措施建议 ........................................................................................... 7 — 1 — 2025年3月6日17时许，鹤山市雅瑶镇鹤顺农场负责人在 鸡舍内作业过程中，被养殖线轨道上移动的自动喂料机夹压 致伤，经抢救无效死亡，直接经济损失约127万元。 按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故 报 告和调查处理条例》等相关法律法规的规定，经鹤山市 人民政府同意，成立了由市应急管理局、市农业农村局、市 公安局、市总工会、雅瑶镇人民政府等有关单位人员参加的 鹤山市雅瑶镇鹤顺农场“3·6”一般机械伤害事故调查组 （以下简称事故调查组），对事故开展全面深入调查。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注 重 实效”和“四不放过”的原则，通过调查取证、查阅资 料、询问相关人员、深入事故现场勘查和技术分析，查明了 事故发生 的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济 损失，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人员、 责任单位的处理意见和事故防范措施及整改建议，形成事故 调查报告。 经调查认定，该事故是因作业人员违章操作造成的一般 机械伤害生产安全责任事故。 一、事故单位基本情况 （一）事故相关单位概况 鹤山市雅瑶镇鹤顺农场，注册日期：2021年5年15日。 类型：个体工商户。组成形式：个人经营。经营者：聂* 壮。经营场所：鹤山市雅瑶镇南靖村民委员会塘田旧村连塘 咀山边地（土名）。经营范围： 家禽饲养。（依法须经批 准的项目， 经相关部门批准后方可开展经营活动）。 — 2 — （二）事故相关人员情况 聂*壮，男，身份证号：440106***，户籍地址：广东省 佛山市顺德区***，鹤顺农场主要负责人，事故中的死者。 （三）事故发生经过及应急处置情况 2025年3月6日16时许，聂*壮与妻子曾*群、工人李*初、 卢*柏、聂*文到鸡舍内对鸡群开展日常喂养工作，曾*群与 工人前往西侧养鸡舍作业，聂*壮独自前往中央养鸡舍作业。 17时许，聂*壮在鸡舍内的养殖线作业时，被正在2号养 殖线轨道上移动的自动喂料机1夹压在喂料机立柱与鸡舍一 红砖支撑柱之间（见图一）无法动弹，聂*壮大声向其他区 域作业的工人呼救。李*初听到呼救后立即冲入中央鸡舍， 聂*壮高喊快关机器，李*初随即到自动喂料机操作箱处关停 自动喂料机，并向其他人呼救，卢*柏、聂*文、曾*群听闻 后陆续赶到现场帮忙施救。聂*文等人使用铁管将自动喂料 机撬开，将被夹压在自动喂料机与红砖支撑柱之间的聂*壮 拉了出来，并将聂*壮抬至鸡舍旁边的休息床上，工人拨打 120呼叫急救，曾*群将昏迷的聂*壮唤醒，聂*壮短暂清醒并 呼吸急促，双手捂住腰腹处叫疼，随后昏迷。120急救人员 到达现场随即对聂*壮进行抢救，后经确认，聂*壮于当日17 时52分抢救无效死亡。 1 根据《农业机械分类》（NY-T1640—2021）第8页，序号22畜禽养殖机械类序号220404为喂（送）料 机，事发养殖场自动喂料机属农业机械。 — 3 — 图一 事发所处位置 （四）善后处置情况 事故发生后，雅瑶镇人民政府、市应急管理局、市公安 局、农业农村局等相关部门赶赴现场开展调查处置工作，并 成立事故处置小组，跟进事故处置等事宜。死者聂*壮于3月 7日火化，本次事故未造成社会不稳定因素。 二、事故调查情况 （一）现场勘查情况 鹤山市雅瑶镇鹤顺农场座落于鹤山市雅瑶镇南靖村民委 员会塘田旧村连塘咀山边地。事发鸡舍位于场区中部，为长 方形，呈西南——东北向，长约54m，宽约9.65m（见图 — 4 — 二）。事发鸡舍内设置安装了3 条养殖线（见图三），分别 为1号、2号、3号养殖线。 每条养殖线从上至下分为三层，每层有喂食槽，底层外 沿铺设自动喂料机的移动轨道，轨道外侧有若干支撑鸡舍的 红砖支撑柱。 鸡舍内为笼养蛋鸡，饲料由鸡舍外部的饲料储存塔通过 输送管输送到各养殖线上的自动喂料机中，再由自动喂料机 通过轨道移动，将饲料分发到各喂食槽中（见图四）。 图二 鹤顺农场航拍平面图 — 5 — 东 3号 养 殖 线 西 2号 养 殖 线 1号 养 殖 线 图三 事发鸡舍养殖线分布示意图 图四 养殖线上方的自动喂料机 宽度9.65m 事发位置距离养殖 线西端部约3米 长 度54m — 6 — （二）人员伤亡及经济损失情况 事故造成1人死亡，根据《企业职工伤亡事故经济损失 统计标准》（GB/T 6721）核算事故直接损失约127万元。 三、事故原因及性质 （一）直接原因 鹤顺农场主要负责人聂*壮安全意识淡薄，对安全风险 和事故隐患的认识不足，在自动喂料机运行时，前往自动喂 料机运作区域作业，导致自身被轨道上正在运行的自动喂料 机夹压到一旁的红砖柱之间受伤致死，是此次事故发生的直 接原因。 （二）间接原因 1.自动喂料机本质安全水平低。自动喂料机缺乏自动碰 撞停止装置，仅由操作箱控制其运转或停止。因饲养环境限 制2，不能在自动喂料机设置安装声光报警装置，未能对作 业人员进行警告。 2.作业现场安全措施不到位。一是在自动喂料机运转作 业时鹤顺农场没有安排人员进行现场监护；二是鹤顺农场未 能对易夹伤的支撑柱区域进行重点标识。 3.农场安全管理工作不到位。一是农场人员安全培训教 育不足；二是未制定农场内各种机械的安全操作规程，且操 作规程未在鸡舍内显眼位置张贴；三是隐患排查治理不到位， 未制定隐患排查治理制度，未对隐患风险部位进行有效辨识。 四、事故责任认定及处理建议 （一）对事故责任人员的责任认定和处理建议 2 根据农场负责人介绍，因声光报警装置会发出刺眼光亮和音量大的声音，与蛋鸡需要较静的饲养环境冲 突，一旦鸡舍内存在其他光亮和声音，蛋鸡便无法进食，故不能在鸡舍内安装声光报警装置。 — 7 — 聂*壮，鹤顺农场主要负责人，安全意识淡薄，对安全 风险和事故隐患的认识不足，在自动喂料机运行时，前往自 动喂料机运作区域作业，导致自身被轨道上正在运行的自动 喂料机夹压到一旁的红砖柱之间受伤致死，是造成此次事故 的直接责任人，因其在事故中死亡，建议免予追究其责任。 （二）对责任单位的责任认定和处理建议 鹤顺农场，作为事故发生单位，安全生产主体责任落实 不到位，未有效提高本质安全水平，未建立健全安全生产责 任制，未制定场内机械安全操作规程，安全生产教育和培训 不足，未有效开展事故隐患排查治理。因该单位为个体工商 户3，其注册登记的经营者（主要负责人聂*壮）已在事故中 死亡，建议不予追究其责任。 五、事故防范及整改措施建议 各级各部门各企业要认真贯彻落实习近平总书记关于安 全生产重要论述，树牢安全发展理念，加强安全监管，健全 完善安全生产责任体系，强化安全风险管控和事故隐患排查 整改，坚决避免类似事故再次发生。 （一）鹤山市雅瑶镇鹤顺农场要深刻吸取事故教训，建 立健全安全生产责任制，不打折扣落实安全生产主体责任； 强化对从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员具备 必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全 操作规程，掌握本岗位的操作技能；制定场内机械的安全操 作规程，对场内机械开展隐患排查治理工作，明确各机械的 风险部位，并在场内显眼位置张贴操作规程，切实提升安全 3 《中华人民共和国民法典》第五十四条 自然人从事工商业经营，经依法登记，为个体工商户。 — 8 — 生产管理水平；在不影响正常生产经营的前提下，提升场内 自动喂料机的本质安全水平。 （二）鹤山市农业农村局要进一步提升行业监管能力， 增强联合执法力度，不断增强隐患排查治理的能力；进一步 强化养殖企业的现场安全作业管理，指导企业制定好各项高 风险作业的操作规程；深入、广泛的开展安全教育，以案为 鉴，开展全市事故警示教育，吸取事故教训，落实企业主体 责任，加强企业安全生产防范意识，确保各类安全风险隐患 能够早发现、早处置、早解决。 （三）属地镇（街）要切实落实安全生产工作责任制， 结合本辖区工作实际，进一步理清农业农村领域的安全生产 工作思路，配齐配强安全生产监管力量，健全完善安全生产 责任体系，织密织牢安全生产监管网络；对辖区内的养殖企 业开展一次全方位的安全生产隐患大排查、大整治，举一反 三，及时发现、防范、消除和化解企业存在的各类风险隐患 问题，切实提升本辖区安全生产管理水平。