江门鹤山国腾彩色纸品(鹤山)有限公司“5·3” 一般车辆伤害事故调查报告
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江门鹤山国腾彩色纸品(鹤山)有限公司“5·3” 一般车辆伤害事故调查报告 江门市政府事故调查组 2025 年 9 月 目 录 一、事故基本情况 ...................................................................................2 (一)事故发生经过 ..........................................................................2 (二)事故现场情况 ......................................................................... 6 (三)事故人员伤亡和直接经济损失情况 ........................................ 8 (四)事故应急处置及评估情况 ....................................................... 9 二、涉事工程有关情况 ...........................................................................11 (一)涉事设备情况 .........................................................................11 (二)涉事相关单位 ........................................................................ 12 (三)涉事车辆情况 ........................................................................ 15 (四)涉事道路情况 ........................................................................ 16 (五)相关检验检测和鉴定情况 ......................................................16 三、事故原因分析 ..................................................................................17 (一)违规占道安装堆放环保设备 .................................................. 17 (二)涉事车辆碰撞环保设备 ..........................................................17 四、有关单位责任以及地方政府部门存在问题 ..................................... 17 (一)国腾彩色纸品(鹤山)有限公司(业主单位) ..................... 17 (二)江苏永裕环保除尘设备科技有限公司(设备制造单位) ...... 17 (三)中山市东凤镇玲辉五金工程部(设备安装单位) .................18 (四)广州陆陆通供应链管理有限公司(涉事车辆登记所有人) .. 19 (五)鹤城镇人民政府(属地政府) .............................................. 19 (六)鹤山市公安局(政府部门) ..................................................20 五、对有关责任人员及相关单位的处理建议 ......................................... 21 (一)建议移送司法机关处理的人员 ...............................................21 (二)免于追究责任人员 ................................................................. 21 (三)建议给予行政处罚的单位和个人 ........................................... 21 (四)建议给予党纪政务处理的人员 .............................................. 23 (五)其他处理建议 ........................................................................23 六、事故主要教训 ................................................................................. 24 (一) 安全发展理念树立不牢固。 ................................................24 (二) 企业安全生产主体责任落实不到位。 ................................. 25 (三)属地园区的管理、通报协调机制有待完善。 ........................25 七、整改和防范措施建议 ......................................................................25 (一)牢固树立安全发展理念,切实加强环保除尘设备设施安全生产 工作。 ..............................................................................................25 (二)加强工业园区安全监管,全面提升企业本质安全水平。 ..... 26 (三)深刻吸取事故教训,全面加强交通领域安全治理。 ............. 27 (四)加强安全宣传教育,增强全社会安全生产意识。 .................27 1 2025 年 5 月 3 日,粤 AFQ877 号牌重型厢式货车途经鹤山 市鹤城工业一区国腾彩色纸品(鹤山)有限公司附近路段时, 其厢体与临时放置在人行道的环保设备除尘箱发生碰撞,导致 除尘箱倾倒压在货车驾驶室上,造成 2 名司乘人员死亡,直接 经济损失 380 万元。 事故发生后,市委市政府高度重视,市长吴晓晖,市委副 书记郑泽晖,市委常委、宣传部部长陈冀等市领导第一时间作 出批示,要求迅速查明原因,明确责任,全力抢救伤者,妥善 做好善后和舆情管控工作。副市长曹阳赶赴现场指导事故救援 处置工作。 根据《中华人民共和国安全生产法》(中华人民共和国主 席令 第八十八号,以下简称《安全生产法》)《生产安全事故 报告和调查处理条例》(国务院令 第 493 号,以下简称《条例》) 等有关法律法规规定,经市人民政府同意,对该起事故提级调 查,于 5 月 16 日成立了由副市长冯小钢任组长,市工业和信息 化局、市公安局、市生态环境局、市交通运输局、市应急管理 局、市城市管理综合执法局、市总工会及鹤山市政府等部门单 位参加的江门鹤山国腾彩色纸品(鹤山)有限公司“5·3”一般车 辆伤害事故调查组(以下简称“事故调查组”)。邀请鹤山市纪 委监委、市检察院派员参与事故调查,委托有资质的鉴定机构 开展检测鉴定。 2 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”的原则,通过现场勘查、调阅资料、视频分析、检测鉴定、 人员问询等方式,查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直 接经济损失等情况,认定事故性质和责任,提出对有关责任人 员和责任单位的处理建议,认真总结事故教训,形成整改和防 范措施建议。 经调查认定,江门鹤山国腾彩色纸品(鹤山)有限公司“5·3” 一般车辆伤害事故是一起因违规占道安装环保设备除尘箱、涉 事安装单位风险防范意识薄弱、现场安全防护及管理措施不到 位,车辆碰撞除尘箱导致除尘箱倾倒压垮车辆驾驶室致两人死 亡的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 (一)事故发生经过 中山市伟能生物质能源有限公司(下称“伟能公司”)为国 腾彩色纸品(鹤山)有限公司(下称“国腾公司”)锅炉运行承 包方,负责承包国腾公司锅炉运行和锅炉改造等事宜。事发前, 在锅炉设备运行过程中,伟能公司发现旧环保除尘设备到了使 用年限,出现老化而且影响锅炉使用效率。伟能公司法定代表 人黄某良建议国腾公司更换锅炉系统环保除尘设备,国腾公司 与伟能公司商议后,国腾公司同意在双方各出资一半费用的基 础上更换涉事环保设备。其后黄某良向国腾公司推荐了江苏永 3 裕环保除尘设备科技有限公司(下称“永裕公司”),并作为涉 事设备对接联系人,由国腾公司与永裕公司签订环保设备购销 合同。 4 月 29 日,涉事环保设备生产厂家永裕公司将涉事环保设 备各部件运抵鹤山市鹤城镇工业园区事发路段,国腾公司决定 将该环保设备各部件临时堆放在园区道路上(占用一条车道), 并采取有关安全警示措施,在其周围放置 3 个反光锥筒、2 个黑 色锥筒和反光带,前后各张贴了一张 A4 纸“设备安装施工,占 道 1 周,注意安全,减速绕行,敬请谅解”告示,告示加盖国腾 公司印章(见图 1、图 2),国腾公司计划由设备安装单位安装 完毕后再更换原有除尘箱。4 月 30 日,鹤城镇综合行政执法办 公室巡查队员曾到事发地点巡查,发现涉事设备占用道路的情 况,但没有向鹤城镇和相关部门进行报告。4 月 30 日,永裕公 司与中山市东凤镇玲辉五金工程部(下称“玲辉工程部”)签订 《设备安装工程合同》,永裕公司将涉事环保设备安装项目发 包给玲辉工程部。 4 图 1 图 2 5 月 2 日 10 时 30 分许,玲辉工程部负责人周某辉带领冯某 永、欧阳某秋、柳某程等 3 名工人开展涉事设备组装工作。周 某辉等 4 人通过吊装安装作业,在当天 17 时许将涉事设备以竖 立状态放置在国腾公司围墙外的人行道上(其中圆管部件突出 人行道约 59 厘米),但此时设备尚未完成加固,仍需两到三天 的时间加焊。周某辉将国腾公司事先已安排 2 个黑色锥筒各放 5 置在涉事设备前后,并将国腾公司的告示挂在涉事设备前的树 干上。(见图 3) 图 3 5 月 3 日,国腾公司因光伏接电,在 8 时至 13 时 30 分停电, 因此部分车辆未能进入厂区,有 4 辆货车临停在事故路段一侧 道路上。8 时许,周某辉指派冯某永、欧阳某秋、柳某程等 3 名工人到达事故现场,因国腾公司停电,未能取电焊接,遂在 现场加固涉事设备支架螺丝。12 时许,3 名工人在未采取防护 措施和明显警示标志的情况下离开现场外出就餐。12 时 30 分 许,汤某驾驶粤 AFQ877 重型厢式货车搭载汤某文经过事发路 段时,遇道路右侧有其他货车临停,便往左借道行驶,行驶过 程中车厢左侧上方与放置在人行道的涉事设备圆管部件发生碰 撞,导致涉事设备倾倒压在货车车头部位,汤某、汤某文两人 6 被困于驾驶室内。至 15 时 40 分,两人被救出,经现场医护人 员抢救无效确认死亡。 (二)事故现场情况 事故现场位于鹤山市鹤城镇工业一区国腾公司路段,靠近 国腾公司锅炉设备北边围墙外侧车道,北面是威诗柏胶粘制品 有限公司,南面是国腾彩色纸品(鹤山)有限公司,西面是富 利路,东面是东兴路,现场所在位置为露天现场,该路段设置 禁停标志、限速 30 公里/小时标志牌。 靠近国腾公司一侧车道,一辆粤 AFQ877 号牌重型厢式货 车车头部位被环保除尘设备倾倒压着,车厢损坏,车辆所在路 面上有轮胎拖印,设备圆管呈损坏状,设备铁架散落在东侧人 行道,设备倾倒造成了国腾公司围墙损坏。(见图 4、图 5、图 6) 7 图 4 图 5 8 图 6 (三)事故人员伤亡和直接经济损失情况 1.事故人员伤亡情况 (1)汤某,粤 AFQ877 号牌重型厢式货车驾驶员,男,33 岁,公民身份号码:431102xxxxxxxx8332,户籍地:湖南省永 州市零陵区,准驾车型:B2D,驾驶证号:431102xxxxxxxx8332, 驾驶证有效期:2025 年 12 月 7 日,事发前三年内共有两条交通 违法违规情况,均已处理。汤某于 2022 年 11 月 1 日与国腾彩 色纸品(鹤山)有限公司签订运输承揽合同。事故中死亡。经 检验,事发时无酒驾毒驾情况。 (2)汤某文,粤 AFQ877 号牌重型厢式货车乘客,男,57 9 岁,公民身份号码:432901xxxxxxxx8339,户籍地:湖南省永 州市零陵区。与汤某是父子关系。事故中死亡。 2.直接经济损失情况 根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721) 等标准和规定统计,事故造成直接经济损失 380 万元。 (四)事故应急处置及评估情况 1.事故应急处置情况 2025 年 5 月 3 日 12 时 36 分,江门市消防救援支队接到出 警指令:广东省江门市鹤山市工业一区国腾纸品厂附近发生一 起事故(城市道路)。 12 时 36 分许,鹤山市鹤城镇政府值班组接到事故报告。 12 时 37 分,鹤山市鹤城消防救援站(辖区站)出动 3 车 15 人赴现场处置。 12 时 45 分许,鹤山市鹤城镇主要领导、鹤山市鹤城消防救 援站(辖区站)、鹤山市鹤城镇政府、鹤山市鹤城镇专职消防 队和鹤山市鹤城镇卫生院等部门相关人员人陆续到达现场开展 应急救援和现场处置工作。 13 时 04 分,鹤山 110 将警情下发鹤山交警四中队,并致电 报警人了解事故现场人员受伤情况;鹤山 110 通知 120 到场救 助,报鹤山市应急管理局。鹤山市应急管理局接到事故报告后, 立即向鹤山市委市政府总值班室和江门市应急管理局值班室报 10 告。江门市副市长、鹤山市委书记刘志刚立即作出批示,要求 全力做好现场应急处置和善后工作。 13 时 07 分,鹤山市公安局鹤城派出所到达现场,鹤山 110 对讲机指令现场警力迅速疏散无关人员、扩大警戒范围、围蔽 现场、了解受伤人员情况,协助医院开展救治工作。 13 时 14 分,鹤山 110 通知施救队派 2 辆汽车起重机和 1 辆拖车到场协助救援。 13 时 17 分,鹤山市副市长张雷指令鹤山 110,迅速调派周 边共和派出所、交警中队警力进行增援,协助处置;鹤山 110 指派共和派出所派员增援,交警四中队到达现场。 13 时 30 分许,江门市副市长、市公安局局长冯小钢进驻市 公安局联勤大厅指挥现场救援处置工作。 13 时 40 分,鹤山市市长张华景、鹤山市应急管理局局长温 伟军等领导到达现场指挥组织救援。 14 时许,江门市副市长曹阳、江门市应急管理局局长易陟、 鹤山市公安局副局长白宁等领导陆续到达现场协调救援处置工 作。 14 时 18 分许,2 辆汽车起重机和 1 辆拖车到达现场开展救 援。 15 时 40 分,车上 2 名被困司乘人员(汤某、汤某文)被救 出,经现场医护人员抢救无效确认死亡。 11 事件发生后,鹤山市政府等部门积极跟进善后处置事宜, 为遇难者家属提供一对一服务,解决家属合理诉求,并已全部 签署赔偿协议、完成后事处理。 2.应急处置评估情况 经综合评定,本次事故响应迅速,救援处置得力,响应程 序合法,最大限度减少人员伤亡和经济损失。市委市政府、相 关主管部门以及相关属地政府和部门现场救援工作措施得当、 科学救援、安全施救,未造成次生、衍生事故。 (五)事故现场天气及其他情况 根据气象部门提供数据,事发当天 12 时至 13 时,鹤山鹤 城政府气象观测站(站号(12)117)极大风速等级数据为 4 级,降 雨量 0 毫米。事故排除降雨、大风、恶劣天气等环境因素影响。 事故现场无突发灾害或其他不可抗力因素影响。 二、涉事工程有关情况 (一)涉事设备情况 涉事设备为 YY-DMC280*6.0-5F20 型半离线脉冲袋式锅炉 5 区除尘箱体,拟更换国腾公司原来旧的除尘箱。设备箱体长 551 厘米、宽 357 厘米、高 1000 厘米,材质为铁,除尘箱体底 部用螺丝和焊接固定在铁架上(铁架长 192 厘米),突出人行 道的铁质圆管用螺丝连接在箱体的北面(圆管直径 82 厘米,长 543 厘米)(相关尺寸见图 3)。涉事设备造价 38.3 万元,费用 12 由国腾公司和伟能公司各出资 50%购买。 (二)涉事相关单位 1.国腾彩色纸品(鹤山)有限公司,统一信用代码证: 914407007556005145,成立日期:2004 年 1 月 2 日,法定代表 人:黄某兴,单位地址:鹤山市鹤城镇工业一区 10 号,经营范 围:生产经营各类纸制品(不含印刷,涉及行业许可管理的, 按国家有关规定办理)(依法须经批准的项目,经相关部门批 准后方可开展经营活动)。系涉事设备出资购买方。 2.中山市伟能生物质能源有限公司(下称“伟能公司”),统 一信用代码证:91442000MA4WQ1147C,成立日期:2017 于 6 月 19 日,法定代表人:黄某良,单位地址:中山市东升镇富民 大道富民三街 3 号 A 幢 A1-A4 卡,经营范围:生产、销售:生 物质燃料(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展 经营活动)。事发前,伟能公司为国腾公司锅炉运行承包方, 负责承包国腾公司锅炉运行和锅炉改造等事宜。在锅炉设备运 行过程中,伟能公司认为旧环保除尘设备到了使用年限,出现 老化而且影响锅炉使用效率。伟能公司法定代表人黄某良建议 国腾公司更换锅炉系统环保除尘设备,并向国腾公司推荐了江 苏永裕环保除尘设备科技有限公司,作为涉事设备对接联系人。 同时伟能公司同意承担涉事除尘设备一半的费用,分三个月在 国腾公司蒸汽使用费中予以抵扣。 13 3.江苏永裕环保除尘设备科技有限公司(下称“永裕公司”), 统一信用代码证:91321283MACJM84DX4,成立日期:2023 年 5 月 17 日,法定代表人:祁某华,单位地址:泰兴市虹桥镇 蒋华村致富路 70 号,经营范围:一般项目:技术服务、技术开 发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广;环境保护专 用设备制造;环境保护专用设备销售;环保咨询服务;环境保 护监测;大气环境污染防治服务;水环境污染防治服务;生态 环境材料销售;生态环境监测及检测仪器仪表销售;环境应急 技术装备制造;环境应急技术装备销售;环境监测专用仪器仪 表销售;化工产品销售(不含许可类化工产品);土壤环境污 染防治服务;土壤污染治理与修复服务;大气污染治理;水污 染治理;大气污染监测及检测仪器仪表销售;水质污染物监测 及检测仪器仪表销售;环境应急治理服务;光污染治理服务; 室内空气污染治理;减振降噪设备销售;专用化学产品销售(不 含危险化学品);功能玻璃和新型光学材料销售;电子、机械 设备维护(不含特种设备);燃煤烟气脱硫脱硝装备销售;电 子专用设备销售;住宅水电安装维护服务;消防技术服务;消 防器材销售;噪声与振动控制服务;园林绿化工程施工;机械 设备销售;机械零件、零部件销售(除依法须经批准的项目外, 凭营业执照依法自主开展经营活动)。涉事设备生产销售单位。 2025 年 4 月 23 日,永裕公司与国腾公司签订购销合约,销售涉 14 事设备一套。购销合约明确,永裕公司负责涉事设备安装和调 试(不包含进出口风道安装),此项目在安装和调试期间的各 项安全由永裕公司自行承担,国腾公司负责涉事设备基础及雨 棚建设,提供涉事设备使用需的电、压缩空气。 4. 中 山 市 东 凤 镇 玲 辉 五 金 工 程 部 , 统 一 信 用 代 码 证 : 92442000L78413174Q,成立日期:2014 年 12 月 16 日,法定代 表人:周某辉,单位地址:中山市东凤镇和泰村同和东街 14 号 首层之一,经营范围:承接五金工程;加工:五金件(依法须 经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。涉事 设备安装单位。2025 年 4 月 30 日,玲辉工程部与永裕公司签订 《设备安装工程合同》,合同约定玲辉工程部负责完成涉事设 备的安装、调试工作,包括设备的吊装、定位、连接、电气线 路铺设、系统调试等全部相关工作。负责施工过程中的安全管 理工作,采取必要的安全防护措施,确保施工人员安全,如因 玲辉工程部原因发生安全事故,由玲辉工程部承担全部责任。 并明确由永裕公司对玲辉工程部安装工作进行监督和指导,组 织工程的验收工作,对玲辉工程部完成的工程质量进行检验。 5.广州陆陆通供应链管理有限公司,统一社会信用代码 91440101MA5CX6WC5A,成立日期 2019 年 08 月 16 日,法 定代表人:陆某,单位地址:广州市黄埔区丰乐南路 90 号 307 房(仅限办公),经营范围:商务服务业(依法须经批准的项目, 15 经相关部门批准后方可开展经营活动)。持有《道路运输经营 许可证》(粤交运营许可穗字 440100132618 号),有效期至 2026 年 12 月 31 日,涉事粤 AFQ877 重型厢式货车登记所有人。据 属地广州开发区建设和交通局反馈,该公司于 2024 年开始已处 于失联失管状态,汤某与该公司于 2020 年 10 月 8 日签订车辆 挂靠协议书,合同约定汤某将粤 AFQ877 重型厢式货车挂靠在 该公司名下,第一年不收取挂靠费,第二年按每年 3000 元开始 收取挂靠费,车辆实际所有权归汤某所有。事发时,该车辆挂 靠协议书已过期,但保持挂靠关系。 (三)涉事车辆情况 粤 AFQ877 重型厢式货车,货车全长 1189 厘米,车厢全长 983 厘米,车厢宽 250 厘米,车厢顶部距离地面 395 厘米。品牌 型号:东风牌/DFH5180XXYE4;发动机号:82056027;车架号 码:LGAX3CG59LT008378;总质量:18000KG;车辆核定载人 数:3 人;使用性质:货运;持有《道路运输证》(粤交运管穗 字 440100054553 号),有效期至 2026 年 8 月 17 日;车辆所有 人:广州陆陆通供应链管理有限公司;车辆实际控制人:汤某; 登记日期:2020 年 9 月 23 日;检验有效期止:2025 年 9 月 30 日;车辆状态:有违法未处理;事发前三年内共有两条交通违 法违规情况,其中 1 条未处理;事发时空车状态;事发时车速 为 39km/h~44km/h,存在超速情况。 16 (四)涉事道路情况 事故路段为鹤山市鹤城镇工业一区国腾公司北边工业区道 路,属于开放式工业区内部路,长度约 700 米,双向两车道(路 宽 7.07 米),车道两旁设有人行道(路宽 4.08 米),人行道上 种有树木。事发路段由鹤山市鹤城镇设置有道路限速 30km/h, 厂区门口及转弯处限速 15km/h 的交通警示标志。 (五)相关检验检测和鉴定情况 1.事故相关人员检验鉴定情况 鹤山市公安局委托广东华生司法鉴定中心对汤某进行血液 酒精含量检测,根据司法鉴定意见书(汤某的血液中乙醇定性 定量分析):未检出乙醇成分。对汤某进行尿液毒物检查,根 据司法鉴定意见书(汤某的血液中常见毒品成分定性检测): 未检出常见毒品成分。 2.事故车辆检验检测情况 鹤山市公安局委托广东华生司法鉴定中心对粤 AFQ877 号 重型厢式货车的车辆技术性能(整车制动、转向、灯光)进行 检验鉴定,根据司法鉴定意见书:粤 AFQ877 号重型厢式货车 的制动设施、转向设施、灯光系未检见异常。对粤 AFQ877 号 重型厢式货车的车速进行鉴定 ,根据司法鉴定意见书:粤 AFQ877 号 重 型 厢 式 货 车 在 事 发 前 的 行 驶 速 度 为 39km/h ~ 44km/h。 17 三、事故原因分析 经现场查勘和综合分析认定,事故直接原因是: (一)违规占道安装堆放环保设备。涉事单位违规占道安 装堆放环保设备除尘箱,环保设备除尘箱部件铁质圆管占用事 发路面上方空间,且高度低于事故车辆厢体。 (二)涉事车辆碰撞环保设备。涉事车辆驾驶员注意力不 够集中,未能发现设备突出部件已占用路面空间,未能意识到 存在影响行车安全的风险,及时采取避让措施,导致行驶过程 中车厢左侧碰撞铁质圆管造成环保设备倾倒压垮车辆驾驶室。 四、有关单位责任以及地方政府部门存在问题 (一)国腾彩色纸品(鹤山)有限公司(业主单位) 企业主体责任缺失。违规在工业园区道路临时堆放物料, 未主动向属地政府和有关部门报告,未提供涉事环保设备安全 安装场地,未履行对现场安装搭建环保设备设施安全生产工作 统一协调与管理职责,没有开展安全隐患排查,未识别环保设 备除尘箱占用人行道可能引发的车辆碰撞安全风险,未及时跟 踪涉事环保设备安装进度,环保设备初步安装完成后未采取围 蔽或物理隔离等防护措施,未设置限高警示等明显安全警示标 志。 (二)江苏永裕环保除尘设备科技有限公司(设备制造单 位) 18 安全生产主体责任落实不到位,将本应由自身负责环保设 备除尘箱安装业务发包给不具备承接能力的玲辉工程部,涉事 设备仅有简单安装图纸,图纸上未明确设备安装的风险信息, 未有出厂合格证明,未按要求编制设备平面位置图、标高图、 设备基础图、安装施工图及施工说明等技术文件,作为施工委 托方,对现场安装环境和条件不熟悉,未对作业现场、安装施 工过程进行安全检查,未严格审核现场作业人员上岗资格,对 项目”包而不管”,未落实安装过程中有关单位的统一协调管 理责任,将现场安全管理责任完全交由中山市东凤镇玲辉五金 工程部负责,未对施工进行全过程监督。 (三)中山市东凤镇玲辉五金工程部(设备安装单位) 1.企业主体责任不落实。未建立并落实全员安全生产责任, 未制定安全生产规章制度和操作规程,未组织并实施对员工的 安全生产教育和培训,未设置安全管理机构和配备安全生产管 理人员。 2.作业现场管理不到位。安排不具备焊接和高空作业操作资 格的人员上岗作业,作业人员安全意识淡薄,风险辨识能力不 足,未编制安全风险辨识、评估与分级管控制度,未落实隐患 排查治理制度,未能及时发现环保设备除尘箱占用人行道可能 引发的车辆碰撞安全风险,未按规定在施工区域设置明显的安 全标志,未采取切实有效的措施消除事故隐患。 19 3.安全风险意识薄弱。涉事环保设备在占用道路摆放和安装 过程中,没有针对环保设备的实际情况向业主单位提出必要的 安全提醒和采取相关的安全警示措施,涉事环保设备初步完成 安装后,在没做好安全警示的前提下,将设备放置在人行道上, 增加了过往车辆碰撞设备的安全风险。 (四)广州陆陆通供应链管理有限公司(涉事车辆登记所 有人) 1.安全生产主体责任未落实,车辆管理缺失。该公司名下取 得《道路运输证》车辆共 24 辆,其中营运状态 4 辆,停运状态 20 辆,未建立健全所属车辆的安全管理制度,未对车辆及驾驶 员进行统一管理,导致车辆运营脱离监管;未履行对车辆的动 态监控责任,未利用 GPS 等技术手段实时监测车辆运行状态, 导致安全隐患未能及时发现。 2.安全教育培训不到位。未按规定对驾驶员开展岗前安全教 育培训及定期复训;未如实记录安全生产教育和培训情况,存 在培训档案缺失问题。 (五)鹤城镇人民政府(属地政府) 属地政府对工业园区管理不到位。鹤城镇工业一区建成以 来,鹤城镇政府未对该工业区进行统一有效管理,未建立相关 园区管理制度,工业园区相关竣工验收资料缺失,没有及时将 园区道路相关情况通报给公安、交通、公路等部门。园区由鹤 20 城镇各办公室、公安交警等部门按照职责分别管理,职能交叉 重叠,未能形成管理合力,园区交通安全管理存在漏洞,履行 安全管理职责方面牵扯不清。未严格按照《关于进一步落实鹤 城镇有效承接综合行政执法职权事项的工作方案》要求开展巡 查工作,对一线巡查人员发现安全隐患后未及时督促按规定上 报。镇一线巡查人员安全防范意识不强,敏感性低,巡查发现 违规占道行为后未及时上报,也未采取相应的安全防范措施, 致使涉事园区内违规占道、车辆乱停乱放、园区内车辆超速行 驶等违法行为时有发生。 (六)鹤山市公安局(政府部门) 属地公安交警部门对工业园区监督执法存在漏洞,思想认 识上存在偏差。片面认为开放式工业园区属于内部道路,不属 于《中华人民共和国道路交通安全法》定义的道路范畴,开放 式工业园区道路非公安交警部门监管执法范围,因此鹤城镇公 安交警中队在工业园区开展常态化监督执法偏少。2025 年以来, 属地交警部门在工业园区外围开展行政处罚主要针对酒后驾 驶、逆向行驶、超载等严重的违法行为进行处罚,对园区内的 违停、超速等一般性违法行为以非现场执法为主,监督执法力 度偏弱,未形成严管严查高压态势,致使工业园区内车辆违法 停放、超速行驶等现象时有发生。 21 五、对有关责任人员及相关单位的处理建议 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告 和调查处理条例》等有关规定,结合事故调查情况,建议对事 故有关责任单位及人员作出如下处理。 (一)建议移送司法机关处理的人员 周某辉,涉事环保设施安装单位负责人,法律意识、安全 意识淡薄,违规承接超出能力范围的环保工程项目,未履行安 全生产主要负责人职责,督促、检查本单位的安全生产工作不 力,未能及时消除涉事工程项目安全隐患,未组织涉事工程项 目作业人员开展安全教育培训。对事故发生负有责任,建议由 司法机关依法追究刑事责任。 (二)免于追究责任人员 汤某,粤 AFQ877 号牌重型厢式货车驾驶员,事发时驾驶 员超速行驶,注意力不够集中,未能及时发现涉事环保设备突 出路面并采取紧急避险措施,对事故发生负有责任,因其已在 事故中死亡,建议不再追究相关责任。 (三)建议给予行政处罚的单位和个人 1.国腾彩色纸品(鹤山)有限公司。作为涉事环保设备业主 单位,主体责任不落实,未落实隐患排查治理制度组织开展项 目隐患排查治理,未及时发现并消除事故隐患,未根据项目设 备提供必要的安全安装场所,未对安装过程进行监督管理,对 22 设备安装单位的安全生产工作进行统一协调管理不到位,对事 故发生负有责任。建议由鹤山市应急管理局依据《中华人民共 和国安全生产法》第一百一十四条进行行政处罚。 2.江苏永裕环保除尘设备科技有限公司。作为涉事环保设备 制造单位,安装技术文件不符合行业标准,设备安装前未进行 技术交底,将涉事环保设备发包给不具备承接能力的玲辉工程 部进行具体安装,对项目“包而不管”,未核准具体安装人员 上岗资格,未安排人员对安装现场进行检查,未能发现安装过 程中的安全风险,对事故发生负有责任。建议由鹤山市应急管 理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条进行 行政处罚。 3.中山市东凤镇玲辉五金工程部。安全生产管理意识缺失, 未按要求制定各项安全生产管理制度和操作规程,未切实履行 安全生产主体责任,违规承接超出能力范围的环保工程项目, 安排不具备焊接和高空作业操作资格的人员上岗作业,未及时 发现环保设备与车辆碰撞的安全风险,未在较大安全隐患的设 备上设置明显的安全警示标志,对事故发生负有责任。因该单 位为个体工商户,若中山市东凤镇玲辉五金工程部经营者经司 法机关调查,未认定刑事犯罪的,由鹤山市应急管理局依据《中 华人民共和国安全生产法》第一百一十四条进行行政处罚。 4.广州陆陆通供应链管理有限公司。作为涉事车辆登记所有 23 人,未正确履行安全生产管理职责,对所属车辆日常管理不到 位,未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训;企业主 要负责人、安全管理人员未履行法定职责,未定期开展安全隐 患排查。 建议广州市黄埔区交通运输部门根据《中华人民共和 国安全生产法》《广东省道路运输条例》等法律法规对其进行 行政处罚并对该公司仍在营运的车辆加强日常管理,防止事故 发生。 5.周某然,江苏永裕环保除尘设备科技有限公司负责人。安 全生产意识淡薄,多次将涉事环保设备发包给不具备承接能力 的玲辉工程部进行具体安装,未对外包工程承接单位的安全生 产工作进行统一协调管理,对外包工程“包而不管”,未能发 现涉事环保设备摆放位置存在车辆碰撞的安全隐患,对事故发 生负有责任。建议由鹤山市应急管理局依据《中华人民共和国 安全生产法》第九十五条进行行政处罚。 (四)建议给予党纪政务处理的人员 对于在事故调查过程中发现的地方党委政府、有关部门及 公职人员履职方面的问题及相关材料,已移交鹤山市纪委监委。 对有关人员的党纪政务处分等处理意见,由鹤山市纪委监委提 出。 (五)其他处理建议 责成鹤山市鹤城镇向鹤山市政府作出深刻检讨,并对辖区 24 工业园区加强管理,会同公安、城管、交通等部门开展非法占 道、车辆乱停乱放专项整治,举一反三,采取切实可行的措施, 坚决防范和遏制类似安全生产事故发生。 六、事故主要教训 鹤山市鹤城镇鹤城工业一区环保设施安装施工现场发生一 般车辆伤害事故,造成了不良的社会影响,教训十分惨痛。该 起事故暴露出部分企业安全生产主体责任不落实、安全管理混 乱、无视安全生产法律法规、相关企业管理人员和从业人员安 全意识淡薄、事故防范意识和能力严重不足,以及属地政府安 全监管不到位、职责不落实、能力不强等问题。 (一)安全发展理念树立不牢固。党的二十大以来,习近 平总书记高度重视安全生产工作,要求全社会牢固树立安全发 展理念,坚持“人民至上、生命至上”,将“发展决不能以牺 牲人的生命为代价”作为一条不可逾越的红线,但通过这起事 故,我市一些地方和部门单位以及企业的安全发展理念仍然不 够牢固。一是部分属地党政领导干部没有将安全生产工作摆在 各项工作的首要位置,存在重发展、轻安全和“讲起来重要、 做起来次要”的错误思想;二是部分行业主管部门对“管行业 必须管安全”认识不深刻,没有将安全生产工作与日常工作同 时布置、检查、落实,对行业领域内的安全生产工作推进和落 实不力;三是部分企业不重视安全生产工作,没有将安全生产 25 作为企业生存发展的基础,在落实安全生产责任时存在敷衍应 付走过场的情况。 (二)企业安全生产主体责任落实不到位。相关涉事单位 未能压实主体责任,安全生产意识淡薄,对自身应当履行安全 生产职责定位不清,认识不到位,企业负责人对本单位安全生 产工作职责不清楚,落实情况打折扣,安全生产工作统一协调 管理不到位,安全培训教育、安全技术交底等基础工作缺失, 未及时排查发现并消除事故隐患,完全忽视了占道堆放对公共 交通安全构成的巨大威胁。 (三)属地园区的管理、通报协调机制有待完善。属地工 业园区的日常巡查流于形式,在发现园区道路被占用后,主观 认为不影响车辆通行、没有群众投诉即可,没有上报有关部门, 也未采取任何临时性防护措施或者制止措施。园区内占道堆放 管理涉及多个部门,鹤城镇政府对工业园区进行分散式管理, 未建立工业园区相关管理制度,通报机制不畅通,难以形成管 理合力,致使涉事环保设备安装现场失控漏管。 七、整改和防范措施建议 (一)牢固树立安全发展理念,切实加强环保除尘设备设 施安全生产工作。各县(市、区)、市有关单位要深入贯彻习 近平总书记关于安全生产重要论述和指示批示精神,树牢“人 民至上、生命至上”理念,严格落实“党政同责、一岗双责、 26 齐抓共管”和“管行业必须管安全,管业务必须管安全,管生 产经营必须管安全”的总体要求,坚决扛起防范化解重大安全 风险的政治责任,确保把人民生命安全放在第一位落到实处。 公安交警、生态环境、应急管理等有关部门要加强协调配合、 齐抓共管,依职责将环保除尘设备设施安全生产工作作为本行 业领域安全生产工作的主要内容,切实承担起安全监督管理和 指导责任,筑牢守住环保除尘设备设施安全防线。 (二)加强工业园区安全监管,全面提升企业本质安全水 平。属地政府和有关部门要强化对工业园区管理,对园区内已 经达到竣工验收标准的相关配套、设施等工程项目及时组织有 关部门开展验收工作,建立与公安、交通、公路、城管等部门 信息共享机制,及时将园区道路有关信息通报给相关部门,压 实属地政府和相关部门的安全监管责任。公安交警部门要主动 作为,强化智慧监管技术应用,通过智能监控系统全面覆盖工 业园区重点部位,安装具有 AI 识别功能的摄像头,自动抓拍超 速、违停等违法行为,加大对违法行为的打击力度。属地有关 部门要加大日常巡查检查频次,及时发现有关安全隐患,督促 辖区内企业严格落实安全生产主体责任,严格遵守和执行安全 生产法律法规,完善内部安全管理制度,确保各项制度和措施 执行到位。各工业园区企业要加强对员工安全生产培训教育, 提高安全意识和安全防范能力。同时,要通过定期走访调研、 27 专题座谈会等形式,动态掌握企业生产经营态势、战略发展诉 求及实际经营状况,提供政策解读、技术指导及安全监管等支 持。另外,要进一步严格执行企业退出制度,对安全管理混乱、 存在重大安全隐患的企业,依法责令停业整顿后仍达不到安全 生产要求的,要按规定取消其相应资质,对一年内发生两起较 大生产安全责任事故的企业实施联合惩戒,纳入安全生产“黑 名单”。 (三)深刻吸取事故教训,全面加强交通领域安全治理。 交通运输部门要进一步加强我市道路普通货物运输车辆挂 靠管理,排查整治“两客一危”及重点普货运输企业车辆挂靠 运营为重点,依法查处一批“挂而不管”、不落实主体责任、 未规定组织开展安全教育培训、长期存在安全生产隐患的企业, 定期开展“见人见车”行动,确保能看到人、能找到车、能管 得住,切实改变当前挂靠运输“挂而不管、管而不严”的行业 管理乱象。公安、交通运输等部门要进一步加强道路运输行业 全链条监管,针对我市道路交通安全特点,紧盯“两客一危一 货”、6 座以上小型客车、摩托车电动自行车等重点车辆,强化 路面管控、源头治理、宣传警示、责任追究,严格实行“事前 严管、事中严查、事后严处”工作机制,重拳打击“三超一疲 劳”等违法行为,确保全市道路交通安全平稳向好。 (四)加强安全宣传教育,增强全社会安全生产意识。各 28 级各部门要切实将提高全民安全生产意识和素质能力水平作为 防范各类事故的一项基础性重中之重的工作来抓。扎实开展道 路交通、建筑施工、设备安装安全“五进”活动。要加大宣传 投入,充分借助各种信息传媒手段,形成并保持有广度、有深 度、有规模、有影响的宣传声势,扩大各行业安全生产宣传覆 盖面。要坚持和完善媒体曝光机制,充分利用传统媒体和新兴 媒体,公开曝光企业严重违法行为、典型交通事故案例和事故 责任追究情况,并向重点车辆驾驶人,企业负责人,安全管理 员推送。要深化企业安全文化培育,倡导和传播现代企业安全 理念,努力实现遵守安全生产法律法规由“要我遵守”到“我 要遵守”的转变。
