凤城大兴“12·5”较大道路交通事故调查报告
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凤城大兴“12·5”较大道路交通事故 调查报告 （公示版） 丹东市“12·5”事故调查组 2024 年 2 月 21 日 目 录 一、事故基本情况.............................................................................................................................. 2 （一）涉事车辆情况...................................................................................................................2 （二）事故当事人情况...............................................................................................................4 （三）车辆检验及车速鉴定情况...............................................................................................5 （四）事故现场道路情况...........................................................................................................6 （五）事故当天天气情况...........................................................................................................7 （六）事故相关单位和项目有关情况.......................................................................................7 （七）有关单位安全管理情况...................................................................................................9 二、事故发生经过和车辆起火原因分析........................................................................................ 11 （一）裕正公司前期施工情况.................................................................................................11 （二）事故发生经过.................................................................................................................11 （三）事故车辆起火及火势较大原因.....................................................................................12 三、事故应急处置情况.................................................................................................................... 15 （一）事故现场人员处置情况.................................................................................................15 （二）有关部门接警及处置情况.............................................................................................16 （三）事故应急处置评估.........................................................................................................17 四、事故直接原因和责任认定........................................................................................................ 17 （一）直接原因.........................................................................................................................17 （二）事故责任认定.................................................................................................................17 五、事故暴露出的问题.................................................................................................................... 19 （一）事故相关企业存在的问题.............................................................................................19 （二）有关部门管理存在的问题.............................................................................................19 六、 对有关单位及责任人的处理建议.......................................................................................... 20 （一）已被司法机关采取刑事强制措施人员.........................................................................20 （二）对相关责任人员的责任认定和处理建议.....................................................................20 （三）对有关责任单位的处理建议.........................................................................................21 （四）对有关部门的处理建议.................................................................................................21 七、事故防范和整改建议................................................................................................................ 22 （一）落实企业安全管理主体责任.........................................................................................22 （二）加强拖拉机安全管理.....................................................................................................22 （三）做好交通安全宣传教育.................................................................................................23 （四）推动道路安全协同共治.................................................................................................23 — 1 — 凤城大兴“12·5”较大道路交通事故调查报告 2023 年 12 月 5 日 16 时 28 分，在凤城市 G229 国道饶盖线 1581KM+500M 大兴镇大兴村五组路段处，发生一起拖拉机、厢式 货车和小型客车三车间刮撞并起火燃烧的事故，造成 4 人当场死 亡、2 人受伤、3 辆车不同损坏的后果。直接经济损失约 360 万 元。 依据《中华人民共和国道路交通安全法》、《生产安全事故 报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号，以下简称《条例》）、 《辽宁省道路交通事故行政责任调查追究规定》（辽宁省政府令 第 191 号）等法律法规规定，12 月 8 日，经市政府同意，成立 凤城大兴“12·5”较大道路交通事故调查组。事故调查组组长 由市政府副秘书长担任，市应急局牵头，市公安局、市总工会、 市消防救援支队、市交通局、市工信局、市农业农村局及凤城市 人民政府等参加，并邀请市纪委监委介入调查。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”原则和“ 四不放过”要求，经过现场勘查、委托鉴定、查 阅资料、调查询问、综合研判，查清了事故发生经过、原因、应 急救援处置工作和直接经济损失等情况，认定了事故性质及责 任，提出了对有关责任单位、责任人的处理建议和事故防范整改 措施。 调查认定，凤城大兴“12·5”较大道路交通事故一起是因 驾驶员违规驾驶准驾车型以外的无证照拖拉机并牵引不符合国 — 2 — 家标准的挂车由便道倒车驶入国道，致使挂车尾部与国道内超速 行驶的厢式货车发生剐蹭后，厢式货车驶入对向车道与正常行驶 的小型客车相撞，并导致小型客车起火燃烧的道路交通责任事 故。 一、事故基本情况 （一）涉事车辆情况 1. 拖拉机运输车组。车辆型号：东方红 ME354，发动机号： YD4R35V3，出厂日期：2016 年 3 月，标定功率：25.7KW，生产 厂家：第一拖拉机股份有限公司。购车发票登记所有人：白某某， 实际所有人：张某某。改装为工地运输车，未悬挂车辆号牌，后 部连接两轮平板挂车，长 11.1 米，宽 1.6 米，高 1.1 米，属私 自加装部分，不符合《农业机械运行安全技术条件》 （GB16151.1-2008））有关外廓尺寸限值的标准 [1] 和照明及信号 装置的标准 [2] 。事发时挂车内装有138 根长 6 米、直径5 厘米， 总重约 2.3 吨的脚手架钢管。无投保交通事故责任强制保险记 录。无交通违法、交通事故记录。 2.辽 F8M063 号厢式货车。品牌：豪沃牌，制造厂名称：中 国 重 汽 集 团 济 南 商 用 车 有 限 公 司 。 车 辆 识 别 代 号 ： LZZ1BAFB2PE987534，发动机号：BJ03228420。总质量：4495KG， [1] 《农业机械运行安全技术条件》（GB16151.1-2008）4.2 外廓尺寸拖拉机运输机组的外廓尺寸限值：发动机标 定功率≤58kW:长≤10.0 米 宽≤2. 5 米 高≤3.0 米...... [2] 《农业机械运行安全技术条件》（GB16151.1-2008）10.2 照明和信号装置配置应符合表 4 的规定......轮式拖拉 机运输组应配置：前照灯、前位灯、后位灯、后工作灯、制动灯、后牌照灯前转向、后转向、信号灯、信号灯、 后反射器. — 3 — 核定载质量：1495KG，整备质量 2805KG。驾驶室载客人数：3 人。 车辆所有人：蔡某，登记住所地址：辽宁省凤城市******。初次 登记日期：2023 年 4 月 24 日，检验有效期止：2024 年 4 月 30 日。登记的使用性质：非营运。2023 年 4 月 18 日经凤城市北山 机动车检测有限公司检验合格。该车在中国人民财产保险股份有 限公司投保交强险和商业三者险 100 万元，保险单号： PDZA******6170，保险终止日期2024 年 4 月 17 日。该车虽登记 为非营运车辆 [3] ，但日常主要用途是由凤城市内的食品批发部向 各乡（镇）配送食品。 3. 辽BBW336号小型普通客车。品牌：五菱牌，总质量：1825KG， 核定载客 7 人，座椅顺序“二二三”，车辆所有人：李某某。车 辆识别代号：LZWADGA8HG074327，发动机号：8H73120113，使用 性质为非营运，事发时实际乘车 4 人（含驾驶员）。登记住址： 辽宁省瓦房店市******。初次登记日期：2017 年9 月 21 日，检 验有效期止：2025 年9 月 30 日。该车投保机动车交通事故责任 强制保险和商业险第三者 200 万元。该车在中国人民财产保险公 司投保交强险，保险单号：PDZA******8970。该车平时大多在辽 宁省大连市瓦房店市附近自用。 （二）事故当事人情况 [3] 《交通运输部办公厅关于取消总质量 4.5 吨及以下普通货运车辆道路运输证和驾驶员从业资格证的通知》（交 办运函〔2018〕2052 号）：一、自 2019 年 1 月 1 日起，各地交通运输管理部门不再为总质量 4.5 吨及以下 普通货运车辆配发道路运输证。 — 4 — 1.王某某。拖拉机驾驶员，男，1965 年 10 月 8 日出生，满 族，户籍所在地：宽甸满族自治县******，持有 C1 驾驶证。曾 持有拖拉机驾驶证，准驾车型 G（大中型轮式拖拉机），初次领 证日期为 2006 年 6 月，档案编号：2106******，满六年到期后 至今未换取新的驾驶证，在辽宁省农机监督管理平台上无法查到 王某某的驾驶信息。事故发生前在辽宁裕正建筑工程有限公司祥 平 220kV 变电站项目部担任装载机司机，持有住房和城乡建设领 域技能岗位操作证，操作项目装载机操作，证号：2023******。 事故发生后，经交警现场使用呼吸式酒精检测仪对其检测，结果 为 Omg/100ml。 2.朱某某。辽F8M063 号厢式货车驾驶员，男，准驾车型A2， 初次领证日期：2000 年 1 月26 日，有效期至2028 年 1 月 26 日 （长期），驾驶证当前累计记分 0 分，事故发生时与所驾车型相 符。经交警现场使用呼吸式酒精检测仪对其检测，结果为 Omg/100ml。 3.李某某。辽 BBW336 号小型普通客车驾驶员，男，准驾车 型 C1，初次领证日期：2021 年 11 月8 日，有效期至 2027 年 11 月 8 日，驾驶证当前累计记分0 分，事故发生时与所驾车型相符， 在本起事故中死亡。 4.韩某某。女，73 岁，户籍所在地：凤城市爱阳镇****。 已婚，系李某某奶奶，在本起事故中死亡。 5.李某。女，44 岁，户籍所在地：凤城市爱阳镇****。已 — 5 — 婚，系李某某姑姑，在本起事故中死亡。 6.李某某。女，5 岁，户籍所在地：辽宁省瓦房店市****。 系李某之女，在本起事故中死亡。 7.孙某某。男，54 岁，户籍所在地：凤城市凤凰城办事处 ****，辽 F8M063 号厢式货车乘车人，在本起事故中受轻伤。 （三）车辆检验及车速鉴定情况 1.事故拖拉机司法鉴定意见。《丹东东圣司法鉴定所司法鉴 定意见书》（丹圣司鉴【2023】道鉴字第 786 号）：无号牌拖拉 机为拖拉机运输机组，属于机动车类型。拖拉机所牵引的挂车属 于自制。该车的外廓尺寸（长度）超出标准。该车的照明信号装 置不符合标准。该车的安全防护装置及车身反光标识不符合标 准。牵引车（拖拉机）的行车制动性能符合标准，其牵引的挂车 无制动装置。拖拉机驾驶人存在不知道拖拉机与辽 F8M063 号牌 厢式货车发生刮碰的可能性。 2.事故厢式货车司法鉴定意见。《丹东东圣司法鉴定所司法 鉴定意见书》（丹圣司鉴【2023】道鉴字第 786 号）：辽 F8M063 号牌厢式货车的右前转向信号灯灯泡烧毁，无法检验该转向信号 灯是否符合标准；该车的倒车信号灯因线束烧毁，导致不亮；该 车的其他照明信号装置、行驶系、转向系及传动系工作正常；该 车的制动系工作有效。该车的左侧安全防护装置碰撞脱落，无法 检验该处安全防护装置是否符合标准，该车的其他安全防护装置 及车身反光标识粘贴符合标准。事发前该车的行驶速度在 — 6 — 73km/h-75km/h 之间。该车的货厢右侧后段与无号牌拖拉机所牵 引的挂车尾部左后角碰撞时，路面接触点位于由北向南行驶方向 的机动车道内，横向位置为距离道路西侧路边 3.0m-3.5m 范围， 纵向位置为道路东侧小桥的南侧桥体以南 13.0m-13.8m 范围。该 车左前角与辽 BBW336 号牌小型普通客车的前侧碰撞时，路面接 触点位于由南向北行驶方向的机动车道内，横向位置为距离道路 东侧路边 3.4m 处，纵向位置为道路东侧小桥的南侧桥体以南 26.5m-27.0m 范围。 3.事故小型客车司法鉴定意见。《丹东东圣司法鉴定所司法 鉴定意见书》（丹圣司鉴【2023】道鉴字第 786 号）：现场留在 辽 BBW336 号牌小型普通客车驾驶位的人员为该车驾驶员成立。 事发前该车的行驶速度在 49km/h -66km/h 之间。 （四）事故现场道路情况 事故现场位于 G229 国道 1581KM+500M 凤城市大兴镇大兴村 五组路段，为双向二车道，限速 70km/h，路面宽 9.5 米，南北 走向，南往凤城市及大兴镇内方向，北往爱阳镇方向。沥青路面 完好，有交通标线控制，无限速标志，中心为黄色虚线，视线良 好。道路两侧种植行道树，东侧设置硬隔离护栏，西侧有祥平变 电站施工工地出入口。 施工路为 G229 国道向西通往祥平变电站施工现场，向东与 G229 国道 T 形相交。 （五）事故当天天气情况 — 7 — 事发当时天气阴。 （六）事故相关单位和项目有关情况 1.辽宁裕正建筑工程有限公司（以下简称裕正公司）基本情 况。统一社会信用代码：91210603MA10YUUW96，成立于 2021 年 3 月 26 日，住所为辽宁省丹东市振兴区安民镇金安村 2 组 251 号，类型为有限责任公司，法定代表人陈某，注册资本人民币肆 仟万元整。经营范围：许可项目：房屋建筑和市政基础设施项目 工程总承包，建筑智能化工程施工，各类工程建设活动，电力设 施承装、承修、承试，电气安装服务等，一般项目：对外承包工 程，园林绿化工程施工，土石方工程施工等。于 2023 年 2 月 1 日取得丹东市住房和城乡建设局颁发的建筑业企业资质证书，编 号：D321179891，有效期至 2026 年 5 月 18 日。资质类别及等级： 建筑工程施工总承包叁级，地基基础工程专业承包叁级，施工劳 务不分等级。于 2021 年 6 月10 日取得辽宁省住房和城乡建设厅 颁发的安全生产许可证，编号：（辽）JZ 安许证字（2021） 017670-1/2,有效期：2021 年 6 月 10 日至 2024 年6 月 9 日。事 故发生时裕正公司各项手续均合法有效。 2.丹东祥平 220kV 输变电工程（变电站部分）合同签订情况。 该项目位于凤城市大兴镇，建设单位是国网辽宁省电力有限公司 丹东供电公司（以下简称丹东供电公司），监理单位是辽宁电力 建设监理有限公司（以下简称辽宁电力监理），施工总承包单位 是辽宁省送变电工程有限公司（以下简称辽宁送变电公司），施 — 8 — 工专业分包单位是裕正公司。2022 年 11 月1 日，丹东供电公司 与辽宁电力监理签订输变电工程监理合同（合同编号： SGLNDD00JSGC2200669）,由辽宁电力监理对丹东祥平220kV 输变 电工程实施监理。2022 年 11 月 23 日，丹东供电公司与辽宁送 变 电 公 司 签 订 输 变 电 工 程 施 工 合 同 （ 合 同 编 号 ： SGLNDD00JSGC2250219），由辽宁送变电公司承建祥平 220kV 变 电站新建工程等。 根据《电力建设工程施工安全监督管理办法》（国家发改委 令第 28 号）、《国家电网有限公司输变电工程施工分包安全管 理办法》及丹东供电公司与辽宁送变电公司的施工合同中规定， 辽宁送变电公司可以将丹东祥平 220kV 输变电工程项目的部分 工程分包给专业施工队伍。对该项目的桩基工程、送电线路基础 工程施工分包单位的资质要为具有地基基础工程三级及以上相 应等级专业承包资质。裕正公司具备该资质，分包合同有效。 2022 年 12 月 27 日，辽宁送变电公司与裕正公司签订祥平 220kV 变电站新建工程（含凤凰间隔扩建）土建专业分包合同（合 同编号：012268-901-02TP-SG），专业分包范围：主控楼、主变 压器设备基础、主变压器油坑及卵石、事故油池、220kV 构支架 及 HGIS 基础、66kV 构支架及 HGIS 基础、消弧线圈基础、避 雷针基础、站用变基础、电容器基础、场区照明灯具及监控基础、 栅栏及地坪、站区供水及排水、站区消防、场地平整、站区道路 及广场、围墙及大门、挡土墙、护坡、地基处理、站外道路等工 程。同时，辽宁送变电公司与裕正公司签订了专门的安全管理协 — 9 — 议。协议中 5、乙方的权利和义务13）规定：乙方（裕正公司） 将自带起重机械设备、施工机械、工器具等检验合格证明和自检 材料提交甲方审查，合格后报监理项目部审核。 （七）有关单位安全管理情况 1.裕正公司祥平 220kv 变电站项目部（以下简称祥平变电站 项目部）有关人员情况。2023 年 4 月18 日，裕正公司发布《关 于成立祥平 220 千伏变电站新建工程施工项目部的通知》，任命 周某某为项目经理，马某为安全员，张某某为技术员。周某某持 有二级建造师证书和建筑施工企业项目负责人安全生产考核合 格证书（编号：辽建安 B（2022）060****）。马某持有建筑施 工企业土建类专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书（编 号：辽建安C2（2020）060****）。张某某持有建筑助理工程师 证书书。2023 年9 月 25 日，裕正公司发布人事任命书，任命张 某某暂代周某某为祥平变电站项目部负责人，负责现场日常施工 管理。张某某同时担任项目负责人和技术负责人职务，但未持有 建筑施工企业项目负责人安全生产考核合格证。在实际施工中， 祥平变电站项目部的安全员为宫某某，马某为力工班班长，张某 某为机械班班长。宫某某在事故发生前也未持有建筑施工企业土 建类专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书。 2.安全生产管理情况。裕正公司祥平变电站项目部建立了各 级人员的安全生产责任制；制定了施工机械设备及车辆管理制度 和操作规程；每天上工前召集作业人员开站班会，对当天作业内 — 10 — 容进行安全技术交底。祥平变电站项目的业主项目部、施工总承 包项目部、施工分包项目部定期对施工人员开展安全教育培训并 记录、考核。 3.涉事拖拉机购买、使用情况。该拖拉机及挂车由时任辽宁 鑫晟建筑工程有限公司 [4] 采购员张某某（现为裕正公司员工）个 人出资于2018年8月9日在内蒙古自治区乌兰察布市鑫阳农机设 备有限责任公司购买，拖拉机购买价格47800元，挂车价格2900 元，支付方式为现金，登记白某某名下，用途为辽宁鑫晟建筑工 程有限公司在内蒙古工程项目的工地运料。张某某与白某某通过 工作结识，由于白某某有内蒙古籍户口，按照政策可以领取农机 补贴，因此张某某以白某某名义购买拖拉机，农机补贴由白某某 领取。白某某曾将号牌为蒙0923301挂在该拖拉机上用于领取农 机补贴。据内蒙古当地（内蒙古自治区乌兰察布市察哈尔右翼后 旗）农机监理部门工作人员解释，当初为了便民将未经注册登记 的牌照先行发放给白某某，让其领完农机补贴后再办理正式登记 手续。然而白某某在领取农机补贴后并未办理该拖拉机的牌照等 正式手续。2019年在内蒙古的施工项目结束后，该拖拉机被运送 回位于丹东市振安区同兴镇的一仓库内 [5] 。2023年10月5日，张 某某将该拖拉机连同挂车由仓库调运至祥平变电站项目部，用途 为施工区与生活加工区之间短途转运施工材料。经查，张某某、 [4] 裕正公司法定代表人陈某的父亲为辽宁鑫晟建筑工程有限公司的股东，在裕正公司成立之前，陈某、张某某、 张某某、王某某、马某等均曾就职于辽宁鑫晟建筑工程有限公司。 [5] 该仓库为裕正公司负责人陈某的父亲所有，裕正公司的施工机械也存放在该仓库。 — 11 — 宫某某、张某某在该拖拉机进场前均未查验拖拉机的相关手续是 否齐全，也未按照合同规定向总承包单位报审。 二、事故发生经过和车辆起火原因分析 （一）裕正公司前期施工情况 裕正公司于2023年4月进场，主要进行场地平整及修建施工 便道等作业。2023年11月3日，监理项目部下达正式开工指令。 12月5日，监理项目部下达工程暂停令，要求于12月6日起工程所 有部位暂停施工。由于停工后，施工区内无人看守，张某某便组 织人员将脚手架钢管等材料倒运至生活加工区。 （二）事故发生经过 12月5日15时左右，张某某通过对讲机向王某某发出到 K0+269.7涵洞处装载脚手架钢管并运送至生活加工区的作业指 令。王某某驾驶拖拉机到指定地点后，由挖掘机将捆绑好的钢管 吊装到挂车上。由于装载的钢管数量较多、载重较大，加之该处 道路处于上坡路段且坡度较陡，王某某驾驶拖拉机行驶了一段距 离后因驱动轮打滑无法继续前进。此时，在一旁的挖掘机司机表 示可以用铲斗向前推拖拉机帮助继续前进。王某某表示不用，他 可以向后倒车驶出工地。 16时28分左右，王某某驾驶拖拉机倒车行驶至工地出入口， 此时挂车尾部进入G229国道约3米。于此同时朱某某驾驶的辽 F8M063号厢式货车行驶到此处，由于车辆超速加之天黑光线不 良，朱某某并未及时发现已进入G229国道的拖拉机挂车。随后朱 — 12 — 某某驾驶的厢式货车货厢右侧后段与拖拉机挂车左后角发生刮 碰，朱某某为了避险急速驶向对向车道。 根据事故现场附近监控视频显示，16时28分6秒，辽F8M063 号厢式货车与对向李某某驾驶的辽BBW336号小型普通客车相撞， 撞击产生的巨大冲力使得厢式货车与小型客车均旋转约180度。 辽BBW336号小型普通客车瞬间起火，造成驾驶人李某某及乘车人 李某、韩某某、李某某死亡。辽F8M063号厢式货车驾驶人朱某某 及乘车人孙某某受伤。事故中的三辆车均有不同程度的损坏。 图1 事故示意图 （三）事故车辆起火及火势较大原因 根据消防部门对事故车辆现场勘验及监控视频综合分析，16 时28分06秒，两车相向行驶发生侧向剧烈碰撞，厢式货车碰撞位 置位于主驾驶后侧车身油箱处，小型客车碰撞位置位于车辆主驾 — 13 — 驶一侧车头处。两车发生碰撞后，小型客车由行驶状态瞬间变为 小位移后的静止状态，厢式货车继续向前行进一小段距离后停 止。小型客车车头位置受到撞击后，发动机舱内的输油管路发生 弯折变形并断裂，同时由于车辆在碰撞时处于行驶状态，燃油泵 持续为发动机泵油，泄漏的汽油遇到发动机下部排气歧管等高温 部件被引燃。 与此同时厢式货车的油箱受到巨大撞击力后发生碎裂，箱内 的柴油受惯性力影响，喷洒在小型客车主驾驶一侧发动机舱盖、 车身壳体以及车辆下方路面上，并被小型客车上的火引燃。由于 厢式货车油箱喷洒出来的燃油覆盖面积大，导致小型客车主驾驶 一侧外表面迅速大面积燃烧。在高温和明火共同作用下，小型客 车内部的可燃物被引燃，再次导致车身发生大面积燃烧，逐渐蔓 延至整个车体。 通过车辆痕迹勘验发现，厢式货车整体完好，主驾驶后侧车 身中部油箱碎裂，油箱外侧金属护栏向后侧车轮方向弯折，线束 表面绝缘外皮轻微过火。小型普通客车车身整体过火，车身可燃 部件全部烧毁，发动机机舱主驾驶前侧金属部件向驾驶员位置坍 缩，发动机铝合金壳体上部朝向主驾驶一侧壳体高温熔化痕迹明 显。发动机舱盖及车身表面车漆全部烧毁脱落，副驾驶一侧车身 漆面膨胀剥离，过火痕迹严重。车身整体高温过火痕迹呈现车头 重于车尾，主驾驶重于副驾驶的迹象。 — 14 — 图2 本起事故中的厢式货车全貌 图3 厢式货车的右下方油箱位置图 — 15 — 图4 本起事故中的小型货车全貌 三、事故应急处置情况 （一）事故现场人员处置情况 在听到两车相撞后发出的响声后，王某某赶紧跑向事故现 场，此时相撞的两车已经起火。王某某先是试图拽开小型客车的 副驾驶车门，但由于火势太大并向其扑来未能成功，随后他到副 驾驶后面的位置，把车门打开后火苗又向其扑来，仍然无法进行 施救。王某某立即用随身携带的对讲机喊“能听到的赶紧拿灭火 器到国道这来，这有事故并且着火了”。听到王某某的呼喊后， 马某等祥平变电站施工人员携带灭火器分别从施工区和生活作 业区赶到事故现场进行灭火。由于火势大而急，施救人员一共使 用了18具灭火器，但仍没有把火灭掉。 期间，事故现场附近村民向大兴镇派出所报警，厢式货车司 — 16 — 机朱某某拨打了119火警电话。 （二）有关部门接警及处置情况 1.公安部门接警出警情况 16时45分，凤城市公安局大兴镇派出所接群众报警称：在大 兴镇大兴村五组公路上发生一起交通事故，一方车辆起火，车上 伤亡人数不明。 16时48分，大兴镇派出所向凤城市公安局指挥中心报告。凤 城市公安局指挥中心立即通知交警大队事故科出现场。事故科值 班民警与大兴镇派出所电话联系后，确定死亡人数至少为两人， 便立即向凤城交警大队领导汇报。随后凤城交警大队领导指挥事 故现场附近的中队民警先赶往现场处置，并立即带队赶往现场。 18时许，中队民警到达现场开展处置。 2.凤城市消防救援部门接警及处置情况 16时48分，凤城市消防救援大队接到朱某某的报警称大兴镇 大兴村5组发生交通事故，有人被困。凤城消防救援大队立即调 派距离事故地点最近（距离事故地点约24公里）的爱阳镇专职消 防救援站出动1车5人，赶往事故现场救援。随后又调派凤华街消 防救援站（距离事故地点约60公里）2车10人赶赴现场增援。 17时25分，爱阳镇专职消防救援站到达事故现场，发现小型 客车的驾驶室、发动机舱内外均正处于猛烈燃烧状态，立即实施 灭火作业。 17时40分，小型客车上的火势被扑灭，在车内发现4具尸体。 — 17 — 17时56分凤华街消防救援站到达现场，与爱阳专职消防救援 站协同对现场进行处置。 18时36分现场救援结束，消防救援人员将现场移交公安机关 后返回。 （三）事故应急处置评估 事故发生后，大兴镇公安派出所、凤城市消防救援大队、凤 城市公安局交警大队先期到达现场处置。丹东市公安局分管领 导，凤城市公安局主要负责同志前往事故现场指挥调度。丹东市 交警支队领导带领检验鉴定机构等部门前往事故现场指导现场 勘查、调查。凤城市交警部门及时启动事故应急处置预案,组织 相关部门和专业救援力量做好应急处置工作,应急响应及时、组 织指挥有效、救援行动迅速、善后处理平稳有序。 四、事故直接原因和责任认定 （一）直接原因 王某某驾驶牵引挂车的拖拉机进行倒车行驶时未察明车后 情况，贸然驶入G229国道，致使拖拉机挂车与由北向南超速行驶 的厢式货车发生刮碰。厢式货车在刮碰后驶入对向车道，与由南 向北行驶的小型客车相撞，是本起交通事故发生的直接原因。 （二）事故责任认定 1.王某某未按照驾驶证载明的准驾车型驾驶机动车上道路 行驶，所驾驶的拖拉机未经农机部门登记，且机件不符合技术标 准、具有安全隐患，倒车时未察明车后情况确认安全，拖拉机牵 — 18 — 引的挂车不符合国家标准，违反了《中华人民共和国道路交通安 全法》第十九条第四款 [6] 、第八条 [7] 、第二十一条 [8] ，以及《中 华人民共和国道路交通安全法实施条例》第五十条 [9] 、第五十六 条第一款第一项 [10] 之规定，是造成本起事故的主要原因。 2.朱某某驾驶机动车在同方向只有1条机动车道的公路上超 速行驶，违反了《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第 四十五条第一款第二项 [11] 之规定，是造成本起事故的次要原因。 根据以上情况，依据《中华人民共和国道路交通安全法》第 一百二十一条 [12] 、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》 第九十一条 [13] 以及《道路交通事故处理程序规定》第六十条一款 第二项 [14] 之规定，认定王某某承担事故的主要责任；朱某某承担 [6] 《中华人民共和国道路交通安全法》第十九条第四款：驾驶人应当按照驾驶证载明的准驾车型驾驶机动车;驾 驶机动车时,应当随身携带机动车驾驶证。 [7] 《中华人民共和国道路交通安全法》第八条：国家对机动车实行登记制度。机动车经公安机关交通管理部门登 记后,方可上道路行驶。尚未登记的机动车,需要临时上道路行驶的,应当取得临时通行牌证。 [8] 《中华人民共和国道路交通安全法》第二十一条：驾驶人驾驶机动车上道路行驶前,应当对机动车的安全技术性 能进行认真检查;不得驾驶安全设施不全或者机件不符合技术标准等具有安全隐患的机动车。 [9] 《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第五十条：机动车倒车时，应当察明车后情况，确认安全后倒车。 不得在铁路道口、交叉路口、单行路、桥梁、急弯、陡坡或者隧道中倒车。 [10] 《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第五十六条：机动车牵引挂车应当符合下列规定：(一)载货汽车、 半挂牵引车、拖拉机只允许牵引 1 辆挂车。挂车的灯光信号、制动、连接、安全防护等装置应当符合国家标准; [11] 《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第四十五条 机动车在道路上行驶不得超过限速标志、标线标明 的速度。在没有限速标志、标线的道路上，机动车不得超过下列最高行驶速度： (二)同方向只有 1 条机动车道的道路，城市道路为每小时 50 公里，公路为每小时 70 公里。 [12] 《中华人民共和国道路交通安全法》第一百二十一条：对上道路行驶的拖拉机,由农业(农业机械)主管部门行使 本法第八条、第九条、第十三条、第十九条、第二十三条规定的公安机关交通管理部门的管理职权。农业(农业机 械)主管部门依照前款规定行使职权,应当遵守本法有关规定,并接受公安机关交通管理部门的监督;对违反规定的, 依照本法有关规定追究法律责任。本法施行前由农业(农业机械)主管部门发放的机动车牌证,在本法施行后继续有 效。 [13] 《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十一条：公安机关交通管理部门应当根据交通事故当事人的 行为对发生交通事故所起的作用以及过错的严重程度，确定当事人的责任。 [14] 《道路交通事故处理程序规定》第六十条：公安机关交通管理部门应当根据当事人的行为对发生道路交通事故 所起的作用以及过错的严重程度，确定当事人的责任。（二）因两方或者两方以上当事人的过错发生道路交通事 故的，根据其行为对事故发生的作用以及过错的严重程度，分别承担主要责任、同等责任和次要责任； — 19 — 事故的次要责任；李某某等不承担事故责任。 五、事故暴露出的问题 （一）事故相关企业存在的问题 1.裕正公司。（1）祥平变电站项目部对施工运输车辆和驾 驶人管理存在漏洞，所使用的拖拉机和挂车未经农机管理部门登 记且挂车尺寸、制动装置等不符合国家标准，拖拉机驾驶员的驾 驶资格过期，不具备驾驶资格；（2）裕正公司对本单位施工项 目部人员管理不到位，在祥平变电站项目部原负责人临时不能履 职后，安排未经培训合格并持证人员担任项目负责人和专职安全 员，致使该项目部安全管理水平下降，未能及时发现并消除涉事 拖拉机和驾驶员存在的事故隐患。 2.辽宁送变电公司。作为祥平变电站项目施工总承包单位， 对分包单位使用不符合国家标准的拖拉机从事运输工作和临时 更换项目部负责人的问题失察，对分包单位的监督管理不严格。 （二）有关部门管理存在的问题 1.凤城市公安交警部门。凤城交警大队东汤中队在对事故路 段的巡逻勤务频次和警力投入上存在不足，对辖区内非法拖拉机 上路行驶行为查处力度不够。 2.凤城市路政执法部门。凤城路政执法大队三中队在11月30 日对G229国道巡查时，发现事故路口的公路控制区内有一处未经 备案的新建龙门架。执法人员研判对道路畅通无影响，口头告知 施工单位于7日内整改，未下达执法文书，执法不规范不严谨。 — 20 — 六、对有关单位及责任人的处理建议 （一）已被司法机关采取刑事强制措施人员 1.王某某，拖拉机驾驶员，无证驾驶拖拉机涉嫌交通肇事罪， 已于2023年12月6日被立案侦查，同日被采取刑事拘留的强制措 施。 2.张某某，裕正公司祥平变电站项目部负责人，安排无证人 员驾驶拖拉机且造成交通事故，涉嫌犯罪，已于2023年12月6日 被立案侦查，12月20日被刑事拘留，后被取保候审。 （二）对相关责任人员的责任认定和处理建议 1.陈某，裕正公司主要负责人，安排未经培训合格并持证的 人员担任祥平变电站项目部负责人和安全员，违反了《电力建设 工程施工安全监督管理办法》第三十条 [15] 的有关规定，对事故发 生负有责任，建议由市应急管理局按照有关规定给予行政处罚。 2.宫某某，裕正公司祥平变电站项目部安全员，在拖拉机进 场前未查验拖拉机的相关手续是否齐全，未核查王某某是否具有 拖拉机驾驶资格，对事故发生负有管理责任，建议由裕正公司按 照公司规定给予处理。 3.张某某，裕正公司祥平变电站项目部机械班班组长，未核 查王某某是否具有拖拉机驾驶证，未组织本班组人员学习施工机 械、运输车辆安全操作规程，对事故发生负有管理责任，建议由 [15] 《电力建设工程施工安全监督管理办法》第三十条 施工单位应当按照相关规定组织开展安全生产教育培训工 作。企业主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员、特种作业人员需经培训合格后持证上岗,新入场人员 应当按规定经过三级安全教育。 — 21 — 裕正公司按照公司规定予以处理。 4.金某某，辽宁送变电公司祥平变电站施工项目部项目经 理，对分包单位使用不符合国家标准的运输工具和项目部管理人 员变更方面存在违规问题失察，建议由辽宁送变电公司按照公司 规定予以处理。 （三）对有关责任单位的处理建议 裕正公司，使用不符合国家标准的拖拉机及挂车从事运输任 务；安排不具备驾驶资格的人员驾驶拖拉机；安排未经培训合格 并取证人员担任施工项目负责人和安全员，违反了《拖拉机安全 操作规程》3.2 [16] 、3.3 [17] 和《电力建设工程施工安全监督管理办 法》第二十九条第一款 [18] 、第三十条 [19] 的规定，对事故发生负有 责任，建议由市应急管理局按照有关规定给予行政处罚。 （四）对有关部门的处理建议 1.凤城交警大队东汤中队。建议由凤城市交警大队对东汤中 队进行通报批评，责成东汤中队做出检讨，并及时将有关资料反 馈至丹东市安委会办公室备案。 2.凤城路政执法大队三中队。建议由市丹东市交通运输综合 行政执法队对凤城路政执法大队三中队进行约谈，并及时将有关 [16] 《拖拉机安全操作规程》3.2:有下列情形之一的拖拉机应禁止使用：......禁用、报废的或非法拼装，改装的； 无号牌和行驶证的；...... [17] 《拖拉机安全操作规程》3.3:驾驶操作人员应经过培训并取得拖拉机驾驶证，驾驶证在有效期内；驾驶操作机 型应与驾驶证签注相符。 [18] 《电力建设工程施工安全监督管理办法》第二十九条第一款：施工单位应当按照国家有关规定采购、租赁、验 收、检测、发放、使用、维护和管理施工机械、特种设备,建立施工设备安全管理制度、安全操作规程及相应的管 理台帐和维保记录档案。 [19] 第三十条 施工单位应当按照相关规定组织开展安全生产教育培训工作。企业主要负责人、项目负责人、专职 安全生产管理人员、特种作业人员需经培训合格后持证上岗,新入场人员应当按规定经过三级安全教育。 — 22 — 约谈记录材料反馈至丹东市安委会办公室备案。 七、事故防范和整改建议 （一）落实企业安全管理主体责任。裕正公司要按照国家有 关规定使用工程机械和车辆，安排具有相应驾驶资格的人员依法 依规操作驾驶工程机械和车辆，并对作业全过程进行管理、检查， 确认行驶路线、停放、作业位置环境等符合安全管理要求，发现 问题及时整改。要对本单位工程机械和车辆操作及驾驶人员开展 交通安全教育，并留存书面记录；要加强对本单位项目负责人和 安全员的管理，不得安排未取得相应执业资格的人员担任项目负 责人和安全员。辽宁送变电公司要强化对分包单位的监督管理， 将分包单位作为项目管理的关键环节进行刚性管控，动态核查验 证分包单位项目部主要人员人证相符以及施工机械、工器具配备 等情况，督促分包单位对参与施工作业的全体人员进行安全教育 培训和安全技术交底，确保项目施工安全。 （二）加强拖拉机安全管理。全市各级农机主管部门和公安 交管部门要在各自职权范围内强化对拖拉机的监管,加强协同、 形成合力,坚持处罚与教育并重，夯实源头和路面双重监管。各 级农机主管部门要严格落实拖拉机注册登记制度，加强对拖拉机 运输机组灯光、尾部反光标识核查。公安交警部门要经常在通往 农田、建筑工地、农村集市等的主要路段严格查处拖拉机违法违 规行为，加大对拖拉机无牌行驶、无证驾驶、违法载人、拼装改 装、逾期未检验、逾期未报废等交通违法查处力度。 — 23 — （三）做好交通安全宣传教育。全市各级农机主管部门和公 安交管部门要强化交通安全服务意识,经常性联合开展“送安全 知识下乡”活动，普及道路交通安全和农机安全法律、法规及农 机安全生产知识，针对拖拉机等农机上路突出违法行为、典型事 故案例等,通过新闻媒体、新媒体平台、“面对面”教育等多种 途径和方式进行广泛宣传服务,提高宣传教育精准性，引导守法 出行。 （四）推动道路安全协同共治。全市各级公安交管和交通运 输部门要认真研究对策措施,按照“谁主管、谁负责，谁审批、 谁负责”的原则,不断完善部门间协同联动机制,明确职责分工, 构建道路交通安全全链条监管体系，依法履行职责，落实监管责 任。公安交管部门要加强道路交通路面执法、事故多发点（段） 排查等工作。交通运输部门要强化对管辖路段公路桥梁、沿线设 施、标志设置等情况监管，及时发现、查处涉路案件，消除影响 道路通行安全的隐患。 凤城大兴“12·5”较大道路 交通事故调查组 2024年2月21日