福建佳通轮胎有限公司“2·19”一般机械伤害事故调查报告
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— 1 — 2 19 2023 年 2 月 19 日，福建佳通轮胎有限公司发生一起 1 人 死亡事故。事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理 条例》 （国务院第493 号令）规定，秀屿区政府研究决定成立 “福建佳通轮胎有限公司“2·19”事故调查组” ，由秀屿区委 常委、常务副区长刘基棠任组长，秀屿区应急局局长丁高伟任 副组长，成员由秀屿区应急局、人社局、总工会、工信局、莆 田市公安局秀屿分局、笏石工业园服务中心分管领导组成．按 照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”的原则，通过勘查事故现场、调阅有关资料、询问相关人 员， 查明了事故发生经过、 主要原因， 认定了事故性质和责任。 经调查认定，福建佳通轮胎有限公司“ 2·19”事故是一 起因员工违章作业造成的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生企业概况 福建佳通轮胎有限公司（以下简称“佳通轮胎” ） ，成立于 1995年02月28日，类型：有限责任公司（中外合资） ，住所： 莆田市秀屿区笏石红埔工业区， 法定代表人： 李怀靖， 总经理： 姚佐峰，注册资本： 10670 万美元，统一社会信用代码： 913503056112587993， 注册登记机关： 莆田市工商行政管理局， 营业期限至2045年02月27日， 经营范围： 生产子午线系列轮胎、 — 2 — 斜交轮胎、汽车内胎、摩托车内外胎、自行车内外胎和人力车 内外胎及其它的橡胶制品， 销售自产产品； 道路普通货物运输； 自有场地的轮胎仓储租赁服务。 （二）事故发生经过 2023 年 2 月 19 日 15 时 50 分许， 佳通轮胎半钢成型处D03 一段成型机员工曾 某文在生产过程中发现设备的外扣圈无法 进入动作，于 16 时 2 分开单报修并通知半钢成型处班长余某 水，余某水经现场查看无法发现故障点后，电话通知工程部成 型维修处维修工林某凡。16 时 29 分，林某凡到达 D03 一段成 型机后，未切断设备能量源和进行上锁挂牌操作，设备开启手 动状态，身体上半身探入一段成型机右侧外扣圈进入区域排查 维修故障。16 时 32 分，成型机外扣圈突然进入动作，将林某 凡的头部挤夹在右侧外扣圈与打压辊支架之间，后经抢救无效 死亡。 （三）事故发生车间、设备情况 事故发生地为佳通轮胎半钢成型处 B 区车间， 事故设备为 半钢精元二次法成型机一段成型机，上海精元机械有限公司生 产，规格型号：PR106，出厂日期：2006 年 2 月，公司内部编 号为 BBF-D03。 （四）人员伤亡和直接经济损失情况 事故共造成 1 人死亡。 死者信息如下：林某凡， 男， 汉族， 1990 年 X 月 15 日出生， 公民身份号码：3503221XXXXXXXX， 住址： 福建省仙游县XXXXX。2012 年 2 月起受雇于佳通轮胎， 有与佳通轮胎签订劳动合同，从事工程部成型维修处维修工， — 3 — 持有“电工作业特种作业操作证” ，有效期：2021 年 1 月 5 日 -2027 年 1 月 4 日，2023 年 2 月 19 日因事故经抢救无效死亡。 事故造成直接经济损失 120 万元。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故应急处置情况 2 月 19 日 16 时 33 分许，曾某文发现林某凡被夹后，立即 跑到机台操作外扣圈退出开关将外扣圈退出，之后通知半钢成 型处班长余某水。余某水到达现场后，看到林某凡跪姿头低在 设备上，呼喊不应，便把林某凡后仰放下来，并报告公司值班 处长邹伟。16 时 35 分，值班处管理员林某广和值班处长邹某 到达事故现场，林某广电话通知公司医务室和拨打 120 急救电 话，邹某对林某凡头部进行包扎急救。16 时 41 分，佳通公司 医务室医务人员赶到事故现场对伤者进行紧急救护。16 时 49 分，120 急救医生赶到后对伤者进行现场急救。16 时 57 分，120 医生确认林某凡经抢救无效死亡。 接到报告后，佳通轮胎总经理姚某峰，副总经理陈某钦、 吴某松，分管安全总经理助理宋某常等先后到达事故现场指挥 救援工作。 莆田市公安局笏石派出所、刑侦中队和法医赶到事故现场 进行调查取证和伤亡情况鉴定。 秀屿区应急局和笏石工业园接到事故报告后第一时间赶 赴现场，指导应急救援和善后处置工作。 （二）事故应急处置评估 1.事故有关单位 — 4 — 佳通轮胎的应急责任落实情况基本符合国家有关规定。 2.地方人民政府 秀屿区人民政府及其有关部门对事故的应急响应及时、救 援指挥和应急处置有效、现场管理和信息发布得当，应急处置 责任的落实符合国家有关规定。 具体应急评估报告详见附件 3。 三、事故原因分析 事故调查组邀请三位安全生产专家，对事故原因进行分 析， 出具了事故原因技术分析报告 （具体详见附件2） 。 经调查 组综合认定，事故的直接原因和间接原因如下。 （一）事故直接原因 林某凡作为上锁挂牌程序的授权人员、检修作业的直接责 任人，忽视安全、违章作业，未切断设备能量源并进行挂牌上 锁，于事故设备非正常状态下运行时进行检修工作，在事故设 备的故障被排除后，被自动动作的事故设备运动零部件挤压头 部，受伤死亡，是事故发生的直接原因。 （二）事故间接原因 1.林某凡作为上锁挂牌程序的授权人员，曾发生过不执行 上锁挂牌管理细则规定的违规行为，结合其日常表现一般。佳 通公司在关键岗位人员的职业适应性选择、心理状况和行为习 惯关注方面存在一定管理缺陷，是事故发生的间接原因之一。 2.佳通公司安全教育培训工作不到位，主要体现在佳通轮 胎对关键岗位人员每年进行的安全再培训（继续教育）学时未 完全执行国家规范性文件 8 学时的要求，导致员工对安全技术 — 5 — 操作规程和上锁挂牌理解不够深入，对作业岗位安全风险认识 不足，是事故发生的间接原因之一。 3.佳通公司落实安全生产主体责任不到位，未能有效教育 和严格督促检查从业人员执行本单位的安全生产规章制度和 安全操作规程，现场安全监管不到位，对员工违章作业缺乏有 效监管措施及时发现和制止，是造成本起事故发生的间接原因 之一。 四、对事故有关人员和单位的责任认定及处理建议 （一）因在事故中死亡不予追究责任的人员 林某凡忽视安全、违规作业，导致事故发生，是本起事故 的主要责任人。鉴于其已死亡，不予追究。 （二）事故责任人员的认定及处理建议 1.曾某秋，作为佳通公司工程部成型维修处班长，未能及 时发现制止作业人员违章操作，未能有效教育和督促员工严格 执行安全操作规程，对事故发生负有现场管理责任，建议由福 建佳通轮胎有限公司按照公司相关规章制度处理。 2.郑某福，作为佳通公司工程部成型维修处兼职安全员， 开展员工安全教育培训工作不到位，导致员工对安全技术操作 规程和上锁挂牌理解不够深入，对作业岗位安全风险认识不 足，对事故发生负有一定责任，建议由福建佳通轮胎有限公司 按照公司相关规章制度处理。 3.林某彬，作为佳通公司工程部成型维修处处长，未能督 促处里全员规范开展安全教育培训，对操作人员违章操作行为 失察，在关键岗位人员的职业适应性选择、心理状况和行为习 — 6 — 惯关注方面管理缺失，对事故发生负有管理责任。建议由福建 佳通轮胎有限公司按照公司相关规章制度处理。 4.黄某涵， 作为佳通公司工程部副经理， 分管成型维修处， 对维修处开展员工安全教育培训工作不到位失察，对员工违章 作业缺乏有效监管措施失察，在关键岗位人员的职业适应性选 择、心理状况和行为习惯关注方面管理缺失，对事故发生负有 领导责任。建议由福建佳通轮胎有限公司按照公司相关规章制 度处理。 5.罗某雄，作为佳通公司安环综合管理部副经理，对工程 部成型维修处的安全教育培训工作督促指导不到位，现场安全 监管不到位，对事故发生负有管理责任。建议由福建佳通轮胎 有限公司按照公司相关规章制度处理。 6.吴某勇，作为佳通公司工程部高级经理，对员工安全教 育培训工作和现场安全监管不到位失察，未针对员工违章作业 缺乏有效监管措施研究制定措施，在关键岗位人员的职业适应 性选择、心理状况和行为习惯关注方面管理缺失，对事故发生 负有领导责任。建议由福建佳通轮胎有限公司按照公司相关规 章制度处理。 7.姚某峰，佳通公司总经理，系公司安全生产工作的第一 责任人，对公司安全生产教育培训实施的执行监督力度不够， 对员工违章作业的处罚问责措施不够严厉。建议由福建佳通轮 胎有限公司按照公司相关规章制度处理，并由区安办进行约谈。 责成福建佳通轮胎有限公司对上述有关人员及其他按照 企业规章制度认定负有责任的人员及时予以处理，处理结果报 — 7 — 区安办。 （三）事故责任单位的认定及处理建议 福建佳通轮胎有限公司落实安全生产主体责任不够到位， 主要体现在开展员工安全教育培训工作不到位，对关键岗位人 员每年进行的安全再培训（继续教育）学时未完全执行国家规 范性文件 8 学时的要求等；现场安全监管不到位，对员工违章 作业缺乏有效监管措施及时发现和制止；未能有效教育和督促 检查从业人员严格执行本单位 的安全生产规章制度和安全操 作规程，在关键岗位人员的职业适应性选择、心理状况和行为 习惯关注方面存在一定管理缺陷，对事故发生负有责任。建议 由秀屿区应急局依据《安全生产法》等相关规定，对福建佳通 轮胎有限公司处以 30 万元的行政处罚。 五、有关政府部门的问题及处理建议 笏石工业园服务中心对企业落实安全生产主体责任、安全 生产教育培训督促不够到位，责成笏石工业园服务中心向秀屿 区人民政府作出深刻检查。 六、事故整改和防范措施 （一）佳通轮胎要深刻汲取事故教训，举一反三，特别是 要针对本起事故反映出的员工落实安全生产操作规程、岗位安 全管理等方面问题，采取有效措施加以督促，切实履行企业安 全生产主体责任。 （二）佳通轮胎要加强对生产线内视频监控录像的复看巡 查工作，并形成工作制度。加大对生产过程中违章现象的督查 检查力度，加强对重点作业岗位的巡检检查。 — 8 — （三）佳通轮胎要扎实细致地开展安全风险分级管控和隐 患排查治理工作，全面加强员工安全培训教育，严格督促员工 执行岗位操作规程，提升全员安全素质和技能，紧盯重点高危 设备技术改造，制定完善安全防范措施，不断提升企业本质安 全水平，有效防范遏制各类生产安全事故发生。 福建佳通轮胎有限公司“2·19”事故调查组 2023 年 5 月 25 日